三级妇幼保健院评审标准(年版)实施细则.doc

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1、 三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改 革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和 管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履 行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人 民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院 管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了三级妇产医院评审 标准（2011 年版）（卫医管发201178 号）。为进一步解读评审标 准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开 展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。

2、一、本细则适用范围 三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则适用于三级 妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。本细则共设置 7 章 69 节 383 条标准与监测指标。第一章至第六章共 63 节 346 条 623 款细则，用于对三级妇产医 院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中 带“”为“核心条款”，共 29 条。第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。二、细则的项目分类 （一）基本条款 I 名称 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 33 37 2 第二章 医院服务 8 35 48

3、 3 第三章 患者安全 10 27 28 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 158 349 12 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 52 2 第六章 医院管理 11 62 109 6 合计 63 346 623 29 适用于所有三级妇产医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响 医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选条款 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。第一章至第六章

4、各章节的条款分布见表 1。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，II A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执 行 仅有制度或规章或 流程，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 项目 类别 第一章至第六章标准条款 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%100%60%l

5、0%或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的 要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果 四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 III 目 录 第一章 坚持医院公益性.1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.1 二

6、、医院内部管理机制科学规范.5 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.8 四、应急管理.11 五、临床医学教育.14 六、科研及其成果.16 第二章 医院服务.18 一、预约诊疗服务.18 二、门诊流程管理.20 三、急诊绿色通道管理.22 四、住院、转诊、转科服务流程管理.27 五、基本医疗保障服务管理.29 六、患者的合法权益.30 七、投诉管理.32 八、就诊环境管理.34 第三章 患者安全.37 一、确立查对制度，识别患者身份.37 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.40 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.41 四、执

7、行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.43 五、特殊药物的管理，提高用药安全.44 六、临床“危急值”报告制度.46 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.47 八、防范与减少患者压疮发生.48 九、妥善处理医疗安全（不良）事件.49 十、患者参与医疗安全.51 第四章 医疗质量安全管理与持续改进.52 一、医疗质量管理组织.52 二、医疗质量管理与持续改进.55 三、医疗技术管理.59 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.63 五、住院诊疗管理与持续改进.66 六、产前诊断质量管理及持续改进.73 七、分娩质量管理及持续改进.78 IV 八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进.

8、85 九、手术治疗管理与持续改进.92 十、麻醉管理与持续改进.97 十一、重症医学科管理与持续改进.103 十二、感染性疾病管理与持续改进.107 十三、中医管理与持续改进.111 十四、药事和药物使用管理与持续改进.113 十五、临床检验管理与持续改进.126 十六、病理管理与持续改进.135 十七、医学影像管理与持续改进.145 十八、输血管理与持续改进.149 十九、医院感染管理与持续改进.158 二十、介入诊疗管理与持续改进（可选）.165 二十一、临床营养管理与持续改进.170 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进.174 二十三、病历（案）管理与持续改进.179 第五章 护理管理与

9、质量持续改进.185 一、确立护理管理组织体系.185 二、护理人力资源管理.188 三、临床护理质量管理与改进.192 四、护理安全管理.196 五、特殊护理单元质量管理与监测.198 第六章 医院管理.203 一、依法执业.203 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.206 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划.209 四、人力资源管理.211 五、信息与图书管理.215 六、财务与价格管理.219 七、医德医风管理.224 八、后勤保障管理.226 九、医学装备管理.232 十、院务公开管理.238 十一、医院社会评价.240 第七章 日常统计学评价.2

10、41 一、医院运行基本监测指标.242 二、住院患者医疗质量与安全监测指标.244 三、特定病种质量监测指标.259 四、重症医学（ICU）质量监测指标.266 V 五、合理用药监测指标.271 六、医院感染控制质量监测指标.276 VI评审标准 评审要点 1.1.1 在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。1.1.1.1 医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定三 级妇产医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“三级妇产医院基本标准”，获得批准三级 至少正式执业三年以上。（1）卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 1

11、.5:1。（2）每床配备 0.5 名护士（每 2 张待产床应配 1 名助产士，每张产床应配备 3 名助产士)。（3）护士占卫生技术人员总数50%。2.省级卫生行政部门规定的其它要求。【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有主任医师职称90%。2.在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日10 天。4.实际开放床位超过执业登记床位的 10%时，有增加床位的申请及省级卫生行 政部门批准文件。【A】符合“B”，并 1.临床科室主任皆具有主任医师职称。2.在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者70%，护士长具有本科学 历者80%。1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人

12、员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规 定的三级标准。1.1.2.1 保持适宜规模、临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能 力符合省级卫生行政部 门规定的三级标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定“三级妇产医院基本标准”。2.临床科室诊疗科目设置符合卫生部医疗机构诊疗科目名录。（1）妇产科（妇科专业、产科专业、计划生育专业、优生学专业、生殖健康 与不孕症专业、其他）。（2）妇女保健科（青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇 女心理卫生专业、妇女营养专业、其他）。（3）设有急诊科、麻醉科等临床科室。3.亚专科设置：（1）妇科至少具有下列亚专科中 4 个以上：肿

13、瘤妇科，内分泌妇科，普通妇 科，宫颈疾病科、计划生育科，生殖道感染科等专科。第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 1 （2）产科至少具有下列亚专科中 3 个以上：普通产科、母体医学、胎儿医学、产科危重症、产后康复等专科。（3）妇女保健科至少具有下列亚专科中 3 个以上：青春期保健专业、围产期 保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养专业等专科。4.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【B】符合“C”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“B”，并 有卫生部批准的临床重点专科。1.1.2.2

14、 开展计划生育服务的卫 生专业技术人员配置及 其结构适应医院规模任 务的需要，并具备相应岗 位的任职资格与能力。【C】1.计划生育技术服务人员具备卫生行政部门规定的相关资格：（1）由从事妇产科专业并具有中级以上技术职称的执业医师负责。（2）计划生育技术服务人员应按中华人民共和国执业医师法的规定取得 计划生育服务人员资格证资格。（3）每年应接受技术业务培训，培训应不少于 18 学时（至少省市级），积极 参加继续教育课程。（4）静脉麻醉镇痛技术必须由有资质的麻醉医师实施。（5）高危计划生育手术由高年资（3 年以上）主治医师或以上职称医师承担。2.计划生育门诊在编人员不少于 3 名，其中妇产科临床医

15、师不少于 2 名，护士 不少于 1 名。人员应相对固定，在计划生育手术的岗位上连续工作时间不得少 于半年。3.相关技术服务人员知晓本岗位的履职要求。【B】达到“C”，并 至少每年对已经取得计划生育服务人员资格证的人员进行考核评估，有能 力与安全评价记录。【A】达到“B”，并 对计划生育技术服务人员有继续教育培训计划和执行记录。1.1.3 重点科室专业技术水平与质量在本省、全国妇产科领域学科优势明显；诊疗工作量与 质量处于本省或全国前列。1.1.3.1 重点科室的病种、专业诊 疗技术水平与质量处于 本省或全国前列。【C】有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前 列。【

16、B】符合“C”，并 1.有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心，或为省级临床质控中 心。2.重点科室学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。【A】符合“B”，并 1.有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、质量与数量处于全国 前列。2.有国家级临床重点科室或诊疗中心，或为国家级临床质控中心或培训基地。2 3.重点科室学科带头人在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。1.1.4 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇产科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24 小时/每天-7 天/每周-365 天/年），并能接受外辖

17、区转入患者服务。1.1.4.1 主要承担急危重症和疑 难疾病的诊疗。在急诊与 住院患者中急危重症和 疑难疾病诊疗的比重；住 院诊疗中跨区域外埠患 者的比重。【C】1.临床科室（含二级科目）具有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇科或产 科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.检验、医学影像（含超声）与介入诊疗部门可提供（24 小时 7 天）急诊诊 疗服务。3.省级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数20%。4.重症医学科（ICU）床位占医院总床位2%，有明确的重症医学科患者收治 标准，并实施。【B】符合“C”，并 1.国家级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数25%。2.

18、重症医学科（ICU）床位占医院总床位3%，符合危重评分标准（如 APACHE 评分等）的患者50%。3.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。4.接受外省外（区）转入患者服务，在住院患者中所占的比重在本省（区）内 排在前列。【A】符合“B”，并 1.国家级“重点临床专科”的疑难病例数占总住院数30%（从年度病历首页 提取相关数据证实）。2.重症医学科（ICU）床位占医院总床位5%，符合危重评分标准（如 APACHE 评分等）的患者60%。3.接受其它三级医院转入妇产科患者的服务病例数在本省（区）内排在前列。1.1.5 医技科室服务能满足妇产科临床需要，项目设置、人员梯队

19、与技术能力达到省级卫生 行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.5.1 医技科室服务能满足临 床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符 合省级卫生行政部门规 定的标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门规定的三级医院 标准。2.医技科室至少设有药剂科、检验科、医学影像科、手术室、病理科、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。3.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1%。4.临床营养师不少于 2 人。【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有高级职称70%。2.临床实验室和超声等医学影像项目实行统一管理

20、、资源共享（不含非收费项 目）。3 【A】符合“B”，并 1.医技科室主任具有高级职称90%。2.临床实验室和超声等医学影像项目统一质量控制管理、资源共享。1.1.5.2 医技科室专业技术水平 与质量处于本省前列。【C】1.保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。2.各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。3.重点学科带头人在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。4.达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院规定技术项目或开展服务项 目要求或达到本标准所列医技科室三级医院技术项目要求。【B】符合“C”，并 1.提供依据证实优势专业、擅长诊断技术的水平、质量与数量处于本省前列。2.主要（临检、

21、生化）室间质控结果位于本省前五位，或为省级临床质控中心 或临床实验室。【A】符合“B”，并 重点学科带头人在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位，或为国家级重 点学科或卫生部临床质控中心。4 评审标准 评审要点 1.2.1 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1 坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益 放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维 护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.提供避孕节育知识的健康教育、指导、咨询和随访服务。4.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目

22、，有评审前三年完成项目 数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，提高质量、优化服务、降低成本、控 制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或 获得嘉奖。【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地 建设。1.2

23、.2.1 按照规范开展住院医师 规范化培训工作，做到制 度、师资与经费落实，做 好培训基地建设。【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间 等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见 和建议。【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点 项目。二、医

24、院内部管理机制科学规范 5 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路 径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持 续改进的重点项目。【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际 筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并 1.有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查 分析，及时反馈、改进。2.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完 成率符合要求。【A】符合“B”，并 1.实行单病种（第七章第

25、三节所列病种）结构质量、过程质量与结果质量管理，有完整的管理资料，可体现质量改进的进程与业绩。2.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1 提高工作效率，优化医疗 服务流程，缩短患者诊疗 等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务 流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院

26、时间。【A】符合“B”，并 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用 管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1 按照国家基本药物临床 应用指南和国家基本 药物处方集及医疗机构 药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保 基本药物的优先合理使 用（与第四章第十四节标 准相同）。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优 先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2.有

27、专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反 馈。【B】符合“C”，并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫 6 生行政部门的规定。1.2.6 控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1 控制公立医院特需服务 规模。【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2.

28、住院特需床位数量占实际开放床位数7%。【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占实际开放床位数5%。7 评审标准 评审要点 1.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院 年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1 将对口支援县医院和乡 镇卫生院（以下简称受援 医院）及支援社区卫生服 务工作纳入院长目标责 任制与医院年度工作计 划，有实施方案，专人负 责。（）【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计

29、划并组织实施，在妇产科专业中选择 23 个重点项目，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并 职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院 是二级甲等医院的，通过帮扶，其妇产专科建设取得显著成效。1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1 承担政府分配的为社区、农村培养妇产

30、科专业人 才的指令性任务，制订相 关的制度、培训方案，并 有具体措施予以保障。【C】1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2.有每年为社区、农村培养妇产科专业人才项目的实施计划，并组织实施。3.有“参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容”的明确规定。4.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【B】符合“C”，并 1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追 踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【A

31、】符合“B”，并 1.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政 府肯定或表扬、奖励等。1.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1 根据中华人民共和国传 染病防治法和突发公【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 8 共卫生事件应急条例等 相关法律法规承担传染 病的发现、救

32、治、报告、预防等任务。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的 治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害 化处置。5.应卫生行政部门的要求设置的传染病分检点，有传染病预检、分诊制度，对 传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【B】符合“C”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理 规范。【A】符合“B”，并 职能部门对传染病管理定期监督检查

33、、总结分析，持续改进传染病管理，无传 染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1.3.4.1 建立院前急救与院内急 诊“绿色通道”，有效衔 接的工作流程。【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转 接及工作记录。【B】符合“C”，并 1.有多部门、多科室的协调机制。2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术 流程畅通。【A】符合“B”，并 职能部门对急诊绿色通道实施情况定

34、期督导检查、持续改进急诊抢救工作取得 明显成效。1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.5.1 开展健康教育与健康促 进、健康咨询等多种形式 的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等 公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益 性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并 开展公益性社会活动获得省级及以上表彰。1.3.6

35、 在基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。9 1.3.6.1 在国家医疗保险制度、新 型农村合作医疗制度框 架内，医院应建立与实施 双向转诊制度与相关服 务流程。【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转 诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【B】符合“C”，并 职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【A】符合“B”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1.3.7 根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗 技术、诊疗信息和临床用药监测等相关数据报送工作，数据真实

36、可靠。1.3.7.1 根据中华人民共和国统 计法与卫生行政部门规 定，完成医院基本运行状 况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等 相关数据报送工作，数据 真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基 本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。3.按照有关规定及时、准确上报妇幼卫生相关信息和数据。【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送

37、虚假数据现象。10 评审标准 评审要点 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严 格执行各级政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作。【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C

38、”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行 流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。1.4.2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机 制。1.4.2.1 建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的

39、具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有医院应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调 人。2.有信息报告和信息发布相关制度。3.医院应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方 面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对医院应急指挥系统的效能进行评价，持 续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.4.

40、3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应 急预案，提高快速反应能力。四、应急管理 11 1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明 确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排 序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行 系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对重点进行调整，对相应预案进行修订，并开 展再培训与教育。1.4.3.2 编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害易损

41、性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件 的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1 开展全员应急培训和演 练，

42、提高各级、各类人员 的应急素质和医院的整 体应急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急 相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达 100%。1.4.4.2

43、 医院有停电事件的应急 对策。【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所 应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。12 4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有 记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并 1.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2.

44、有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1 制订应急物资和设备储 备计划，且有严格的管理 制度及审批程序，有适量 应急物资储备，有应对应 急物资设备短缺的紧急 供应渠道。【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药 品器材与防护用品，有水与食品的

45、储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。1.4.6 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。1.4.6.1 建立医院应急管理的评 估与持续改进机制。【C】有对医院各类应急管理进行评估的制度，并执行。【B】符合“C”，并 对医院应急管理制度进行修订，并开展再培训与教育。【A】符合“B”，并 实例或数据证实医院应急管理持续改进有成效。13 评审标准 评审要点 1.5.1 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。1.5.1.1 教学师资、设备设施符合 医学院校教育要求，承担 研究生学历教育，具备研 究生学位授权点。

46、【C】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医 院的教学要求。【B】符合“C”，并 具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定 为省级临床专科技术培训中心或基地。【A】符合“B”，并 1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。1.5.2 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1.5.2.1 承担本科及以上医学生 的临床教学和实习任务。【C】1.完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4

47、.有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。5.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。【B】符合“C”，并 1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2.为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 届本科医学教育工作。3.独立承担硕士研究生教育。【A】符合“B”，并 独立承担博士研究生教育。1.5.3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1.5.3.1 承担住院医师规范化培 训和县级医院骨干医师 培养任务。【C】1.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条 件及资金支持。2.有专职人员负责培训工作。【B】符合“C”，并 1.有主

48、管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。2.为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。3.有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。【A】符合“B”，并 1.能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。五、临床医学教育 14 2.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。1.5.4 开展继续医学教育工作情况。1.5.4.1 开展继续医学教育工作。【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供 培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。【B】符合“

49、C”，并 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%。4.每年承担省级继续医学教育项目5 个。【A】符合“B”，并 1.继续医学教育学分完成率95%。2.每年承担国家级继续医学教育项目5 个。1.5.5 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1.5.5.1 指导和培训下级医院卫 生技术人员提高诊疗水 平，推广适宜卫生技术。【C】1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方 案，提供培训条件及资金支持。2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。3.有年度下级医

50、院进修医务人员数量、学科等相关资料。【B】符合“C”，并 1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医 院和培养卫生技术人员。2.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。【A】符合“B”，并 1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2.对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。15 评审标准 评审要点 1.6.1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1.6.1.1 有鼓励医务人员参与科 研工作的制度和办法，并 提供适当的经费、条件与 设施。【C】1.有科研工作管理制度。2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。3.有科研经费支持