中医内科-课件-外感发热.ppt

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1、外感发热,概念,外感发热是指原有脏腑宿疾、而又继感外邪，以发热为主要临床表现的一类外感病证。外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。,人体体温相对恒定。外感发热是指外感因素导致的病理性体温升高。外感发热在内科疾病的发病率中占有较高的比例，严重者可出现神昏谵语，抽搐惊厥，甚至危及生命。中医药对外感发热有系统的理论和丰富的临床经验，具有较理想的治疗效果。,源流,素问阴阳应象大论素问热论素问，至真要大论等篇中，对外感发热的病因病机和治疗法则，都作了扼要的论述，为热病的理论奠定了基础。,汉伤寒论为我国第一部研究外感热病的专著，系统地论述了外感热病的病因病机和证治规律，以阴阳为纲，创造性地

2、提出了六经辨证理论，成为后世对外感热病辨证论治的纲领。,金代刘完素：认为外感热病的病因主要是火热病邪，“六气皆从火化”，因此主张“热病只能作热治，不能从寒医”，治疗“宜凉不宜温”，这就突破了金代以前对外感热病必从寒邪立论，治疗多用辛温的学术束缚，是外感热病理论的一大进步。,清代叶香岩外感温热篇对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。薛生白湿热病篇对外感湿热发病的证治特点作了详细论述。,吴鞠通温病条辨对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而

3、使外感热病的理论和临床实践臻于完善。,范围,外感发热包含的病种非常广泛。本节着重论述与罹患内科杂病紧密相关的外感发热病。西医学中部分急性感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、胆道感染、泌尿道感染等可参考本节进行辨证论治。,若外感发热发展至神昏谵语、抽搐惊厥等营血分病理阶段时，应结合伤寒论温病学中有关内容进行辨证论治。,【病因病机】,1外感六淫：风、寒、暑、湿、燥、火乘虚侵袭人体而发为外感热病。以火热暑湿为主要病邪，风寒燥邪有化热的病理过程。,六淫间可以单独致病，亦可以两种以上病邪兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。外感发热病因的差异性，与季节、时令、气候、地区等因素有关。,2感受疫毒：疫毒

4、又称戾气、异气，为一种特殊的病邪，致病力强，具有较强的季节性和传染性。疫疠之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，则起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热。,外邪入侵人体的途径：多由皮毛或口鼻而入。一般说来，六淫之邪，由皮毛肌腠而入，由表人里，传至脏腑，发为热病。疫毒之邪，多由口鼻而侵，由上而下，由浅而深，发为热病。,外感发热的病机,外感发热的病机：是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变，即所谓“阳胜则热”的病机。外感发热的病理性质为阳气亢奋，即属热属实。,其不同的病变和临床表现，则是由感邪的性质和病邪作

5、用的脏腑部位所决定。如病邪影响发病，火热之邪为病，热变较速，发热为主；湿热为病，其性粘滞，病变多留恋中下焦；风寒为病，则有一郁而化热的过程；疫毒为病，起病更急，传变更快，热势很甚。,又如病位影响发病，随病邪作用的肺脾肝胆、胃肠膀胱等的不同，则相应脏腑的气机发生紊乱，因而就有不同的外感发热病证。,外感发热病变，病机以阳胜为主；进一步发展则化火伤阴，亦可因壮火食气而气阴两伤；若病势由气入营入血，或疫毒直陷营血，则会发生神昏、出血等危急变证。,【临床表现】,外感发热的表现形式较多，但体温升高、身热、面红、舌红、脉数等是其基本临床特征。外感发热起病急骤，多有2周左右的中度发热或高热，也有少数疾病是微热

6、者。,热型有发热恶寒、但热不寒、蒸蒸发热、身壮热、身热不扬、寒热往来、潮热等。发热时间，短者几日即退，长者持续10余日或更长时间热势不解。最常伴见口干烦渴，尿少便秘，舌上少津等热伤津液之症。除发热外，必伴随有病变相关脏腑功能失调的症状，如咳嗽、胸痛、胁肋胀满、便秘、泄泻、小便频急等。,【诊断】,1体温升高，口腔温度在373度以上，或腋下温度在37度以上，直肠温度在376以上，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮、舌红苔黄、脉数等症。,2起病急，一般在3日之内。病程较短，约2周左右。3具有相关脏腑为热所扰的功能紊乱症状，如咳嗽、胸痛、喘息、泄泻等症。4具有

7、感受外邪、疫毒史，或有不洁饮食史、输血传染史等。,5具有西医学感染性疾病的有关实验室检查依据，如血象白细胞总数及中性粒细胞升高，血沉增加，尿中有脓细胞，大便中有脓细胞、吞噬细胞，血、尿、骨髓细菌培养阳性，X线检查肺部有炎性改变，B超检查胆囊体积缩小，收缩及排泄功能差等炎性改变。,【鉴别诊断】,1外感发热与内伤发热鉴别：均以发热为主症。可从病因、病程、热势及伴发症等方面进行鉴别。,外感发热，由感受外邪所致；体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重；常见其他外感热病之兼症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。,内伤发热，由脏腑之阴阳气血失调所致；热势高低不一，常见低热而有间

8、歇，其发病缓，病程长，数周、数月以至数年；多伴有内伤久病虚性证候，如形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌质淡，脉数无力，多为虚证或虚实夹杂之证。,2寒热真假在疾病过程中，当热极或寒极之际，可出现与其本病寒热不符的假象，即真热假寒和真寒假热。故对疾病过程中的寒与热应鉴别其真假，因其有假寒象而不识其外感发热的本质，因其有假热象而不识其非外感发热病，由此将产生严重的后果。,真热假寒证：有一个发热的过程，且起病急，病情进展快，热势甚高；很快进人手足厥冷的假象，但身虽大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。尤以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的

9、重点。,真寒假热证：一般（也有例外）出现于慢性病或重病的过程中；身虽热，而反欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数，而不鼓指，按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。尤以舌苔、脉象为鉴别的重点。,【辨证论治】,辨证要点热型在一定程度上可以反映外感发热的病位、病势、病邪性质等，因此外感发热的辨证要点是辨识热型。,1发热恶寒：指发热与恶寒同时存在，体温多在3940C以上，提示病证在卫表。2壮热：指但热不寒，且热势很盛，体温在3940C之间，甚至更高，一日之内波动很小，高热不退，持续时间达数天或更长。多见于气分发热、肺系邪热及暑热病邪所致发热。,3寒热往来：指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数

10、次发作。提示病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。4潮热：指热势盛衰起伏有时，如潮汛一般。外感之潮热，多属实证，热势较高；热退不静，定时又复升高，多见于阳明腑实证、湿温证以及热入营血证等。,5不规则发热指发热持续时间不定，热势变动并无规律，见于时行感冒、风湿热所感等。,治疗原则,“热者寒之”，外感发热以清热为治疗原则，根据病邪性质、病变脏腑、影响气血津液的不同，又有清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑、养阴益气等治法，以达清除邪热、调和脏腑之目标。,1清热解毒：选用具有解毒作用的清热药物来治疗外感发热，此法为治疗外感发热的主法，可应用于外感发热的各个阶段，是顿挫热毒，防止传变的关键，也是退热

11、保阴的重要措施。此法常与清脏腑、除湿、凉血等法配合应用。,2清热利湿：选用苦寒清热药与清利小便等药配伍，达到湿去热清的目的，常用于湿热病邪引起的脾胃、肝胆、肠道、膀胱等处的外感发热病。,3通腑泻下：采用泻下与清热相结合的一种方法，此法通过泻下以去积、利气、排毒，釜底抽薪，顿挫热势，从而达到泻热存阴之目的。尤其适用于热积胃肠、阳明腑实证。4清泻脏腑：利用药物的归经，选用对相应脏腑有清热作用的方药，以达到清肺、清胃、清肝、清胆等目的。,5养阴益气：因本法不能直接祛外邪除实热，因此常与清热解毒、清营凉血等其他清热法配合应用于外感发热，以达到扶正祛邪的目的。主要适用于热病中有阴伤气耗者，外感热病后期应

12、用最多，在热势炽盛时亦有配伍应用者，如白虎加人参汤、增液承气汤即是其例。,随疫毒进入营血分所形成的不同证候，外感发热还有清热凉血、清热止血、清热活血、清营开窍、清热熄风等治法。,分证论治,卫表证症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，或身重脘闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。治法：解表退热。方药：荆防败毒散、银翘散。,外感发热初起，病邪尚未入里化热，或疫毒热邪暂居卫表，正邪相争的病机及其症状，与感冒颇为相似，二者很难区别，只有在治疗中动态观察才能鉴别。此时仍按感冒的各种治法进行辨证论治，风寒证选用荆防败毒散为主方，风热证选用银翘散为主方。,肺热证,症状：壮热胸痛，咳嗽喘促

13、，痰黄稠或痰中带血，口干，舌红苔黄，脉数。治法：清热解毒，宣肺化痰。方药：麻杏石甘汤。,本方重用辛寒之石膏，合麻黄共奏清里达表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利气。常加银花、连翘、黄芩、鱼腥草、蒲公英等加强清热解毒，加金荞麦、葶苈子、前胡、浙贝母泻肺涤痰。胸痛甚者，加郁金、瓜蒌、延胡索通络止痛。痰涌便秘者，加大黄、芒硝通腑泻热。,胃热证,症状：壮热，口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭，舌红苔黄，脉洪大有力。治法：清胃解热。方药：白虎汤。,本方以生石膏配知母，清胃泻火；粳米、甘草和胃生津。可加金银花、连翘、黄连、芦根清热解毒。若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热。若发斑疹者，加犀角（水牛角）、玄参、丹皮清

14、热凉血。,腑实证,症状：壮热，日晡热甚，腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语，舌苔焦燥有芒刺，脉沉实有力。治法：通腑泻热。方药：大承气汤。,本方以大黄苦寒泄热，通腑泻下；芒硝咸寒润燥，软坚散结；佐以厚朴、枳实行气导滞。可加黄芩、山栀清泻实热。热结液亏，燥屎不行者，加生地、玄参增液润燥。,胆热证,症状：寒热往来，胸胁苦满，或胁肋肩背疼痛，口苦咽干，或恶心呕吐，或身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦数。治法：清热利胆。方药：大柴胡汤,本方以大黄、黄芩泻火解毒，通腑泄热；柴胡、白芍、枳实疏肝利胆；半夏、生姜和胃止呕。可加板蓝根、连翘、败酱草清热解毒，加茵陈清热利湿。若胁肋疼痛者，加延胡索、川楝子理气止痛。发黄

15、者，加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄。,脾胃湿热证,症状：身热不扬，汗出热不解，胸腹胀满，纳呆呕恶，口渴不欲饮，或目身发黄，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，运脾和胃。方药：王氏连朴饮。,本方以黄连、山栀苦寒清化湿热；半夏、厚朴燥湿除满；石菖蒲、芦根、淡豆豉和中清热除湿。可加滑石、鲜荷叶清利渗湿。若热甚者，加黄柏、黄芩清热燥湿。湿重者，加藿香、佩兰芳香化湿。黄疸者加茵陈除湿退黄。另外，还可口服甘露消毒丹，以清利湿热、芳香化浊。,大肠湿热证,症状：发热，腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清利湿热。方药：葛根芩连汤。,本方以黄芩、黄连苦寒

16、清热燥湿；葛根解肌清热，升清止泻。可加银花、贯众清热解毒，加木通、车前子增强利湿之效。若热甚者，加栀子、黄柏助其清热燥湿。腹满而疼痛者，加木香、槟榔以理气止痛。痢下脓血者，加白头翁、马齿苋清热解毒除湿。,膀胱湿热证,症状：寒热起伏，午后热甚，尿频尿急尿痛，小便灼热黄赤，或腰腹作痛，舌红苔黄，脉滑数。治法：清利膀胱湿热。方药：八正散。,本方以大黄、栀子清热泻火；篇蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石利湿清热；甘草解毒止痛。热甚者，加柴胡、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒利湿。呕恶者，加半夏和中止呕。小腹坠胀疼痛者，加乌药、枳壳理气止痛。尿中有血者，加白茅根、小蓟清热止血。,其他治法,柴胡注射液，每次2-

17、4ml，肌肉注射，每日1-2次；或双黄连粉针剂，每次3g，溶人10葡萄糖液或葡萄糖盐水500ml中，静脉滴注，每日1次；或清开灵注射液，每次4060ml，加入10葡萄糖液500mi中，静脉滴注，或穿琥宁注射液，每次400mg，加入5或10葡萄糖液500ral，静脉滴注，每日1次。,亦可用复方退热滴鼻液（由银花、连翘、青蒿等制成）滴鼻，每次每侧鼻腔3-4滴，每30-40分钟1次。亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。,【转归预后】,外感发热性疾病的转归，一般规律是由表入里，由卫入气，进而入

18、营入血，伤阴耗气，甚者或动血生风、惊厥闭脱等。因所包含的病种广泛，病情有轻重，病程有长短，治疗有差异等，故预后亦有差别。,一般说来，大部分外感发热者，由于正气未衰，只要经过正确的治疗，均可及时治愈。部分患者，由于感邪太盛，或治疗不力，未能控制病势的发展，出现津气大耗，或动血生风，惊厥闭脱之变证，则预后不良。,【预防与调摄】,外感发热的预防在于注意生活起居，避免感受时邪疫毒。调摄方面，首先应严密观察病情的变化，如体温、神、色、肌肤、汗液、气息、脉象等。,同时注意体温的护理，如高热时配合酒精擦浴等，热深厥深时，注意保温，汗出时及时擦汗并更换干燥衣服等。由于发热易伤阴，应注意养护阴津，鼓励病人多饮用

19、糖盐水、果汁、西瓜汁、绿豆汤、凉开水等。饮食方面宜食用清淡流质或半流质，富于营养，但易于消化的食品。,【结语】,外感发热是感受六淫、疫毒之邪，由口鼻皮毛人里，正邪相争，阴阳失调，阳盛则热的病证。临床以体温升高，面红，身热，口干，舌红，脉数等症为特征。发热的形式有恶寒发热、壮热、寒热往来、潮热及不规则发热等。,由于病变所在脏腑部位不同，而有相应的卫表证、肺胃热盛、肝胆湿热、下焦湿热等证候。辨证应结合热型分辨病因，如风热、湿热等，分辨病变的脏腑，分辨有无气阴耗伤等。,热者寒之，应以寒凉清热为治疗原则，常选用清热解毒、清热除湿、通腑泻下、清理脏腑等治法，有时常须配合凉血、化瘀、熄风、开窍等治法，总之，围绕清热祛邪，保护气阴，防止传变进行积极治疗。,完,