乳腺癌诊断及规范化治疗.ppt

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1、,乳腺癌诊断及规范化治疗,概述,乳腺癌为女性主要恶性肿瘤之一，近年来我国乳腺癌发病率呈上升趋势。多发生于4060岁绝经期前后妇女。雌激素的作用、遗传因素、生育、哺乳等因素可能参与乳腺癌的发生。仅约1-2%的乳腺患者是男性。目前认为乳腺癌是一全身性疾病，需综合治疗。,乳腺癌病理类型,1.非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。2.早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早

2、期，预后较好。3.浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。4.浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。,乳腺癌的转移途径,1.局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。2.淋巴转移：（1）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，转移至锁骨上淋巴结的癌细胞

3、，又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。（2）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。一般说来，有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多（80%）在乳房的外侧象限；有胸骨旁淋巴结转移者，原发灶则大多（70%）在乳房内侧象限。3.血液转移：乳癌细胞经血液向远处转移者多发生在晚期，乳癌的血行转移可能在早期即已发生，其以微小癌灶的形式隐藏在体内。癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。所以乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，也应视为全身性疾病。,临床表现,1、早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意

4、中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，在乳房内不易被推动。2、乳腺外形改变：若癌肿累及CooPer韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝”。临近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一侧，使乳头扁平、回缩、凹陷。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴管回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。,临床表现,3、乳头溢液：对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。乳头状瘤可能性大，属于癌前病变。4、特殊类型乳腺癌临床表现：乳头湿疹样乳腺癌，恶性程度低，发展慢，乳头有瘙痒烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，形成溃疡，有时覆

5、盖黄褐色鳞屑样痂皮。炎性乳腺癌，发展迅速，预后差，皮肤呈炎症样表现，皮肤发红、水肿、增厚，表面温度升高。,酒窝征,橘皮征,乳腺癌特殊检查,一.X线检查：常用方法是钼靶X线摄片，优点是对钙化点的分辨率高，乳腺癌的X线表现为密度增高肿块影，边界不规则，或呈毛刺征，可见钙化点，呈沙粒样钙化。乳头溢液行乳管造影检查。二.乳腺超声检查：鉴别肿块是囊性还是实性，进行血供情况观察，可进行BI-RADS分级（5级）1级：未见异常，常规体检。2级：良性病变。6个月-1年复查。3级：良性可能性大（恶性率95%恶性可能。三.活组织病理检查：1.乳头溢液涂片细胞学检查。2.细针穿刺组织学检查。3.切取组织活检。4.术

6、中冰冻。四.CT检查：优势是对淋巴结增大及术后复发监测意义大。五.核磁共振检查：可发现0.3cm左右细小病变，对于评估乳腺癌保乳手术有重大意义。,高密度肿块、毛刺、分叶,沙粒样钙化,沙粒样钙化,长毛刺征,免疫组化指标临床意义,雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）：阳性为激素依赖性癌，阴性为激素非依赖性癌。表皮生长因子受体基因（HER-2）：是否选择应用靶向药物指标。增埴细胞抗原（Ki-67）：高表达Ki-67病人生存率明显下降PS2：PS2蛋白与ER、PR存在正相关关系。拓扑异构酶II（TOPOII)：高表达提示肿瘤增值和恶性度高，预后不好,乳腺癌的治疗,外科治疗：化疗内分泌治疗放射治疗靶向

7、治疗免疫治疗,外科治疗,1.乳腺癌根治术：2.乳腺癌扩大根治术：3.乳腺癌改良根治术：目前已成为常用的手术方式。适用于乳腺癌的期或期早期患者。4.全乳房切除术：该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。5.保留乳房的乳腺癌切除术：适合于临床I期、期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。术后必须辅以放疗、化疗等。,保乳手术适应症,1、肿瘤生物学行为低度恶性；2、肿瘤最大直径3cm；3、钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化；4、单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象；5、肿瘤距乳晕2cm；6、肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形；7、局部晚期癌治疗后降至、期者。8、患者

8、有保乳要求。,保乳手术术中采取措施,1.术中冰冻切片检查：应对切下的包含瘤组织四周切面进行快速组织检查，确定切面无癌细胞残留才算彻底。2.前哨淋巴结活检：术前无化疗者，前哨淋巴结阴性，不需行腋窝淋巴结清扫术，前哨淋巴结阳性，需行腋窝淋巴结清扫术。3.前哨淋巴结“跳跃性转移”发生率为2.9%，如避免腋窝淋巴结清扫术，应保乳联合放化疗，避免术后复发。,保乳手术后治疗,1.保乳术后，乳房也需要时间恢复自然形态。2.患者还应经常自查和到医院复查，一般三个月一次，并注意切口周围和整个乳房有无新结节出现，对易发生转移的肺、肝、骨等部位也应注意，有症状或必要时需行钼靶、B超，核磁共振等检查，以预防或及时发现

9、乳腺癌的复发或转移。3.保乳手术后需进行进一步的后续治疗，以巩固治疗效果，降低保乳手术治疗后的局部复发率。如放化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等。4.保乳手术后，如一旦发生局部复发，可再做一次全乳切除的根治性手术，其远期疗效仍和开始即做全乳切除的根治性手术相差不大，患者仍可保持较高的生活质量。,前哨淋巴结（SLN）切除术,前哨淋巴结是指淋巴回流途径上位于首站的单个或多个淋巴结群，用示踪剂使其显影，切除行病理检查其有无转移，进而决定是否行腋窝淋巴结清扫术在乳腺癌手术中，腋窝淋巴结清除术是判断区域淋巴结转移状况最准确的方法，但是术后造成上肢水肿，疼痛，感觉及功能障碍等乳腺癌术后并发症的主要原因，所以

10、前哨淋巴结活检术避免了腋窝淋巴结阴性乳腺癌中行腋淋巴结清扫术的目的。内乳前哨淋巴结活检及新辅助化疗后的前哨淋巴结活检临床尚未达到共识。,新辅助化疗,新辅助化疗：又称术前化疗、初始化疗和诱导化疗，是指在手术或加放疗的局部治疗前，以全身化疗作为乳腺癌的第一步治疗，然后再行局部治疗。局部治疗后继续完成拟定的化疗。新辅助化疗适应症：不可手术的局部晚期乳腺癌（LABC）和炎性乳腺癌（IBC）或临床A期、B期或T3N1M0期的保乳患者应考虑行术前新辅助化疗。新辅助化疗的意义在于：尽早控制微转移灶；使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退行性变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移；进展期乳腺癌以及炎症型乳腺癌限制了手术治疗的实施，术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除；可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考,