乳腺癌前哨淋巴结活检-张永辉.ppt

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1、乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检临床进展,乳腺外科 张永辉,2018-3-25,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,SLNB概念及早期临床实践SLNB阴性免除腋窝清扫临床试验SLNB阳性选择性腋窝清扫临床试验SLNB可能改变临床实践的研究SLNB当前临床实践指南,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,SLNB的概念及回顾,前哨淋巴结的提出及应用,1977年 Carcinoma of penis Cabanas RM 开始使用名词：sentinel lymph node 1992年 Malignant melanoma Alex JC,Krag DN 等将SLNB应用于恶性黑色素瘤治疗1993年 Breast cancer

2、Krag DN 首次将SLNB应用于乳腺癌治疗,Cabanas RM.Cancer.1977.,Alex JC,Krag DN,et al.Surg Oncol.1993.,Krag DN,et al.Surg Oncol.1993.,前哨淋巴结的概念,原发肿瘤经淋巴管引流至特定区域的第一站淋巴结SLN is the node most likely to contain metastases.If the sentinel node is negative,then the remainder of the nodal basin can be expected to be negative

3、.The sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla.,Wong J,et al.Ann Surg 1991.,乳腺癌76-95%淋巴引流首先至腋窝乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为50%早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴结转移腋窝淋巴结清扫作为乳癌根治术的必要组成部分，也产 了患肢水肿、相关疼痛、感觉障碍、关节活动下降等并 发症SLNB能否准确的反应腋窝淋巴结状态？是否能替代部分 ALND避免不必要的术后并发症、且不增加复发、不影响生 存？,Suami H,et al.Ann

4、Surg Oncol 2008.,乳腺癌腋窝淋巴结,意大利米兰试验：第一个乳腺癌前哨淋巴结活检随机对照试验,ALND组：前哨阳性83例，阴性174例，阴性者后续ALND8例淋巴结阳性。specificity 100%（阳性者后续ALND状态未提）false-negative rate 8.8%8/（83+8）(95%CI,3.9 to 16.6)negative predictive value 95.4%（174-8）/174(95%CI,91.1 to 98.0)sensitivity rate 91.2%83/（83+8）,入组516名原发肿瘤2cm,保乳术患者对照组257例：SLNB+

5、ALND试验组259例：SLNB，仅阳性者ALND,Veronesi U,et al.N Engl J Med.2003.,意大利米兰试验：并发症,随访24月，SLNB组具有更少的疼痛、麻木、水肿，更好的上肢活动度,Veronesi U,et al.N Engl J Med.2003.,意大利米兰试验：不良事件与生存,Veronesi U,et al.N Engl J Med.2003.,中位随访46月，SLNB组与ALND组均未发生查体及超声所见的转移；两组患者总生存无统计学差异。,2005 Lyman GH et al.J Clin Oncol,2005ASCO 乳腺癌治疗指南开始推荐20

6、06 NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyNCCN临床实践指南推荐,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检进入临床指南,Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2005.,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,SLNB阴性免除腋窝清扫,SLNB阴性免除腋窝清扫,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,1999-5-12004-2-29共5611 名女性乳腺癌患者入组,Krag DN,et al.Lancet Oncol.2007.,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,Krag DN,

7、et al.Lancet Oncol.2007.,患者特征FNR分析,false-negative rate 9.8%,SLN(-),nonSLN（+）3.9%SLN(+),nonSLN(+)38.6%,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,ALND SLNB腋窝复发 8（0.4%）vs 14（0.7%）OS 91.8%vs 90.3%,8年随访结果,Krag DN,et al.Lancet Oncol.2010.,SLNB阴性免除腋窝清扫,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,10年随访结果ASCO 2013,SLN组 VS

8、 SLN+ALND组，10年OS、DFS及区域控制无统计学差异,SLNB阴性免除腋窝清扫,ASCO 2013,结论：SLNB(-)组与 SLNB（-）继行ALND组 随访8年、10年的OS、DFS 无统计学差异。对于临床检查和SLN阴性的患者，避免ALND是安全、合理的。,NSABP B-32 randomised phase 3 trial,B-32与米兰试验10年随访结果一致，SLN阴性免除腋窝清扫是安全的,Veronesi U,et al.Ann Surg.2010.,SLNB阴性免除腋窝清扫,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,SLNB阳性选择性腋窝清扫临床试验,1-2个前哨淋巴结阳性腋窝清扫

9、vs 非腋窝清扫？,c T1-2,N0,M0 breast cancer1-2 positive SNs by H&E stainingLumpectomy,R,ALND,No further axillary treatment,Breast RT,systemic adjuvant treatment or both,Follow up,ACSOG Z0011 trail,III noninferiority Randomized trial,Giuliano AE,et al.JAMA.2011.,ACSOG Z0011 trail,患者基线情况及肿瘤特征,Giuliano AE,et

10、al.JAMA.2011.,从1999年5月至2004年12月ALND组445例，SLND组446例末次随访时间 2010年3月4日比较两组的DFS OS,ACSOG Z0011 trail,Giuliano AE,et al.JAMA.2011.,ACSOG Z0011 trail,腋清 VS 非腋清，5年OS及DFS无统计学差异,Giuliano AE,et al.JAMA.2011.,ACSOG Z0011 trail,腋清 VS 非腋清，10年OS及DFS无统计学差异,SLND alone 86.3%(95%CI,82.2%89.5%)ALND 83.6%(95%CI,79.1%87.

11、1%),SLND alone 80.2%(95%CI,75.6%84.1%)ALND 78.2%(95%CI,73.5%82.2%),Giuliano AE,et al.JAMA.2017,ACSOG Z0011 trail,OS 根据HR分层分析：ALND vs SLND 差异无统计学意义,Giuliano AE,et al.JAMA.2017,ACSOG Z0011 trail,结论 接受保乳术+全乳放疗的SLN1-2枚阳性患者（非前哨淋巴结转移30%），在接受系统辅助治疗情况下，单独SLNB的生存率不劣于ALND组,Giuliano AE,et al.JAMA.2017,Giuliano

12、 AE,et al.JAMA.2011.,大部分为1-2枚小于2mm微小转移无结外浸润,c T1-2,N0,M0 breast cancerBCS+Mastectomy,R,ALNDn=464,Follow up n=467,one or more micrometastatic（MIC+ITC),n=931,IBCSG 23-01 trail,III multicenter noninferiority Randomized trial,SLNB,Galimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.,IBCSG 23-01 trail,Galimberti V,et a

13、l.Lancet Oncol.2013.,患者特征及辅助治疗,IBCSG 23-01 trail,Galimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.,患者特征及辅助治疗,IBCSG 23-01 trail,Galimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.,腋清 VS 非腋清，OS及DFS无统计学差异,IBCSG 23-01 trail,Galimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.,在1-2枚前哨淋巴结微转移（非前哨转移13%）的早期乳腺癌患者中，两 组5年DFS及OS相当，免除腋窝淋巴结清扫没有产生不利影响。与Z0

14、011不同，其包含9%乳房切除患者，亚组分析显示这部分患者去除 ALND似乎可行，但样本量小似乎不够充分。,结 论,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,SLNB可能改变临床实践的研究,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检 ACOSOG Z1071,FNR高是新辅助化疗后SLNB是否可行的关键问题,目的：确定术前穿刺确诊淋巴结阳性乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检（SLNB）的假阴性率（FNR)。,前瞻性、多中心、，N=756 T0-4N1-2M0患者，穿刺病理证实cN1/2后NAT,Boughey JC,et al.JAMA.2013,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题1：cN

15、+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检 ACOSOG Z1071,结果：,Boughey JC,et al.JAMA.2013,腋窝总体pCR 41%（未按分子分型统计）663个cN1病例中，SLN检出率 92.9%，38个cN2病例中检出率89.5%cN1中当SLN检出 2枚时，FNR 12.6%；cN2 FNR 0%3枚时，FNR 9.1%203例NAT前转移淋巴结放置标记夹，并在SLNB时清除标记淋巴结，FNR为6.8%（未统计标记淋巴结的pCR，未说明标记淋巴结pCR与其余淋巴结以及 原发肿瘤pCR的关系）,SENTINA,SN FNAC研究亦有类似结果,Boileau J-F,et al.J

16、 Clin Oncol.2014,Kuehn T,et al.Lancet Oncol.2013,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检,根据Z1071试验结果，NAT可使多少cN+患者免除腋窝清扫？,接近70%淋巴结阳性患者新辅助化疗后具有SLNB指征。当前哨示踪失败、获取SLN3枚及SLNB（+）时实施ALNDALND在48%患者可避免,备：研究未常规使用超声评估；未行转移淋巴结标记夹标记，尚无长期 随访数据。,Mamtani et al.Ann Surg Oncol.2016,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用,超声引导穿刺阳

17、性 ALND 是否存在过度治疗呢？超声评估阴性 SLNB 必须要这样吗？,NCCN Guidelines 2017 v2 breast cancer,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用,目的：评估术前腋窝超声阴性及阳性乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移负荷情况,Ahmed M,et al.Breast Cancer Res Treat 2017,6个回顾性报告中的4271名患者，要么因腋窝阳性直接行腋窝清扫，要么因SLNB阳性后续行腋窝清扫,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用,Ahmed M,et al.Breast Cancer Res

18、 Treat 2017,符合Z0011,During the ACOSOG Z0011 4 trial preoperative axillary ultrasound was not performed.,ACOSOG Z0011试验术前未采取腋窝超声评估,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用,结论：淋巴结阳性患者中，43.2%的术前超声阳性患者、78.9%的术前超声阴性患者为低腋窝负荷（1-2枚）应考虑为43.2%的术前超声阳性患者免除快速进入腋窝清扫流程。,Ahmed M,et al.Breast Cancer Res Treat 2017,乳腺癌腋窝前哨淋

19、巴结活检,问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用,647例 cT1-T2,N0 乳腺癌患者行SLNB前接受超声检查,通过对比超声检查与病理结果，明确超声检查的敏感性、特异性，阴性预测值，评估 超声取代SLNB的潜在可能性。,Tucker et al,Annals of Surgery,2016,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用,超声对宏转移诊断的敏感性：76%阴性预测值：89%,Tucker et al,Annals of Surgery,2016,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用,AUS-按腋窝阴性制定辅助治疗，真实病理阳

20、性与阴性组无复发生存无统计学差异，提示 假阴性AUS误差不足以改变治疗计划及预后AUS+按腋窝阳性制定辅助治疗，真实病理阳性与阴性组无复发生存有统计学差异，提示 真阳性AUS有比较显著的腋窝疾病负荷,Tucker et al,Annals of Surgery,2016,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用,结论：,超声可以准确的排除cT1-2，N0 乳腺癌临床有意义的腋窝淋巴结转移。在腋窝手术不再认为是一种治疗手段以及肿瘤生物预测技术不断应用于辅助治疗决定的背景下，腋窝分期超声可能作为这些患者中替代SLNB的方法。,Tucker et al,Annals of

21、Surgery,2016,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题3：前哨淋巴结活检可否避免 sound trail,前瞻性、随机、控制、多中心研究，进一步探索更为保守的乳腺癌腋窝治疗方式，是安全的，且改善乳腺癌患者生存质量。,O.Gentilini,U.Veronesi,The Breast,2012.,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题3：前哨淋巴结活检可否避免 sound trail,R,主要终点:DDFS（Distant Disease free Survival),次要终点:腋窝复发，DFS和OS，生活质量,辅助治疗类型,SLNB+/-ALNDN=780,观察N=780,肿瘤2cm，年龄不限腋窝超

22、声检查阴性(或可疑阳性经FNAC阴性）,目前已经入组完毕，待出结果,O.Gentilini,U.Veronesi,The Breast,2012.,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题4：放疗及系统治疗能否取代SLN阳性后的ALND,Galimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.,Giuliano AE,et al.JAMA.2011.,Donker et al.Lancet Oncol.2014,均接受系统治疗,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,问题4：放疗及系统治疗能否取代SLN阳性后的ALND,系统治疗可以避免前哨1-2枚微转移乳腺癌患者腋窝清扫 IBCSG 23-01放疗

23、及系统治疗可以避免前哨1-2枚阳性的保乳术患者腋窝清扫 Z0011放疗及系统治疗可以避免前哨1-2枚阳性的乳腺癌患者腋窝清扫 AMAROS（全切者样本量少，需谨慎选择）乳房全切+放疗与乳腺癌根治术疗效相同，但10年腋窝复发率偏高 NSABP B04（11.9%vs 1.0%）,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,SLNB当前临床实践指南,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,Lyman et al,J Clin Oncol,2016.,2016版ASCO SLNB临床实践指南,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,Lyman et al,J Clin Oncol,2016.,Women without sentinel lym

24、ph node(SLN)metastases should not receive axillary lymph node dissection(ALND).Women with one to two metastatic SLNs who are planning to undergo breast-conserving surgery with whole-breast radiotherapy should not undergo ALND(in most cases).Women with SLN metastases who will undergo mastectomy shoul

25、d be offered ALND.(These three recommendations are based on randomized controlled trials.)Women with operable breast cancer and multicentric tumors,with ductal carcinoma in situ,who will undergo mastectomy,who previously underwent breast and/or axillary surgery,who received preoperative/neoadjuvant

26、systemic therapy may be offered SNB.Women who have large or locally advanced invasive breast cancer(tumor size T3/T4),inflammatory breast cancer,or ductal carcinoma in situ(when breast-conserving surgery is planned)or are pregnant should not undergo SNB.,总 结,乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检,术前体表定位,术中淋巴结定位,前哨淋巴结,淋巴结确认,缝合伤口,登记+送标本,局麻下核素示踪前哨淋巴结活检,谢谢您的聆听！,