主动脉夹层动脉瘤围手术期教学查房.ppt

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1、主动脉夹层动脉瘤教学查房,胸心外科 李秀贞,主要内容,病例简介主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主要护理诊断术前护理要点术后护理要点,病例简介,10床，张孝忠，男，60岁。入院诊断：胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉硬化主诉：体检发现胸主动脉夹层动脉瘤4天现病史：患者1周前因“腹泻”就诊于本市第一人民医院，行腹部CT检查提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，行CTA检查提示：主动脉夹层 Debakey 型。于就诊于我院，门诊拟以“胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉硬化”收住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效救心丸可以缓解，无明显恶心、呕吐，无明显咳嗽、咯血，无明显背部撕裂样疼痛，饮食睡眠可，大小便正常，体重

2、无明显变化,体格检查,T 36.7 P 85 次/分 R 20 次/分 BP 170/120mmHg 神志清楚，一般情况良好，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，扩张度对称，双侧呼吸运动对称，语颤相似，叩清音，双肺呼吸音清。心前区无明显异常隆起，未及震颤，心界不大，HR 84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音3-5 次/分。脊柱四肢无畸形，NS（-）,辅助检查,CTA（外院，2010-11-7）：主动脉夹层动脉瘤(Debakey 型）,主动脉夹层

3、动脉瘤有关知识介绍,概 述由先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹力纤维变脆弱和破坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍,病因：长期高血压主动脉粥样硬化遗传性疾病 如马凡综合征先天性心血管畸形 如主动脉缩窄妊娠损伤特发性主动脉中层退行性变主动脉的炎症反应和感染吸毒,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍,病理形态分类：囊性动脉瘤 梭形动脉瘤 夹层动脉瘤,1,2,3,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍,夹层动脉瘤的分类：DeBkey分型 型：夹层起自升主动脉

4、,累及主动脉弓或以远 型：夹层仅累及升主动脉 型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有 逆行累及主动脉弓 Stanford分型 A型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层 B型：未累及升主动脉的夹层为型,解剖示意图,型 型 型 DeBakey,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病理生理,瘤体破裂组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞）主动脉瓣反流（瓣叶失去支撑，主动脉瓣环扩张，主动脉窦管连接处瘤样扩张）升主动脉夹层逆行累及室间隔（导致心脏传导阻滞和房室瓣关闭不全）,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病程分类,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2月为慢性期亚急性期 主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗

5、的夹层患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 临床表现,仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现临床症状常见的为胸痛;肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以及脊椎神经受压迫的病例，胸痛更为明显主动脉弓部动脉瘤压迫气管、支气管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困难,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍临床表现,喉返神经受压迫，产生声音嘶哑;交感神经受压迫可引起Homer综合征;膈神经受压迫则产生膈肌麻痹;左无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右上肢升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉

6、瓣瓣环扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动脉瘤长大后，可延伸到颈部胸骨切迹上方或侵蚀破坏胸廓骨骼，胸壁呈现搏动性肿块,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍临床表现,急性主动脉夹层动脉瘤常发生在高血压动脉硬化和中层囊性坏死的病人，症状为剧烈的胸骨后或胸背疼痛，随着壁间血肿的扩大，压迫和阻塞主动脉的分支而产生复杂多样的症状，如昏迷、偏瘫(颈动脉受压)；急腹痛(肠系膜动脉受压)、无尿、肢体疼痛等胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡若动脉瘤发生破裂，则病人多很快死亡,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍体征,血 压：但有外周灌注不良表现外周脉搏：减弱心脏体征：HR；有心包积液时可听到心

7、包摩擦音和心音遥远；主闭时可以听到主动脉瓣第二听诊区舒张早、中期泼水样杂音，第二心音减弱胸部体征：瘤体有渗出或破裂时左肺呼吸音减弱；急性左心衰时肺部湿罗音腹部体征：与灌注不良有关肠缺血坏死穿孔、肾缺血表现神经系统体征：脑缺血时有神志改变和局部神经定位体征,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 诊 断,X线片 透视 超声扫描 胸部CT 胸部MRI 胸主动脉造影,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍治疗,近端主动脉夹层动脉瘤：急诊手术和择期手术远端主动脉夹层动脉瘤：首选内科治疗，破裂危险性极大或出现并发症时手术治疗,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍手术适应症,Stanford A型主动脉夹层应急诊手术Stanford

8、 B型主动脉夹层急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同。如破口与左锁骨下动脉距离大于1cm，可行介入治疗。Stanford B型出现下列情况需急诊手术：有破裂征象（出血）；有破裂倾向（高血压控制不好，疼痛，主动脉直径变大）；重要脏器供血障碍。,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,较小的囊形主动脉瘤切除修补,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,人工血管替换,Wheat术,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,Bentall手术,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,主动脉弓部手术,升主动脉主动脉弓置换,胸主动脉置换术,主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 治 疗,胸主动脉介入治疗,主要护理诊断,术前

9、1.焦虑 2.疼痛 3.活动无耐力 4.知识缺乏 5.潜在护理问题（脑部缺血，脑部栓塞，心肌梗死，脊髓缺血，肾功能衰竭，肠道：肠系膜上动脉阻塞）,主要护理诊断,术后 1.低效呼吸形态 2.舒适的改变 3.疼痛 4.体温异常 5.潜在并发症（低心排综合症、出血、脊髓损伤-截瘫、肾功能衰竭、胃肠道并发症、脑部并发症等）,术前护理要点,急救护理,确诊为夹层动脉瘤的患者即入急诊监室，绝对卧床休息，镇痛，吸氧，进行心电监护及血压监测，速建立静脉通路，确保静脉降压药物的使用。,观察病情变化：生命体征观察,患者常表现为休克样症状：出现头晕、头昏、一过性晕厥、面色苍白、出冷汗、脉搏增快,但血压早期不下降或增高

10、；一侧颈动脉、肱动脉、股动脉搏动减弱或突然消失,导致双侧的血压、脉搏不一致；严重者可出现脑卒中。,应迅速降低动脉压和左室射血速度,因为这可能是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的主要因素。硝普钠，硝酸甘油观察血压与疼痛的关系,血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征；而一旦发现血压突然大幅度下降应是夹层动脉瘤破裂,须立即报告医生行输血和手术治疗。,血压护理,疼痛观察、护理,突发撕裂性、烧灼样或搏动性心前区剧痛(胸主动脉瘤)或脐周围钝性腹痛、脊背痛(腹主动脉瘤)，疼痛放射范围广泛，为此病首发症状。迅速解除疼痛是避免病情加重的一个重要因素，应即刻给予较大剂量吗啡或哌替啶镇痛。

11、,本病发病后数小时常出现周围动脉阻塞现象。经常检查四肢动脉(桡、股、足背动脉)和颈动脉搏动情况,观察搏动是否有消失现象或双侧足背动脉是否对称。,周围血管搏动观察,神经、泌尿系统观察,若病变累及供应脑或脊髓的动脉,或休克减少血液灌注,或压迫神经,可产生一系列神经症状。还应注意有无少尿、无尿、血尿情况。夹层累及肾动脉可出现腰痛、血尿,甚至肾功能衰竭，因此应准确记录尿量预防肾衰。,心理护理,护理人员要避免只忙于抢救而忽略患者的感受。对于意识清楚的患者，用和蔼的语言安慰、体贴患者,消除患者的紧张、恐惧情绪，增强患者的信任和安全感,树立战胜疾病的信心。,患者病情稳定时,应及时遵医嘱送患者做必要的检查(、

12、)以进一步确诊,或及时送患者入继续治疗,而主动脉夹层患者在运送途中常因路上车床推动引起的振动会发生病情突变,因此在运送患者前,应做好充分的准备。,安全护送,术后护理,术后监测项目,循环系统：心电监测、血压、中心静脉压、体温、引流呼吸系统：呼吸频率 节律、幅度、呼吸机应用、酸碱平衡、床旁X片泌尿系统：尿量、颜色、性质、肾功能、电解质神经系统：一般状况、中枢神经系统功能其他：实验室指标、胃肠功能：放置胃管、促凝、抗凝,心电监护心律紊乱：麻醉药物，手术创伤，血容量不足、电解质及酸碱平衡紊乱、缺氧、洋地黄等药物措施：对症处理：纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，维持充足的血容量，保证充分的冠状动脉灌注，慎用

13、易引起心律失常的药物。治疗快速型心律失常的药物：利多卡因，心律平，胺碘酮治疗缓慢型心律失常的药物：阿托品，异丙基肾上腺素,循环系统监护,循环系统监护,低血压：容量不足，心肌收缩乏力，血管张力改变，缺氧和酸中毒，心律失常措施：补充血容量，心肌收缩和血管收缩药物的应用高血压：术前高血压病史，低温，紧张，疼痛措施：复温，镇静止痛，利尿剂及血管扩张剂必要时监测四肢血压,循环系统监护,中心静脉压：反映右心功能、血容量三尖瓣功能体温：反映组织灌注情况，特别是肛温与末梢温度比较引流：10ml/kg/h,呼吸系统监护,呼吸机辅助呼吸：减少呼吸做功，减轻心脏负担有效的体疗排痰适时拔管：1 完全清醒，肌力恢复；2

14、 自主呼吸平顺，无呼吸困难，动脉血气PO290mmHg，PCO245mmHg；3 血流动力学平稳，末梢循环好，尿量1ml/kg/min；4 胸腔闭式引流等引流液已基本停止。拔管后呼吸道护理,酸碱平衡失调、电解质紊乱,代谢性酸中毒：术后组织灌注不良，急性肾衰维持合适的心排出量和良好的组织灌注，补碱呼吸性酸中毒：呼吸机调节不当，气道和肺泡病变引起通气不足对症呼吸性碱中毒：呼吸机调节不当代谢性碱中毒：低血钾钾浓度异常：血液稀释，大量利尿低 补钾过多，急性肾衰高,泌尿系统监护,尿量:1ml/kg/h颜色:淡黄、深黄、酱油色、淡红性质肾功能电解质：高钾、低钾,神经系统监护,一般状况：皮肤色泽与温度、外周

15、动脉搏动中枢神经系统功能：瞳孔、神志、语言、四肢雨躯干活动、定向力、有无偏瘫等,其他抗感染、促凝、抗凝治疗,抗感染治疗：手术创面大，人造血管异物植入，引流、监测等管道的放置术前术后药物：早期促凝药物减少渗血；术后612h开始，抗凝治疗：肝素，阿司匹林，三个月，若行AVR则终生抗凝对症处理：发热的处理；镇静和止痛,术后并发症观察护理,近端主动脉置换常见：出血、心脏和脑部并发症远端主动脉置换常见：出血、脊髓损伤、肾功能衰竭、胃肠道并发症,出血,外科性出血：创面渗血不止，止血不彻底，吻合口缝线撕裂二次开胸止血非外科性出血：血液稀释，肝素中和不够，鱼精蛋白过量，肝素反跳，凝血机制紊乱术中应用抗纤溶药物

16、（抑肽酶）术后输入血制品增加凝血因子,术后并发症观察护理脑部并发症,表现：苏醒延迟，记忆力减退，抽搐，偏瘫，昏迷，精神症状原因：夹层病变累及无名动脉、左颈总动脉或夹层起始开口处早成头臂干阻塞（术前即有脑缺血症状）术后加重；脑栓塞；术中低血压时间过长；深低温停循环时间过长；头臂干再植后吻合口狭窄、阻塞、血栓形成；合并中度以上颈动脉狭窄防治：术中脑保护；吻合技术；抗凝；术后治疗,术后并发症观察护理低心排综合征,原因：术中心肌保护不当；术后心肌缺血梗死须排除血容量不足、水电解质酸碱平衡紊乱、心律失常、心包填塞导致的心排出量降低明确原因：冠状血管手术恢复灌注；保证足够的血容量和心脏充盈压，降低心脏后负

17、荷，增加心肌收缩力,术后并发症观察护理呼吸衰竭,原因：术前的肺部病变；体外循环；大量库血应用；手术创伤治疗：维持血流动力学的稳定；呼吸机辅助呼吸减少做功；用PEEP812cmH2O；应用激素降低肺毛细血管通透性，减轻肺水肿，同时防治支气管痉挛；积极治疗感染；营养支持。,术后并发症观察护理截瘫,原因：术中脊髓缺血时间太长，供应脊髓的主要肋间动脉和腰动脉没有重建缩短阻断时间是最关键的措施；采用防止脊髓损伤的方法（如脑脊液引流，鞘内注射扩管药，皮质激素，前列腺素E等）；动脉再植；术后维持血流动力学平稳等。,术后并发症观察护理急性肾衰,术中肾缺血时间太长；肾动脉再植不满意；术前肾功能不全；应用造影剂、

18、氨基糖甙类药物等措施：采用左心转流；缩短手术时间；肾保护；确切的肾血管再植；应用利尿剂和小剂量多巴胺；水电解质酸碱平衡；抗感染；透析,其他,主动脉主要分支阻塞：脑部缺血，心肌梗死，脊髓缺血，肾功能衰竭，肠道并发症（肠系膜上动脉阻塞）手术损伤：左喉返神经损伤，气胸，肺不张，胸导管损伤等,出院指导,人造血管移植术后吻合口愈合较慢,应避免剧烈运动有规律安排休息时间,注意补充营养,锻炼身体,提高机体免疫力,尽量避免各种感染。定时定量服药,出院1周后复查凝血酶原时间,稳定后23个月复查。,One man One heart！,疼痛74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型,