临床诊断学功能性胃肠病.ppt

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1、功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder),协和医院消化内科 蔡东霞,功能性胃肠病（胃肠道功能紊乱）,定义 慢性反复发作，胃肠道相应部位的相关症状 常伴功能性症状，多在精神因素背景 经检查排除器质性病因（无可解释症状的病理或生化学异常）认识的重要性：易误诊 高发病率 在世界范围内的患病率10-20 社会巨大的经济浪费 医药的花费 因病缺工的损失（胃肠道功能紊乱缺勤率是普通人2倍）,功能性胃肠病（胃肠道功能紊乱）续,概念的提出：100多年引起临床重视并加以研究：近20多年1990年 罗马标准1994年 制订出25种功能性胃肠病的诊断标准 罗马共识 5

2、年后 修改罗马共识 罗马共识 2006年 罗马III 共识,消化不良的定义,消化不良：上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等临床症候群消化不良：器质性 OD：(1)食道胃十二指肠病变(2)肝胆胰疾病(3)内分泌、肾、结缔组织病及精神病(4)手术 功能性FD:无病理解剖及生化异常,FD的病因及发病机理,动力障碍：胃排空延缓 胃底容受性扩张不良 胃窦、幽门十二指肠运动失常 消化间期3相胃肠运动失常 感觉异常：内脏敏感性增高 传入通道异常 HP感染：不起主要作用 精神心理、应激：,临床表现,起病缓慢，持续或反复发作，多有饮食、精神诱因。临床上常见上腹痛，多无规律性，部分与进食有关，以此表现为主者称

3、上腹不适综合征。另一主要表现为腹胀，为餐后饱胀的感觉，可有早饱，嗳气和恶心呕吐等。伴或不伴有腹痛，此型为餐后不适综合征。两型可有重叠。其它：失眠、焦虑、头痛等,诊断与鉴别诊断我国标准 1、有上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状至少 持续4W 2、内镜检查未发现胃十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性疾病未发现食管炎亦无上述病史 3、实验室：x-ray b-us:排除肝胆胰疾病 4、无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病 5、无腹部手术史 科研病例：除外伴有肠易激综合征（影响研究的可能性）定期随访1年以上 未发现新的器质性病变,罗马III标准：（1）有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一种

4、或多种，呈持续或反复发作的慢性过程（病程超过半年，近3个月来症状持续；（2）上述症状排便后不能缓解（排除症状由IBS所致）（2）排除可解释症状的器质性疾病,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,报警症状及体征：1、45岁以上，近期出现消化不良症状2、有消瘦、贫血、呕血、黑粪、呑咽困难、腹部肿块、黄疸等3、消化不良症状进行性加重,诊断程序,45y无报警症状和体征 血尿常规 大便OB ESR 肝功能 胃镜 2-4W 腹部B-us（肝胆胰）诊断可疑或治疗无效针对性进一步检查,经验性治疗,45y报警症状和体征 近期出现消化不良症状 消瘦、贫血、呕血、黑便 吞咽困难、腹部肿块、黄疸 消化不良症状进行性加重彻底

5、检查至找出病因,报警症状怀疑器质疾病心理障碍,消化不良,与进餐关系,促动力剂2周,动力障碍相关消化不良,进一步检查,抑酸2周,酸相关疾病,相应治疗,消化不良诊治流程,餐后出现/加重,餐后减轻,有,无效,无效,有效,无效,有效,否,*,*=胃镜下非活动性慢性胃炎,治疗,1、一般治疗（1）解释病情：减轻思想负担、避免不必要重复检查（2）去除诱因：戒烟、酒、咖啡、浓茶 忌辛辣食物（3）心理治疗:运用适当镇静剂（失眠、焦虑）2、药物治疗 无特效药 经验性治疗（1）上腹痛为主表现 H2RA或PPI（2）动力障碍为主表现：多潘立酮 10mg tid 餐前15-30 莫沙比利 5-10mg tid,治疗,（

6、3）根除HP 一般不用 HP与症状无直接联系 无证据根除HP可以改善症状 根除HP 症状顽固 常规治疗无效 病人强烈要求（4）心理与精神治疗 镇静药 抗焦虑、抑郁药 氟西汀（百优解）20mg/d 帕罗西汀（赛乐特）20mg/d,肠易激综合征（irritable bowel syndrome IBS）,一、定义 一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除器质性疾病，是最常见的功能性肠病。流行病学 占胃肠门诊2050 多见于中青年 2001年广州调查报告：人群患病率5.6%（罗马）就诊率22.4%IBS在中国值得重视,肠易激综合征的命名,神经性结肠炎 过敏性结肠炎 痉挛性结肠

7、炎 粘液性结肠炎 结肠敏感 结肠功能混乱 不安定结肠,肠易激综合征,IBS：城市发病率高于乡村,0,5,10,15,20,25,10.5,N2486,Chin J Epidemical,2000;21(1):26-29,城市,郊区,（）,6.14,发生率,IBS：青壮年的患病率高于其他年龄组*,年龄,（岁),筛选的人数,按Manning标准诊断IBS（数量）,%,18-30,546,58,10.62,31-40,595,54,9.08,41-50,510,46,9.02,51-60,436,33,7.75,61-70,399,26,6.52,总数,2486,217,8.72,*男:女=1:1.

8、15,Chin J Epidemical,2000;21(1):26-29.,IBS：脑力工作者患病率高于其他职业,2,4,6,8,10,12,14,0,Chin J Epidemical,2000;21(1):26-29.,农民,7.97,无业者,6.27,8.28,退休人员,工人,8.53,士兵,9.52,商人,10.14,10.55,知识分子,干部,11.25,13.64,学生,人数百分比,（%）,Camilleri et al.Pharmacoeconomics 2000;17(4):331.,IBS 医疗费用“昂贵”,直接费用,诊断及检查费急诊费住院费药费,间接费用,难以估算的费用,

9、误工产量下降旅行非处方药费用,身体的痛苦生活质量的损害,二、病因及发病机制,动力异常 内脏感觉异常 脑-肠相互作用异常 IBS与感染炎症因素 精神社会因素 饮食及其它生活因素 遗传易感性,IBS 临床表现,胃肠道症状-三大症状肠外表现,腹部疼痛/不适腹胀和“饱满感”大便习惯改变,头痛非心源性胸痛纤维肌痛综合征功能性消化不良腰背痛排尿困难慢性疲劳综合征等,袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P4854，上海科学技术出版社。,IBS 的三大症状,腹痛,IBS 的三大症状,腹胀,IBS 的三大症状,排便习惯改变,肠易激综合征患者症状分析*,*Data on file,患 者(%),四、诊断和鉴别诊断,

10、（一）诊断标准：（罗马III标准）病程半年以上且近3个月来持续存在腹痛或腹部不适，并伴有下列3项症状中的2项：1、症状在排便后缓解2、症状伴随排便次数改变3、症状发生伴随粪便性状改变,诊断及鉴别诊断,诊断标准：（续）下列症状并非必须，但越多IBS诊断越可靠.1、排便频率异常（每天排便大于3次或每周小于3次）2、排便性状异常（块状或硬便或稀水样便）3、排便过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）4、粘液便5、胃肠胀气或腹部膨胀感缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,罗马标准IBS的诊断标准（续）,关于IBS诊断标准的补充说明 1、以症状学为诊断依据 2、建立在排除器质功能性疾病性疾病的基础之上 3、

11、强调腹痛或腹部不适与排便的关系，有别于其它肠道功能性疾病（功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛）4、慢性、反复发作的特点 5、必备条件中对排便次数和粪便性状作硬性规定（使更多病例得到诊断，提高诊断的敏感性）注意报警症状：发热、体重下降、便血或黑便、贫血、腹部包块,（二）、IBS的诊断步骤,IBS的罗马诊断标准,血细试验、胞总数、血沉、血生化试验、甲状腺功能、粪便潜血试验、虫卵和寄生虫检测,器质性疾病征象或年龄40岁症状新发作或改变严重症状,无器质性疾病征象或年龄50岁慢性复发性症状会诊,完成诊断性检查,以主要症状为基础的诊断方法,（阴性）,三、IBS的治疗,（一）治疗目的 1、消除患者顾虑，改善

12、症状，提高生活质量。分级治疗 2、根据症状轻重程度 个体化治疗措施 综合治疗（二）非药物治疗 1、病人教育：详细解释疾病性质，解除顾虑提高治疗信心 2、寻找诱因（饮食、应激事件）设法去除 3、改善饮食、生活方式 腹泻：避免或减少膳食纤维、乳糖、咖啡因、酒精摄入 便秘：增加膳食纤维摄入 4、心理和行为疗法 认知治疗、催眠疗法、生物反馈、放松疗法、腹部热敷,IBS 非药物治疗,心理治疗,催眠疗法,生物反馈治疗,松弛疗法,其他治疗,行为治疗,IBS 症状,袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P99101，上海科学技术出版社。,三、IBS的治疗（续）,（三）对症治疗药物1、解痉药（1）抗胆碱能药 阿托品

13、 山莨菪碱（654-2）（2）特异性肠道平滑肌钙离子拮抗剂 匹维溴铵（得舒特）特点：临床疗效良好、确切 无已知的心血管副作用 安全性好 无抗胆碱能药物活性 无已知的药物相互作用,三、IBS的治疗（续）,2、止泻药（1）首选钙离子拮抗剂（2）次选抑制肠蠕动药物 洛哌丁胺（易蒙停)复方地芬诺酯 3、导泻剂（1）渗透性泻药 乳果糖（杜秘克）聚乙二醇（PEG）山梨醇（2）容积性泻药 聚卡波非钙 甲基纤维素/微晶纤维素 欧车前（3）刺激性泻药 番泻叶,三、IBS的治疗（续）,4、肠道动力调节剂（1）替加色罗（泽马可）5-HT受体部分激动剂 适用证：严重便秘的女性IBS患者（2）曲美布汀 100-200mg tid 5、抗抑郁药 阿米替林 25-75mg/d 氟西汀（百忧解）20mg/d 2-4周起效 帕罗西汀（赛乐特）20mg/d 氟伏沙明（兰释）50mg-100mg/d 6、镇静剂（失眠、焦虑）,IBS 药物治疗,腹痛,腹泻,便秘,调节肠道转运药：洛哌丁胺 止泻药：考来烯胺,缓泻药：乳果糖 促动力药：,解痉药：得舒特 抗抑郁药：阿米替林 抗焦虑药：安定,袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P 9099，上海科学技术出版社。,