临床药学课件第6章药物过量.ppt

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1、2023/6/11,1,临床药学课件,第六章:常见药物过量的救治,2023/6/11,临床药学课件,2,内容提要,1.药物.毒物与中毒的概念2.毒物的分类与毒性分级3.毒物的体内过程及中毒的发病学4.中毒的流行病学5.毒物分析识毒的重要手段6.解毒治疗与抢救7.总结,2023/6/11,临床药学课件,3,1.药物.毒物与中毒的概念,*药物-WHO的定义 任何以有利于接受者为目的,或用于改变.探究生理系统病理状况的物质或产品,2023/6/11,临床药学课件,4,*毒物-在一定条件下,不论以何种方式,小剂量作用于机体,引起生物学系统有害反应或危害生命,严重损害机体功能,导致机体发生病理变化的任何

2、物质,1.药物.毒物与中毒的概念,2023/6/11,临床药学课件,5,*毒物 药物-Willam Withering说：小剂量的毒物是最好的药物,有效的药物用过了量就成了毒物-Paracelsus说：所有东西都是有毒的，没有一样是无害的,只是剂量决定某些东西无毒,1.药物、毒物与中毒的概念,2023/6/11,临床药学课件,6,*中毒-毒物进入体内,产生毒性作用,使机体功能障碍,引起疾病或死亡称为中毒,1.药物.毒物与中毒的概念,2023/6/11,临床药学课件,7,*急性中毒-大量毒物快速进入体内,引起一系列中毒症状,甚至死亡*慢性中毒-少量毒物多次逐渐进入机体,经过积蓄,达到中毒浓度,出

3、现中毒症状者,1.药物、毒物与中毒的概念,2023/6/11,临床药学课件,8,2.毒物的分类与毒性分级,*法医角度分为-挥发性毒物-非挥发性毒物-杀虫剂、杀鼠剂-金属毒物-气体毒物与水浸出性毒物,2023/6/11,临床药学课件,9,2.毒物的分类与毒性分级,*对机体的侵害情况分为-腐蚀性毒物-毁坏性毒物-功能障碍性毒物,2023/6/11,临床药学课件,10,2.毒物的分类与毒性分级,*使用范围及用途分为-工业性毒物-农业性毒物-药物性毒物-植物性毒物-动物性毒物-日常生活性毒物,2023/6/11,临床药学课件,11,2.毒物的分类与毒性分级,毒物的毒性分级,2023/6/11,临床药学

4、课件,12,表1:急性毒性四级分类,2023/6/11,临床药学课件,13,表2.毒物急性毒性分级（WHO）,2023/6/11,临床药学课件,14,表3.农药急性毒性分级暂行标准,注：评价农药急性毒性大小，应依据经口、经皮及吸入等急性毒性毒性综合考虑与分级。TLm48：为48小时的半数耐受限度,2023/6/11,临床药学课件,15,表4.工业毒物急性毒性分级,2023/6/11,临床药学课件,16,表5.食品毒物急性毒性六级分级标准,2023/6/11,临床药学课件,17,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*毒物的体内过程 皮肤粘膜 呼吸道 消化道:主要的中毒途径,表皮汗腺,W/O分配相等

5、 的毒物易吸收,表皮面积大,直接进入血液与粘度与分子量有关,毒物的吸收,2023/6/11,18,临床药学课件,毒物的转运过程,暴露位点皮肤.胃肠道.呼吸道.注射/叮咬位点.胎盘,毒物,转运,吸收,分布到靶部位,重吸收,进入大循环前消除,增毒作用,由靶位向外分布,排泄,解毒作用,终毒物,靶分子(蛋白质.脂质.核酸大分子复合物)靶部位,2023/6/11,临床药学课件,19,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*毒物的分布-开始时血液丰富的器官分布较多,然后按毒物与器官组织的亲和力大小进行再分布,如：铅、氟选择性分布到骨骼,DDT、多氯联苯等分布于脂肪,而某些药物则易于进入中枢,2023/6/11

6、,临床药学课件,20,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,相反应（氧化、水解、还原）一般情况下毒物毒性相反应,与内源性物质结合,水溶性,极性易于排出,毒物的代谢,2023/6/11,临床药学课件,21,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*代谢是解毒过程解毒 非那西丁 氨苯乙醚，毒性 对硫磷 对氧磷，毒性,O,O,2023/6/11,临床药学课件,22,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*水解是多数有毒药物体内降解的主要途径 异烟肼 异烟酸 毒性 普鲁卡因 氨基七苯甲酸 二乙氨基乙醇 氨基甲酸 酯类农药 苦杏仁主要 胃肠道酶的 成分苦杏仁苷 作用下析出氢氰酸,毒性,水解失效，毒性,H2O,H2O,

7、OH-,H2O,毒性,2023/6/11,临床药学课件,23,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,肾.尿 胆汁.粪便 肺.呼吸 汗液 乳汁 唾液,毒物的排泄,2023/6/11,临床药学课件,24,外来化合物在体内的转运过程简图,外来化合物,消化道,粪,皮肤等,呼吸道,全身循环,结合型,游离型,组织（贮藏）,靶器官（损害）,肝,胆汁,再吸收,肾,肺,分泌物,尿,呼出气,汗.乳汁等,（排泄）,2023/6/11,临床药学课件,25,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*中毒的发病学-对物质代谢和能量代谢的影响糖代谢 如CCl4对肝的损伤脂肪代谢 二硫化碳蛋白质代谢 黄曲霉素B1影响肝脏 的亚细胞结构

8、能量代谢 氰化物抑制呼吸链,2023/6/11,临床药学课件,26,暴露后产生毒性的潜在阶段,毒物,运输,改变生物环境,与靶分子反应,细胞功能丧失,产生毒性作用,修复失败,2023/6/11,临床药学课件,27,毒物与靶分子的反应过程,靶分子的属性*反应性*易接近性*关健功能1,靶分子,终毒物,结果*功能障碍*结构破坏*新抗原形成,2反应类型*共价结合*非共价结合*去氢作用*电子转移*酶促反应,2023/6/11,临床药学课件,28,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*局部作用-如强H+、强OH-及腐蚀性毒物,2023/6/11,临床药学课件,29,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*对生物膜

9、的损害-对膜脂质过氧化作用坏死作用机制CCl4 BrCCl3.氟烷等-对膜蛋白的作用,铅抑制膜蛋白的Na+-K+ATP酶，Hg+、SO2等-膜结构的通透性改变汞.铅.镉等,2023/6/11,临床药学课件,30,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*对酶系统的干扰作用 加速代谢（解毒）酶的诱导 加速毒性更大的代谢物生成,2023/6/11,临床药学课件,31,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,酶活性的抑制,*CO 抑制Fe2+Fe3+*与-HS活性中心的结合*有机磷使胆碱酯酶失活*氟化和与辅酶A结合*干扰三羧酸循环*与基质竞争同一种酶*与酶的激活剂如Mg2+结合,2023/6/11,临床药学课件

10、,32,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*对细胞大分子的影响-某些毒物可以嵌入DNA中干扰蛋白 质的合成，如环化剂、抗肿瘤药物,2023/6/11,临床药学课件,33,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*对神经传导的干扰-阻断神经递质作用-起假递质作用-影响递质的合成.释放.再摄取,2023/6/11,临床药学课件,34,2023/6/11,临床药学课件,35,3.毒物的体内过程及中毒的发病学,*阻止氧的吸收和利用-CO与血红蛋白结合抑制携氧能力,NO2-芳香硝基类化合物可使血红蛋白失去释放氧的能力,2023/6/11,临床药学课件,36,毒性发展的第三阶段,靶分子 效应 作为效应的决定因素

11、,靶分子的作用,细胞调节(信号),细胞维持,基因表达的调节障碍,瞬间细胞功能的调节障碍,损害内部的维持,损害外部的维持,不适当 细胞分裂形成肿瘤 凋亡 退化,形成畸胎 蛋白合成如过止氧化物酶体增生,不适当的神经肌肉活动震颤,抽搐,痉挛,心律失常昏迷状态,麻痹,感觉异常,损害 ATP合成 钙离子调节 蛋白合成 细胞损伤/死亡 维管功能 膜功能,损害综合功能系统,如止血功能障碍出血,2023/6/11,临床药学课件,37,4.中毒的流行病学,*本中心参与救治的中毒事件-1995 省商检局108人亚硝酸钠中毒-1997 江西上高县40多人氟乙酰胺中毒-1997 安仁县400多名中学生砷中毒-1998

12、 安乡县100多名中学生氟乙酰胺中毒-1998 韶山80多名中小学生鼠药中毒,2023/6/11,临床药学课件,38,4.中毒的流行病学,*近年我省发生的中毒事件-2001.12宜章利民学校有机磷中毒50人-2001.7 永顺县毒鼠强中毒5人,死亡2人-2001.10双峰三中206人中毒,敌鼠钠-2002.1 临湘市育才学校92人中毒毒鼠强-2002.6 新邵县言栗中学128人中毒毒鼠强,2023/6/11,临床药学课件,39,4.中毒的流行病学,-2002.8 浏阳田家炳中学42人中毒,蔬菜 中残留有机磷农药-2002.8 株洲中南林学院53人中毒毒鼠强-2002.11常德一中、牛鼻滩中学1

13、93人毒 鼠强,2023/6/11,临床药学课件,40,4.中毒的流行病学,1990.1-1994.5毒物分析的种类及分布李焕德等.中国药学杂志，1995；6（1）：27,常见中毒药物的种类分布,2023/6/11,临床药学课件,41,4.中毒的流行病学,1992年统计中毒药物种类及病例分类李焕德等.中国急救医学，1992；12（6）：1,2023/6/11,临床药学课件,42,4.中毒的流行病学,1994年统计中毒药物种类及病例分类李焕德等.中国药学杂志，1994；29（7）：435,2023/6/11,临床药学课件,43,4.中毒的流行病学,我院1999年统计结果,58,2023/6/11

14、,临床药学课件,44,4.中毒的流行病学,益阳中心医院的统计结果,2023/6/11,临床药学课件,45,5.毒物分析-识毒的重要手段,*医药化学工业的高速发展 1999.11 全球注册化学品1000多万种常用者8万多种 医源性过量或错用 药物滥用 误用.自杀.投毒.生产性中毒5-7人/年,死亡率约10%,2023/6/11,临床药学课件,46,5.毒物分析-识毒的重要手段,*面对中毒者医师需回答的问题-病人服用了何种毒物-服用了多少量-进入了血液中的毒物有多少-该毒物的体内过程-怎么抢救？需要血液净化吗？,2023/6/11,临床药学课件,47,5.毒物分析-识毒的重要手段,*回答与解决的办

15、法-病史的了解-收集并了解残留物-医师的经验-临床症状-直接而可靠的证据毒物分析,2023/6/11,临床药学课件,48,5.毒物分析-识毒的重要手段,*体内毒物分析的临床意义-定性分析的意义-为诊断提供直接依据-作为临床差错事故的鉴定依据,2023/6/11,临床药学课件,49,5.毒物分析-识毒的重要手段,*定量分析的意义-血液中毒物的定量,了解中毒的程度-了解该毒物的体内过程-尿液中毒物的定量,了解肾排出量及功能-胃液中毒物的定量,了解服用量及洗胃完 全与否-透析液中的定量,了解该毒物的透析效果-混合中毒的诊断,2023/6/11,临床药学课件,50,5.毒物分析-识毒的重要手段,我们已

16、建立的方法与能分析的毒物,2023/6/11,临床药学课件,51,5.毒物分析-识毒的重要手段,同一条件下8类42种药物的HPLC分析,2023/6/11,临床药学课件,52,5.毒物分析-识毒的重要手段,2023/6/11,临床药学课件,53,5.毒物分析-识毒的重要手段,2023/6/11,临床药学课件,54,5.毒物分析-识毒的重要手段,2023/6/11,临床药学课件,55,5.毒物分析-识毒的重要手段,2023/6/11,临床药学课件,56,5.毒物分析-识毒的重要手段,*镇静催眠类药物快速分析系统,2023/6/11,临床药学课件,57,5.毒物分析-识毒的重要手段,*抗癫痫药物快

17、速分析系统,2023/6/11,临床药学课件,58,5.毒物分析-识毒的重要手段,*降血糖药物快速分析系统,2023/6/11,临床药学课件,59,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-1抗癫痫及抗精神病药秘方的分析结果,2023/6/11,临床药学课件,60,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-2,各种减肥药的分析结果*为二类精神药品,2023/6/11,临床药学课件,61,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-3,法医毒物分析结果,2023/6/11,临床药学课件,62,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-4,法医毒物分析结果,2023/6/11,临床药学课件,63,5

18、.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-5,灭鼠药检测结果,2023/6/11,临床药学课件,64,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-6,灭鼠药检测结果,2023/6/11,临床药学课件,65,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-7服用抗癫痫秘方致严重过敏及中毒病人,2023/6/11,临床药学课件,66,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-8,协助司法机关破获投毒案椰子汁空瓶中安眠药分析结果左图 AB为2个空瓶残液分析谱图；C为市售椰汁瓶 分析谱图右图为与5种常见安眠药的谱图比较,2023/6/11,临床药学课件,67,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-9,列车上

19、作案茶水分析结果,2023/6/11,临床药学课件,68,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-10,对掺假药品的测定香港美之选纤美素分析的报告,芬氟拉明,安非拉酮,2023/6/11,临床药学课件,69,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-11,精神患者服用宁神、号1周后血样分析结果,心得安,阿米替林,舒必利,2023/6/11,临床药学课件,70,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-12,宁神号胶囊分析结果,心得安,氯丙嗪,2023/6/11,临床药学课件,71,5.毒物分析-识毒的重要手段,*应用实例-13,服用宁神胶囊病人死亡后，心血中药物分析结果,心得安,阿米替林,舒

20、必利,2023/6/11,临床药学课件,72,6.解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,73,6.解毒治疗与抢救,*解毒的概念 机体本身或医护人员采取物理,化学或生理性拮抗作用等,帮助患病机体阻止或减少毒物的吸收,或使毒物灭活或对抗毒性作用,以减轻毒物的危害 解毒,2023/6/11,临床药学课件,74,6.解毒治疗与抢救,*解毒药物的作用机制-物理性解毒：吸附、沉淀、粘膜保护-化学性解毒：中和、酶复活、结合-生理性拮抗：苯二氮卓受体拮抗剂 阿托品等,2023/6/11,临床药学课件,75,6.解毒治疗与抢救,*解毒药物的分类 一般解毒药物 中和 沉淀 吸附 氧化 保护,2023/

21、6/11,临床药学课件,76,6.解毒治疗与抢救,*特殊解毒药物-金属解毒剂-高铁血红蛋白解毒剂-氰化物解毒剂-有机磷农药解毒剂-有机氟解毒剂-其他,2023/6/11,临床药学课件,77,6.解毒治疗与抢救,*应用解毒剂的注意事项-抓紧时间,尽早使用-熟悉解毒剂的作用机制,认识其特异性-要一分为二的对待解毒剂的作用-合理使用防止解毒剂中毒,2023/6/11,临床药学课件,78,6.解毒治疗与抢救,*急性中毒的一般救治原则-排毒吸入性中毒:立即脱离现场,吸氧,呼吸新 鲜空气,保护呼吸道畅通食入性中毒:清除未吸收的毒物,洗胃催 吐导泻,灌肠,利尿,血液净化,2023/6/11,临床药学课件,7

22、9,6.解毒治疗与抢救,*特殊解毒剂的应用,2023/6/11,临床药学课件,80,6.解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,81,6.解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,82,6.解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,83,6.解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,84,6.解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,85,6.解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,86,6.解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,87,6.解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,88,6.解毒治疗与抢救,2023/6/1

23、1,临床药学课件,89,6.解毒治疗与抢救,*对症支持治疗-卧床休息、保暖、密切观察生命体征-纠正水电解质失衡-注意呼吸道畅通,防止吸入性肺炎及 并发症-防止继发性感染-注意肝、肾功能的保护,2023/6/11,临床药学课件,90,6.解毒治疗与抢救,*急性中毒的一般救治药-减少或防止毒物吸收的药物 硫酸锌、硫酸铜、阿朴吗啡 碳酸氢钠、高锰酸钾、硫酸镁 硫酸钠、活性炭,2023/6/11,临床药学课件,91,6.解毒治疗与抢救,*加速毒物排泻的药物 呋塞米、甘露醇、山梨醇等,2023/6/11,临床药学课件,92,6.解毒治疗与抢救,*呼吸兴奋药 多沙普仑、二甲弗林、士的宁,2023/6/11

24、,临床药学课件,93,6.解毒治疗与抢救,*中枢兴奋药 哌甲酯、苯丙胺,2023/6/11,临床药学课件,94,6.解毒治疗与抢救,*特殊解毒药物 苯二氮卓类中毒及特效拮抗剂 氟马西尼的应用,2023/6/11,临床药学课件,95,6.解毒治疗与抢救,*药物诊断-BDZs中毒的病人可用氟马西尼诊断,用药几分钟内即可清醒,给药剂量为1.5-5mg,但多数病人在1小时内又进入镇静状态,重复给药又清醒,如给予剂量5mg病人仍未清醒或清醒程度没有变化,则可认为中毒药物与BDZs无关,2023/6/11,临床药学课件,96,6.解毒治疗与抢救,*解救方法 一般处理 BDZs药物中毒最基本的抢救方法是维持

25、生命机能,如心血管系统,呼吸系统,中枢神经系统机能,洗胃、催吐、用活性碳吸附等防止毒物吸收,另外,静滴5%-10%葡萄糖液,以稀释体内毒物浓度,并加速排泄,2023/6/11,临床药学课件,97,6.解毒治疗与抢救,*药物解救-纳洛酮 兴奋交感肾上腺髓质系统,增强儿茶酚胺作用,改善ATP代谢,使细胞内cAMP增高,降低血乳酸水平,稳定细胞膜,保护细胞功能,兴奋心肌增加心输出量,改善呼吸,同时,能迅速通过血脑屏障,竞争性地阻止吗啡样物质与受体结合,表现出较强的催醒和对抗镇静催眠药对呼吸,循环的抑制,从而改善病人呼吸,心血管功能,2023/6/11,临床药学课件,98,6.解毒治疗与抢救,*药物解

26、救-胞二磷胆碱 胞二磷胆碱是脑代谢激动剂,通过促进卵磷脂合成,促进脑组织代谢,并降低脑血管阻力,增加脑血流,从而改善脑功能,同时又能增强脑干网状结构上行激活系统功能,促进苏醒,2023/6/11,临床药学课件,99,6.解毒治疗与抢救,*药物解救-氟马西尼 氟马西尼为BDZs特异性受体拮抗剂，竞争性与受体结合从而拮抗苯二氮卓类药物的作用,小剂量就可快速逆转BDZs的镇静作用,起效快,但作用时间短,用于BDZs中毒解救时,应多次重复给药,2023/6/11,临床药学课件,100,6 解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,101,6 解毒治疗与抢救,2023/6/11,临床药学课件,1

27、02,6.解毒治疗与抢救,*不良反应 多数患者耐受良好,逆转BDZs镇静和全身麻醉作用时,只有1%的人有恶心,呕吐,用于BDZs中毒时,伴有昏迷的中毒者使用FM不良反应为20%；长期使用BDZs镇静的中毒者不良反应为27%；同时服用一种或多种其它药物中毒者不良反应为39%；最常见为激动、不安、流泪、焦虑、发冷,2023/6/11,临床药学课件,103,6.解毒治疗与抢救,*剂量-静注：本品可用0.9%氯化钠、5%葡萄糖输液稀释之,并在24小时内使用,输液应缓慢进行,不加入其它药物-麻醉后：成人开始剂量0.2mg,15秒左右注射完，若1分钟内未达到要求的清醒程度可再注射0.1mg,必要时,可每隔

28、60秒多次重复注射,直到总剂量达1mg,mg,2023/6/11,临床药学课件,104,6.解毒治疗与抢救,*急救：用量差异很大,高者可达10mg以上,低 者小于1mg,厂家建议剂量开始剂量0.3mg,如1分钟内未达到要求的清醒度,可重复给药,直到达到要求,或直到总剂量达2mg,mg/hr,2023/6/11,临床药学课件,105,6.解毒治疗与抢救,*灭鼠药中毒与救治 发生率高,死亡率高,棘手的社会问题 无机物类分类 有机物类,香豆素类*有机氟类*毒鼠强*茚满二酮类硫尿类有机磷类,2023/6/11,临床药学课件,106,6.解毒治疗与抢救,*灭鼠药中毒的主要机制.症状与解救-磷化锌在胃酸下

29、磷化氢血液,作用于神经系统主要症状：头痛、恶心、腹痛、腹泻、咽干、四肢无力,全身麻木,严重者抽搐,休克死亡原因多为肝肾功能衰竭和脑水肿,2023/6/11,临床药学课件,107,6.解毒治疗与抢救,*解救-0.1%硫酸铜10-20ml催吐-碱性溶液洗胃排毒,阻止继续分解为 磷化氢-硫酸钠导泻-对症,防止脑水肿和肝,肾功能衰竭,2023/6/11,临床药学课件,108,6.解毒治疗与抢救,*有机氟类（氟乙酸钠,氟乙酰胺）进入体内后,参与三羧酸循环,合成氟柠檬酸,使三羧酸循环受阻,干扰体内能量代谢,2023/6/11,临床药学课件,109,6.解毒治疗与抢救,*中毒症状 严重抽搐,心律失常,面色发

30、红,头痛,恶心呕吐,腹痛,双侧眼球震颤,心脏停搏,呼吸抑制及昏迷,2023/6/11,临床药学课件,110,6.解毒治疗与抢救,*解救-洗胃、导泻、活性炭吸附去除毒物-对症处理，维持生命体征-特异性解毒剂“解氟灵”尽早使用50g/4h,于 5%GS 500ml中静滴(重度）-轻中度可20g/4h,静滴或肌注2.5-5g/次-严重抽搐者可用苯巴比妥及葡萄糖酸钙,2023/6/11,临床药学课件,111,6.解毒治疗与抢救,*毒鼠强 对中枢神经系统,尤其是脑干有兴奋作用,主要引起抽搐,症状重者可突然发生继发性癫痫大发作,因剧烈抽搐导致呼吸衰竭而死亡,2023/6/11,临床药学课件,112,6.解毒治疗与抢救,*解救-目前尚无特效治疗方法-尽快洗胃,用活性炭吸附排毒-大剂量安定可以控制抽搐-血液灌流治疗有一定疗效-对症处理,2023/6/11,临床药学课件,113,7.总结,2023/6/11,临床药学课件,114,再见,