临床药学课件-第8章.循证药学课件.ppt

《临床药学课件-第8章.循证药学课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床药学课件-第8章.循证药学课件.ppt（186页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、2023/6/11,临床药学课件,循证药学Evidence-based pharmacy,中南大学药学院刘艺平,2023/6/11,临床药学课件,第一节 循证药学概论,循证药学基本理论与基本概念证据与证据评价,2023/6/11,临床药学课件,定义：系统检索、严格评价各类药学研究结果，以获得详细、明确的最佳药学证据，并将这些最佳证据适宜地应用于对患者实施的药学服务。,循证药学（EBP）,2023/6/11,临床药学课件,两个基本过程 全面、系统且没有偏倚地检索有关文献资料，并且用严格的标准和科学的方法来处理、评价所得信息，从中剔除错误的内容，获得真实、可靠、适用的结果所得结论适当并准确地应用于

2、临床实践。,对循证药学的理解,2023/6/11,临床药学课件,遵循证据的医学 循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版怎样实践和讲授循证医学中，再次定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。,循证医学Evidence-based medicine,2023/6/11,临床药学课件,传统医学与循证医学实践模式差异,2023/6/11,临床药学课件,循证医学与传统医学,传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、教科书和医学期刊上零散的研究报告

3、为依据来处理病人。,循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。,真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用；一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期广泛使用。,2023/6/11,临床药学课件,（1）淮南子修务训：“神农乃始教民，尝百草之滋味，当时一日而遇七十毒，由此医方兴焉”;史记补三皇本纪：“神农氏以赭鞭鞭草木，始尝百草，始有医药”（2）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（3）公元980-1037年，阿拉伯医师Avice

4、nna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（4）1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。,循证思想历史渊源,2023/6/11,临床药学课件,循证思想历史渊源,（5）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（6）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（7）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今

5、为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。,2023/6/11,临床药学课件,（8）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（9）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（10）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（11）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomized controlled trial,RCT），由英国著名统计

6、学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。,循证思想历史渊源,2023/6/11,临床药学课件,循证医学产生和发展,1、发展历史及关键人物20世纪70年代：Cochrane开始大力宣传RCT，并尝试系统评价80年代初：Sckett用临床流行病学方法和原理指导临床实践1992年：Gordon在JAMA上发表文章，首创EBM一词，Evidence-based medicine:A new approach to teaching the practice of medicine1992年：Chalm

7、ers创建英国Cochrane中心1993年：Chalmers创建国际Cochrane协作网，由Sckett任主席1994年：Sckett在牛津创办第一个循证医学中心1997年：Sckett出版第一本循证医学专著（2000年第二版，2005年第三版）1999年:我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心,2023/6/11,临床药学课件,循证医学先驱人物,Archie Cochrane（1909-1988）,（）Archie Cochrane 英国医师主要著作及贡献：,2023/6/11,临床药学课件,1971年，在Effectiveness and Efficiency:Ra

8、ndom Reflections on Health Service中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”-疗效与效益，健康服务中的随想,2023/6/11,临床药学课件,1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成

9、为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,2023/6/11,临床药学课件,（）David Sackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（19931995）主要著作及贡献：,2023/6/11,临床药学课件,1980年代初期，David Sackett 教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1 Clinical Epidemiology:a ba

10、sic science for clinical medicine 2 Evidence-based Medicine How to Practice and teach EBM（1997 2000）3 Evidence-based medicine:What it is and what it isnt BMJ 1996,312:71-72,2023/6/11,临床药学课件,（3）Iain Chalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人,2023/6/11,临床药学课件,Iain Chalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙

11、地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（Cochrane Collaboration,CC）；2003年-James Lind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价,2023/6/11,临床药学课件,循证药学的产生,陈钧,蒋学华.临床药学实践中的循证药学.中国药房，2001,2:75-77提出循证药学的定义,内容以及在临床药物治疗决策中的应用原则,2023/6/11,临床

12、药学课件,循证医学药学产生的背景与条件,迫切需要寻求新的疗效判定指标医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBP的发展循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM 的发展信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师,公众接受,2023/6/11,临床药学课件,循证研究现状,提出了有效查寻和评价科学依据的策略；建立了系统评审和简扼总结卫生保健效果的种种机构组织，如Cochrane协 作网就包括中国在内的13个国家、15个中心；出版了一些循证医学期刊，发表了大量有效且具有可供临床立即使用价值的研究报告；逐步完善了可供快速检索的信息网络系统；,20

13、23/6/11,临床药学课件,五步法：,四原则：,基于问题的研究 遵循证据的决策 关注实践的结果 后效评价，止于至善,确定需解决的问题,评价、综合文献证据,适当地应用最佳证据,在实践中，不断总结，逐步提高,检索有关文献,循证药学实践的基本过程,提出新问题,2023/6/11,临床药学课件,确定需解决的问题,首先以临床要解决的实际问题为基础，设计一个针对性强的提问（question）。这样的提问应包括四个基本要素：患者基本情况；干预措施或暴露因素；对照方法；临床结果。,2023/6/11,临床药学课件,检索有关文献,确定主题词或关键词确定检索策略设计检索式,2023/6/11,临床药学课件,严格

14、评价证据,2023/6/11,临床药学课件,适当应用证据,制定治疗策略和给药方案修正不合理的用药方案及时发现用药过程中的不良反应开展药物利用的比较和经济学评价,2023/6/11,临床药学课件,分析、总结、提高,2023/6/11,临床药学课件,循证药学的作用,解决临床难题促进临床药师业务素质的提高促进临床教学培训水平的提高，培训高素质人才提供促进临床药学决策科学化与临床药学发展可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身 权益,2023/6/11,临床药学课件,四、学习循证医学的意义,1、医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素

15、质、规范临床实践行为模式（1）高素质的临床药师与当前最佳的临床研究证据结合，尊重患者的选择，对个体诊治作出最佳决策。（2）增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、适用性、经济性，防范、减少医疗纠纷。（3）对当前尚无安全有效证据的疑难病症，提供信息供临床药师进一步探索，促进临床实践发展。2、教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身学习者 3、科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量 4、管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，高效合理地利用有限卫生资源、减少浪费。,2023/6/11,临床药学课件,1、政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提2、高质量的证据、高素

16、质的医师和患者的参与是实践循证医学的关健 高素质的临床医师 丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力 计算机知识并能熟练检索医学文献 应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献 最佳临床研究证据 高质量研究证据具有真实性、可靠性、临床适用性 3、必要的硬件设备4、明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践EBM的源动力,实践循证医学的必备条件,2023/6/11,临床药学课件,学习和实践循证医学的困难,（1）缺乏相关的、结论一致的高质量的、科学的证据（2）绝大多数高质量证据是英文，一般医生查阅、理解困难（3）查到群体患者治疗有效的证据，难以应用于指导解决每一个不同个体患者的实际问题（4）卫生资源匮乏

17、与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践，资源有限（5）缺乏查寻和评价最佳临床研究证据（文献资料）的技巧（6）临床药师和管理者的时间有限（7）缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据，缺乏循证治疗有效或有实践参考价值的病例作参考。,2023/6/11,临床药学课件,学习循证药学要注意的几个问题,排斥传统医学不能使用陈旧过期的证据循证医学不是一门难以实践的医学循证医学决不是食谱医学循证药学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析循证医学尚需在实践中不断完善,2023/6/11,临床药学课件,不能排斥传统医学,（1）EBM忽视、否定临床经验和直觉（2）实践EBM不再需要基础研究和病理生理学知识（3）

18、实践EBM可忽视临床技能如病史采集、体格检查（4）EBM能解决所有临床问题（5）随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）是回顾性资料，是过时的信息（6）实践循证医学一定会降低医疗费用,2023/6/11,临床药学课件,循证医学不能使用陈旧过时的证据,循证医学来自传统医学,但又不等于传统医学之处,在于它重视了信息时代证据的迅猛发展。证据的重点从动物实验为主逐渐向以临床试验为主转变。随着医学科学的迅速发展，临床实践也日新月异的在不断进步，每天都有大量医学论著发表、新证据源源不断产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据。临床药师所面临的困难是如何从新证据的浩瀚海洋中，有效的搜索、归纳自

19、己需要使用的最好证据，一旦停止这种搜索和归纳，医生个人的知识难以保持更新、原先拥有的证据难免过时。,2023/6/11,临床药学课件,循证医学不是一门难以实践的医学,临床一线工作的临床药师已开始不自觉地实践循证医学，利用难得的时间，高效、有选择地获取以病人为中心的临床研究证据。但要保持知识更新、随时掌握最好的证据实践中很难做到。国际Cochrane协作网的Cochrane图书馆资料库，正是为了解决这一实际问题而建立。Cochrane图书馆是治疗研究证据的重要来源，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。通过查询http:/,可免费获取Cochrane系统评价摘要。此外，循证医

20、学评述（Evidence-Based Medicine Reviews，EBMR）也是很好的系统评价和临床试验的来源。,2023/6/11,临床药学课件,循证医学决不是食谱医学,有一点可以明确，循证医学将永远不是、也不会成为如象肯特州炸鸡那样按特定程序实施的医学。外在研究证据可为医生提供有用的信息，但决不能代替医生的临床专业技能和经验，而正是这种专业技能（在仔细采集病史，体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断）决定了外在证据是否适用于每一个具体病人。如果可用，作为临床药师进而需要考虑怎样将证据用于临床治疗决策。,2023/6/11,临床药学课件,循证药学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析

21、,循证医学的核心是追踪当前最好的外在证据以回答临床待解决的问题。尽管RCT已成为目前判断治疗方案是否利大于弊的金标准。因此，当需要解决临床疗效的有关问题时，应避免使用非实验性方法得出的结论，因其常会得出假阳性疗效的结论。某些治疗方案并不需要RCT（如某些治疗致死性疾病的成功治疗方案），或者说病人不可能有时间等待RCT的产生，所以必须结合实际，认真分析，因人制定、因病制定和选取当前最好证据。,2023/6/11,临床药学课件,循证医学尚需在实践中不断完善,（1）回顾性临床研究证据的价值 受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限和质量不高的限制。Cochrane图书馆中2000多个SR中仅1

22、/3能肯定该干预措施有效不还是有害，2/3的结论是尚需进一步研究。（2）RCT是判断多因素疾病疗效的金标准，但不能适合所有临床情况。如非药物治疗、诊断试验、危急重症及突发新发传染病等。尚需结合各自情况，探索既符合循证原则，又体现各科特点，能解决临床问题的临床研究方法学。,2023/6/11,临床药学课件,二 证据与证据的评价,2023/6/11,临床药学课件,证据,定义：证明事件真实情况的资料，都是证据。,2023/6/11,临床药学课件,证据的分类（法理）,本证与反证直接证据与间接证据 原始证据和传来证据,2023/6/11,临床药学课件,循证药学证据的分类,来源重要性,2023/6/11,

23、临床药学课件,专家意见和经验,专家的经验，特别是专家将证据与经验相结合后提出的观点是很有价值的。,判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础，如没有证据，则多个专家达成的共识比个人的观点相对可靠。对没有研究证据的少见或复杂病例，专家意见有较重要的参考价值。,2023/6/11,临床药学课件,个案病例报告和系列病例报告（Case Reports and Case Series）,病例报告是详细报告单个病人发生的事件，系列病例报告是将多个病人类似事件集合在一起报告的过程。,这类方法常用在罕见病例的记录和警告。由于没有对照组，本类方法无法做有效的统计学处理，只能提供“轶闻式”证据。,2

24、023/6/11,临床药学课件,横断面调查（Cross Sectional Surveys，CSS）,本法是在特定人群中，在某一时间点或短时期内同时评价暴露与疾病的情况，从而提供某病的频率和特征的信息。,药物上市后的安全性研究、药物利用研究、药物不良反应研究和药政管理研究等常用这种方法。,2023/6/11,临床药学课件,病例对照研究（Case Control Studies，CCS）,比较病例组与对照组（不患病组）暴露于药物或其它危险因素的百分比，验证暴露因素与所患疾病的病因关系。,本法样本需要量少，花费时间不多，适用于罕见病例和潜伏期较长的药物不良反应和药源性疾病的病因学研究。缺点是容易发

25、生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚，难以确定暴露因素与疾病时间的先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似的比值比。,2023/6/11,临床药学课件,队列研究（Cohort Studies，CS）,此类研究是将特定的样本分成暴露于药物和不暴露于药物两个组，通过前瞻性和回顾性调查，判断干预因素（如药物治疗）的作用情况。,这种方法常用于药物不良反应和药源性疾病的监察及疗效的分析。本法的优点是资料收集较全面，可计算发病率、死亡率或估计相对危险度和绝对危险度，比病例对照研究更直接、更有利地判断病因假设和确定疾病的危险因素。缺点是成本高，时间长。,2023/6/11,临床药学课件,随机对照临床试验

26、（Randomised Controlled Trials,RCTs）,此类实验性研究广泛用于新药和上市药物疗效的评价和比较、药物的某些不良反应和药源性疾病的研究等方面。,这类研究的特点是将研究对象随机分组，设有各种对照组，必要时采用单盲、双盲，甚至三盲方法，消除各种偏倚。由于试验方案设计合理，严密，受到偏倚（bias）因素（系统误差）干扰较少，结果都经统计学处理，故结果说服力强，真实度高，是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的原始研究结果。,2023/6/11,临床药学课件,系统评价（Systematic Reviews,SR）和Meta 分析（Meta-Analyses,MA）,系统评价常

27、就临床实践中遇到的问题的某一方面，在全面检索文献的基础上，由独立的评价者用严谨、规范的综述方法和规定的步骤对文献进行整理，分析和评价，最后将各个评价结果（论）加以综合而成。Meta 分析是一种用统计学的方法对多个文献证据进行定量合成并加以评价的方法）。由于这两种方法具有严格的评价实施原则、要求和方法，所以其结果的信息量大，可信度高，代表性强，参考价值较大，一般可作为临床首选证据。,系统评价和Meta分析属于二次证据，其重要性按级别划分，属于一级证据，临床参考价值最大。,2023/6/11,临床药学课件,系统评价（system review,SR)系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据全面

28、收集全世界所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行 Meta-分析得出综合结论（有效、无效、应进一步研究),2023/6/11,临床药学课件,Meta-分析(Meta-analysis)广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。狭义：一种定量合成的统计分析方法,2023/6/11,临床药学课件,证据金字塔,2023/6/11,临床药学课件,证据的严格评价,证据是循证医学的基石，遵循证

29、据是循证医学的本质所在。临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医学的关键,2023/6/11,临床药学课件,证据的分级,I级：收集所有高质量的RCT后作出的系统评价 或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验II级：单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究IV级：无对照的系列病例观察V级：专家意见、描述性研究、病例报告,论证强度逐渐降低,2023/6/11,临床药学课件,治疗指南证据分类与分层,例：I类:已经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点

30、；IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和（或）有效；III类:己经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。对证据来源的水平表达如下:证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验；证据水平C：专家共识和(或)小型试验结果。,2023/6/11,临床药学课件,证据的评价,真实性:提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对照试验？是否采用盲法?使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如：收集和包括了所有有关试验吗？评价了原始单个试验

31、的真实性吗？重要性：临床意义及统计学意义的评价临床意义：适用性:这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？,2023/6/11,临床药学课件,临床意义评价指标,事件发生率：如治愈率、有效率、不良反应发生率等。这些事件按组别可表示为试验组事件发生率（experimental event rate，EER）和对照组事件发生率（control event rate，CER）；绝对危险降低率（absolute risk reduction，ARR）：ARR=CEREER 相对危险降低率（relative risk reduction，RRR）：RRRARR/CER

32、 绝对危险增高率（absolute risk increase，ARI）：ARI=EERCER 相对危险增高率（relative risk increase，RRI）：RRI=ARI/EER 相对危险度（relative risk，RR）：药物暴露组引起某种不良作用的发生率和对照组相同事件的发生率的比值比，通常RR2才有临床意义。比值比（odds rate，OR）：暴露组与非暴露组事件发生比值的相对比。OR值大于1，说明暴露组事件（如药物不良反应）发生的可能性大；反之，则小。预防一例不良事件的发生，需治疗的总例数（number needed to treat，NNT），NNT=1/ARR,20

33、23/6/11,临床药学课件,Risk ratio(relative risk),治疗组的事件危险度 Risk=119/164=0.726,对照组的事件危险度 Risk=130/164=0.793,Risk ratio=0.726/0.793=0.92 RR=Risk on treatment Risk on control,2023/6/11,临床药学课件,Odds ratio,治疗组的事件机会=119/45=2.64,对照组的事件机会=130/34=3.82,Odds ratio=2.64/3.82=0.69 OR=Odds on treatment Odds on control,202

34、3/6/11,临床药学课件,临床适用性的严格评价,通过前三方面的严格评价后，证据能否应用于临床，还应根据医疗条件、社会经济状况、人们价值观念，特别是患者本人的意愿、医师的医疗技术水平等因素，综合考虑。只有适当地应用证据，才能发挥出证据的最大价值。所以，开展循证药学，利用最佳证据离不开医、药、患的密切配合与协调。,2023/6/11,临床药学课件,证据的评价过程,来源方法学临床价值研究结果统计分析系统评价和Meta分析,2023/6/11,临床药学课件,来源,发表RCT的杂志赞助商,2023/6/11,临床药学课件,方法学,方法能否最终达到研究的目的何种步骤来消除可能存在的偏倚：受试者是否是严格

35、按标准纳入和随机入组；是否对受试者和研究人员实施双盲。如果无法实施盲法，应当评估开放对研究结果的影响大小；各组受试者除干预因素不同外，其余因素应相同。要仔细阅读了解基线指标内容，判断各组受试者基线特征（如性别、年龄范围、种族、有无合并症、生活习惯、文化背景等）是否一致；如果受试者在此期间接受了任何其它干预，各组应相同。研究对象的纳入和排除标准是否适当 各组样本大小和研究的时间是否合理 研究药物的阳性对照是否为金标准,2023/6/11,临床药学课件,有临床应用价值,药物的安全性患者对药物的耐受性。药物的效能。药物价格,2023/6/11,临床药学课件,研究的结果,统计学方法方法是否正确应用受试

36、者的脱落数（一般要求患者不依从性小于20，失访率小于10。）临床终点事件比替代的检测指标更可靠。注意统计结果要与临床知识相结合研究结果是否适用于自己的病人。,2023/6/11,临床药学课件,数据的统计分析,计数资料：组间率的比较应采用卡方检验；计量资料：组间比较应采用t检验或方差分析；等级资料：组间比较应作秩和检验,2023/6/11,临床药学课件,系统评价和Mata分析,此外，将多个独立的同一问题研究结果进行系统评价和Mata分析，可提高结果的统计效力，加强结论的说服力。,2023/6/11,临床药学课件,第二节 证据来源与检索,2023/6/11,临床药学课件,处方设计,文献检索,202

37、3/6/11,临床药学课件,文献检索的要求,全快准,2023/6/11,临床药学课件,搜索引擎专门数据库PubMedOvid专业网络,检索方法与途径,2023/6/11,临床药学课件,布尔逻辑检索：运用逻辑运算符表达检索词间的逻辑运算关系。常用的逻辑运算符号有AND（与）、OR（或）、NOT（不）。AND：如A AND B，表示命中文献中同时包含A和B两个检索词，是缩小检索范围的一种技术。OR：如A OR B，表示命中文献中至少含有A和B两个检索词中的一个，是扩大检索范围的一种技术。NOT：如A NOT B，表示命中文献中包含有A检索词，但不包含B检索词。,检索技巧,2023/6/11,临床药

38、学课件,位置运算符：利用逻辑运算符组配检索时，只表示检索词在命中文献中出现与否，并不能提示检索词间的位置关系。而位置运算符WITH、NEAR、IN可表示这种位置关系，是缩小检索范围的一种方式。WITH：同字段检索，如A WITH B，表示A和B两个检索词同时出现在同一字段中即为命中文献，位置不分先后。NEAR：同句检索，如A NEAR B，表示A和B两个检索词同时出现在同一句子中即为命中文献，位置不分先后。IN：限定字段检索，用于限定某一检索词必须出现在特定字段中。格式为“检索词IN字段名”。,检索技巧,2023/6/11,临床药学课件,范围运算符：用于对文献出版年代及数据中文献的唯一识别码进

39、行限定，起到缩小检索范围的作用，共6个运算符，具体如下“=”等于号。如PY=2003表示检索数据库中2003年出版的文献。“”小于号。如PY2003表示检索数据库中2003年以前出版的文献。“”大于号。如PY2003表示检索数据库中2003年以后出版的文献。“”小于等于号。如PY=2003表示检索数据库中2003年以前（包括2003年）出版的文献。“”大于等于号。如PY2003表示检索数据库中2003年以后“”表示在某一范围内。如PY=20002003表示检索数据库中2000年到2003年以前出版的文献。,检索技巧,2023/6/11,临床药学课件,截词检索：包括截词符“*”和通配符“？”两个

40、符号，是扩大检索范围的一种技术。在词干后面运用“*”，表示英文词的前方一致，即检索同词根、词尾形态不同的词。“？”用于替代1个或0个字符。如用neoplasm?可检出含有neoplasm或neoplasms的文献。有的数据库允许多个通配符连用。,检索技巧,2023/6/11,临床药学课件,优先检索:同时应用两个或两个以上运算符检索时，计算机会按一定的顺序处理各运算符。（）加括号的为优先检索，不加括号的时依次为：NOT、AND、NEAR、WITH、OR,检索技巧,限定字段检索,检索技巧,2023/6/11,临床药学课件,证据的来源,二次研究数据库:Cochrane图书馆(Cochrane Lib

41、rary，CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements，NIHCS&TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。,2023/6/11,临床药学课件,证据的来源,原始研究证据数据库:MEDLINE,PubMedEMbase Database中国生物医学文献数据库(

42、CBMdisc)中文科技期刊数据库(VIPdata)中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD):CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。国立研究注册(The National Research Register，NRR):NRR是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。,202

43、3/6/11,临床药学课件,证据的来源,二次期刊:循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握

44、治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。Bandolier 单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志（Evidence-Based Nursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。,2023/6/11,临床药学课件,证据的来源,指南:,国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）是

45、一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美国医学会（American Medical Association,AMA）和美国卫生健康计划协会（American Association of Health Plans,AAHP）联合制作。指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作。,2023/6/11,临床药学课件,检索步骤,分析提出的临床问题选择检索检索

46、方式和数据库制定检索策略判断评估检索到的证据再次检索,2023/6/11,临床药学课件,Cochrane Library,http:/,Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，其内容主要包括:Cochrane系统评价资料库（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）疗效评价文摘库（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE）Cochrane临床对照试验注册资料库（CCTR）Cochrane方法学数据库（Cochrane Methodology Database）其他

47、信息资源（Other Sources of Information）Cochrane Library光盘可检索全文，因特网可免费检索摘要(英国的医生可通过国家卫生电子图书馆免费检索),证据的检索,2023/6/11,临床药学课件,证据的检索,Cochrane Library,http:/,关键词简单检索,浏览检索,检索词间默认逻辑关系为AND。词组加双引号，系统将其作为特定短语检索。支持AND、OR、NOT逻辑运算,2023/6/11,临床药学课件,证据的检索,Cochrane Library关键词高级检索,检索输入框,检索对象,布尔逻辑,字段限制(所有字段,标题,文摘正文),截词与否,命中结

48、果概览,2023/6/11,临床药学课件,证据的检索,Cochrane Library结果细览,2023/6/11,临床药学课件,证据的检索,Cochrane Library浏览检索：by TOPIC,2023/6/11,临床药学课件,证据的检索,Cochrane Library浏览检索：by TOPIC,2023/6/11,临床药学课件,OVID还包括三个循证医学数据库，Best Evidence数据库（提供1991年至今的ACP Journal Club和Evidence-Based Medicine期刊全文）Cochrane 系统综述数据库（收录50余个专业组在统一工作手册指导下完成的系

49、统综述）疗效评价文摘数据库（收录经英国York大学国家卫生服务部评价与传播中心评价的系统综述摘要）,OVID数据库,OVID数据库系统是美国OVID Technologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中：,2023/6/11,临床药学课件,证据的检索,OVID EBMR,http:/,OVID EBM Reviews-EBMR数据库收录100多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息由四个重要数据库组成：ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)Database of Abstracts of Re

50、views of Effectiveness(DARE)Cochrane Central Register of Controlled Trials(CCTR),2023/6/11,临床药学课件,证据的检索,OVID EBMR,http:/,2023/6/11,临床药学课件,证据的检索,SumSearch,http:/s,可同时检索Cochrane系统评价（CDSR）摘要，PubMed，NGC（临床实践指南数据库）、AHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）、Merck Manual等，并可针对病因、诊断、治疗、预后等其中之一进行检索。,2023/6/11,临床药学课件,2023/6/11,