临床护理文书规范演示讲座(修改版).ppt

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1、临床护理文书规范,谢岗医院护理组,临床护理文书的概念,临床护理文书指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,临床护理文书的种类,一、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括有：体温单首次护理记录单护理记录单专科护理记录单医嘱护嘱执行单护理会诊单患者入院出院须知健康教育单护理知情同意书等。二、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括有：安全警示、急救药械交接记录麻醉药品交接记录护理不良事件报告单病房护理交接班日志等各类护理文书。,临床护理文书的作用,临床护理文书

2、的作用有：反映患者病情发展和动态变化。反映患者住院期间的医疗护理过程。在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点是为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。提供医疗护理行为的法律凭证。体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和临床护理技术规范的具体实施。评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。,临床护理文书书写制度,一、临床护理文书书写的基本原则（详见临床护理文书规范P4）二、临床护理文书书写的基本要求护理文书的书写应

3、当客观、真实、准确、及时、完整。护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。,二、临床护理文书书写的基本要求（续）护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中

4、注明起始时间。实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。因抢救急危重患者而未能及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。,临床护理文书书写制度,体温单的书写,一、眉栏不用英文字母。如30岁不用30y。二、除手术不写时间，其它均要写时间（入院、分娩、转入、死亡、出院等），时间要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写。,体温单的书写,三、患者拒测体温、外出、请假，前后两次体温断开不连接。（若手术，前后两次是否相连？）四、统计出入量，以早上8：00统计为前一天出入量。,首次护理记录单,1、责任护士在患者入院8小时内完成。,2、须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求24小时内完成

5、。,什么是护理记录单,一、什么是护理记录单？护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。二、护理记录书写内容首次护理记录（略）病情护理记录指患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要病情观察和评估、护理措施和效果评价。,什么是护理记录单,二、护理记录书写内容(续)查房、会诊护理记录护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。（责任：组长 组长：护长

6、）手术护理记录其他各种特殊情况的护理记录出院护理记录,护理记录单书写要求,三、护理记录书写要求。护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。护理记录的书写场所和方式。护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性，实时性。护理记录的对象。责任护士在班所负责的病人。护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。病程护理记录应反映护理工作的连续性。,护理记录单书写要求,三、护理记录书写要求(续)同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。“护理记录单”融

7、合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。死亡护理记录应注明死亡具体日期和时间，记录时间应当具体到分钟。日间、夜间均用蓝笔或黑笔记录。护士记录后及时签全名。“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。,三（二）级查房护理记录,三（二）级查房护理记录在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、手术后三天的患者必须有护理查房记录。护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。护士长和专科护士（护理组长）要发现患者存在哪些护理问题，开具具有护理剂量的护嘱去解决这些护理问题。

8、主要从基础、专科、护理安全这三方面去表达。,查房记录例子,举例说明：查房记录：（在记录单的中间）专科护士查房示：基础方面：抬高床头30度qd；口腔护理Bid；床上擦浴Qd。专科方面：观察记录神志、抽搐情况q1h；观察记录有无三凹征等反常呼吸情况q1h（外科、骨科、妇产科）安全方面：（医院可作统一格式）,压疮风险护理单（Braden压疮风险护理单）,书写说明评估时机：急性病患者应在入院时进行评估，此后每48小时评估一次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第一个4周内每周评估一次，之后每月评估一次，当患者发生时随时评估。在适当的栏目画“”。评估说明：得分15-1

9、8分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；9分提示极度危险。护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。记录时间应具体到分钟，责任护士记录后签全名。,压疮风险护理单（Braden压疮风险护理单图例）,跌倒护理单,书写说明评估时机：患者入院时评估，得分3分以上为高度危险；患者转到其他科室时；情况有转变者；跌跤后评估。在适当的栏目画“”，每一小点代表1分，不符合打“”。记录时间应具体到分钟，责任护士记录后签全名。,跌倒护理单,书写说明评估时机：患者入院时评估，得分3分以上为高度危险；患者转到其他科室时；情况有转变者；跌跤后评估。在适当的栏目画“”

10、，每一小点代表1分，不符合打“”。记录时间应具体到分钟，责任护士记录后签全名。,疼痛护理单,书写说明评估时机：发生疼痛时随时评估，疼痛治疗干预后评估，疼痛过程中至少每30min评估一次。评分标准：根据患者的疼痛选择合适的疼痛评估方法与工具。如果评分3分，或者患者接受治疗，则至少2-4小时评估一次品；如评分连续2次评估5，应通知医生处理。（其他按表格要求填写）,疼痛护理单(图单样版),各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,各护理记录单例子,谢谢您的聆听！,东莞市谢岗医院 护理培训,