中西医结合防治短暂性脑缺血发作.ppt

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1、中西医结合防治短暂性脑缺血发作,丁元庆山东中医药大学附属医院神经内科,中风已成为我国第一大致死疾病和第一大致残疾病（中国脑病网）,每12秒就会有一个中国人患上中风，每21秒就会有一个中国人因中风死亡。对这一疾病的早期预防很重要。认识小中风，让患者和家属一起来重视对它的防治具有十分重要的意义。,脑血管病在威胁着我们,上海作为我国率先进入老龄化的城市脑血管病的患病率达420/10万人，年发病率为174.72/10万人。卒中患者中约75%伴有偏瘫，25%50%日常生活只能部分自理或完全依赖他人照料。,主要内容,短暂性脑缺血发作(TIA)概念的变迁TIA中国专家共识简述中医药防治TIA的应用,传统的T

2、IA定义,短暂性脑缺血发作(TIA)是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状，是脑血管的可逆性神经功能缺损，症状于24h之内完全消失。,TIA的新概念,多数专家认为，当症状恢复且无残留体征时则为短暂性发作，当存在残留症状及神经功能缺损时则为永久性的损伤。一般情况下短暂性症状仅持续数分钟，很少超过1h。当超过1h，常常残留永久性神经功能缺损。,新的TIA定义,TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂的神经功能障碍，典型的临床症状持续时间一般在1h之内，且没有急性梗死的证据。若临床症状持续存在，并有与神经功能缺损相符的特征性影像学表现，则应诊断为脑梗死。,TI

3、A被公认为缺血性卒中最重要的危险因素,哈佛大学的研究结果显示，50的缺血性卒中患者有TIA史。近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。约1/3的TIA患者将发展为脑梗死。国内报道，在初次TIA发作后1个月约21发生脑梗死。对短期内将要发展成脑梗死的TIA患者，应引起临床医师关注，积极治疗这类TIA患者至关重要。,关于短暂性脑缺血发作(TIA),TIA被认为是其他缺血的危险的信号，一旦发现TIA，必须要立即给与评价，找出导致发作的危险因素和发生的机制，及时给与早期的阻断。TIA是最需要住院诊断与治疗的神经科急症。,关于短暂性脑缺血发作(TIA),研究表明，TIA患者7d内发生卒中的风险为8%左右

4、，30d为10%，而90d内出现卒中的风险则高达10%-20%（平均为11%），急性卒中90d内卒中复发的风险仅为2%-7%（平均为4%），显著低于TIA患者。,关于短暂性脑缺血发作(TIA),TIA患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。因此，TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，需要重视。,TIA的卒中风险,英国牛津大学卒中预防研究单元Giles等进行的荟萃分析显示 TIA后第1天，卒中危险不一，但第2天，危险基本一致,关于短暂性脑缺血发作(TIA),目前我国TIA的诊治领域“低估、误诊”现象严重“救治不及

5、时、不规范”等问题突出,问题的提出,随着现代影像学的进展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。研究表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时，超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小，而且一些临床症状完全恢复的患者的影像学检查提示已经存在梗死。,TIA的新概念,美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA概念：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据”。,TIA新概念的提出,新概念把TIA的时间界限缩短为1小时，同时也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损伤”标准。,短暂性

6、脑缺血发作的中国专家共识,TIA和脑梗死是一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。在有条件的医院，尽可能采用“组织学损伤”的标准，对症状持续1小时以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。如症状持续1h以上且有“组织学损伤”证据者，不再诊断为TIA。,TIA的病因,血流动力学型TIA微栓塞型（心源性栓塞与动脉动脉栓塞）梗死型TIA？血管痉挛学说,血流动力学型TIA,血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致的远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解。血流动力学变化主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或阻

7、塞导致其供血区的血流量下降等。,MRA示右侧大脑中动脉狭窄,血管造影中显示基底动脉狭窄,动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素,当TIA发作次数越多、单次持续时间越长，发生脑梗死的危险性相应增加。动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素，因种族差异，亚洲人动脉粥样硬化好发于颅内动脉而欧美人好发于颅外动脉，62的TIA患者存在颈部或颅内血管狭窄，而颅内血管狭窄最为常见。,左侧颈内动脉闭塞,多发狭窄,微栓塞型,微栓塞型TIA又分为动脉-动脉源性和心源性。其发病基础主要是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。,血流动力学型与微栓塞型TIA临床鉴别要点,临床表现

8、血流动力学型微栓塞型 发作频率密集 稀疏 持续时间短暂 较长临床特点刻板 多变,梗死型TIA？,梗死型TIA 是否存在？根据TIA的新定义，只要出现梗死灶，就不能诊断TIA。,TIA血管痉挛学说,血管痉挛学说传统的概念中，血管痉挛学说是TIA 的病因之一。目前，还没有证据表明血管痉挛学说是TIA的发病机制。,TIA患者发生卒中的机率,TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%，1年内约12%13%，5年内则达24%29%。TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高1316倍，5年内也达7倍之多。,TIA进展至脑梗死的危险信号,TIA进展至脑梗死有许多危险信号

9、，如高血压、高血糖、高水平脂蛋白(a)及D-二聚体的升高。对TIA发作频率高、持续时间长、发作时神经功能缺损程度重的患者应高度警惕。积极给予临床干预治疗，根据个体差异给予抗血小板聚集、抗凝、降纤治疗，能明显降低进展至脑梗死的机会。,TIA临床评价建议,1、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院。有关预后的研究结果提示，TIA患者的处理应越早越好。,TIA临床评价建议,对于初发或频发的患者、症状持续时间1小时、症状性颈内动脉狭窄50、明确有心脏来源的栓子（如心房颤动）、已知的高凝状态、加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽早(48h内)收入院进一步评价、治疗。,患者状况评估加利福尼亚评分,年

10、龄60岁(1)糖尿病(1)症状持续时间10min(1)肢体无力(1)言语功能障碍(1)最终评分0-5,患者状况评估ABCD评分,年龄60 岁(1)血压（mmHg）：SBP140 或 DBP90(1)临床症状 a)单侧无力(2)b)不伴无力的言语障碍(1)症状持续时间 a)60min(2)b)10-59min(1)最终评分 0-6（评分4分提示卒中复发风险显著提高）,研究发现,评分大于等于5的患者中，早期再发卒中的危险为27.0 评分小于5的患者中，7d内卒中的发生率仅为0.44分者仍可能发生TIA，甚至出现梗死灶,TIA临床评价建议,2、新发TIA应按“急症”处理 新近发生（48h内）的TIA

11、预示短期内具有发生卒中的高度危险 应作为重要的急症处理,TIA临床评价建议,3、尽早完善各项相关检查首先，对于怀疑TIA患者应尽可能行磁共振弥散成像检查，明确是否为TIA。TIA患者应该通过快速急救通道（12h内）进行紧急评估和检查。,TIA临床评价建议,如果头颅CT、心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始的评估应在48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，可将全面评估的时间适当延长，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。,TIA临床评价建议,4、全面的检查及评估1）一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定 2）血管检查：CTA、MRA、DSA 3）

12、侧支循环代偿及脑血流储备评估：4）易损斑块的检查：颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子 5）心脏评估：超声心动图、经食道超声心动图 6）根据病史做其它相关检查,TIA患者预后,不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40。椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少。,TIA诊断,（一）临床特点1、年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性。,TIA诊断,2、TIA的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；（4）

13、恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）多有反复发作的病史。,TIA诊断,3、TIA的症状：多种多样，取决于受累血管的分布颈内动脉系统的TIA 椎-基底动脉系统的TIA,颈内动脉系统TIA,多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。,椎-基底动脉系统TIA,通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉

14、缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。,TIA诊断,尽快完善各项相关检查（二）辅助检查辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。,TIA诊断,1、头颅CT和MRI2、超声检查3、脑血管造影4、其他检查,TIA的处理应加强对TIA的病因诊断,TIA是一个综合征不同病因决定不同的临床决策预后也不尽相同因此，应重视TIA的病因与发病机制,TIA临床评价,3个月发病的TIA患者，发生脑梗死的风险较大其中前两天风险最大，应当及时处理新发TIA应按“急症”处理,TI

15、A治疗决策建议（内科治疗）,针对不同的病因进行分层，采用不同的治疗决策1、心源性栓塞性TIA持续性或阵发性心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5(范围为2.03.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75mg/d)。若无其它心源性栓塞的高度风险，窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物。,TIA治疗决策建议（内科治疗）,2、非心源性栓塞性TIA不推荐使用口服抗凝药物。进行长期的抗血小板治疗。建议其进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林（75-150mg/d）

16、有资料表明氯吡格雷（75mg/d）较阿司匹林更有效。明确动脉-动脉栓塞性者，治疗包括抗血小板聚集、稳定斑块及强化他汀治疗（低密度脂蛋白目标值在2.1mmol/L以下）,TIA治疗决策建议（内科治疗）,3、血流动力学性TIA除抗血小板聚集、降脂治疗外，应停用降压药物及血管扩张剂，必要时给以扩容治疗，有条件的医院，可以考虑血管内或外科治疗。在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下。,TIA治疗决策建议（内科治疗）,控制TIA各项危险因素控制血压、血糖、调脂等,TIA主要内科治疗手段,TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。主要的药物治疗抗血小板聚集与

17、抗凝1、抗血小板聚集药物,TIA内科治疗,（1）阿司匹林（ASA）（2）双嘧达莫（DPA）（3）氯吡格雷 75mg（4）阿司匹林25mg缓释双嘧达莫200mg 2次/天（5）其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等,TIA内科治疗,2、抗凝药物华法令（1）抗凝治疗不作为常规治疗。（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。,TIA内科治疗,3、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。,TIA治疗决策建议（

18、血管内治疗）,外科手术及血管内治疗 1、颅外颈动脉粥样硬化性狭窄 颈动脉内膜剥脱(CEA)颈动脉支架(CAS)2、症状性颈动脉闭塞患者，不推荐颅内外血管搭桥手术 3、椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄,中医对TIA的防治研究,TIA小中风、中风先兆本病既可是一个独立的疾病，又可以是中风病行将发病的前兆，因此，称为中风先兆。卫生宝鉴中风医林改错,中医对TIA的认识,临床特征(1)猝然性(2)可逆性(3)反复性(4)危害性,中风先兆的病因,1年高体衰，积损伤正年高体虚，操劳过度，正气受伤，元气不足，是本病发病的基础。2饮食失节，积痰蕴热饮食不节，肥甘厚味，损伤脾胃，聚湿生痰，痰湿蕴热，阻滞气机，上

19、蒙清窍，发为本病。,中风先兆的病因,3七情失和，五志过激情志失调，郁怒不节，五志过极，气郁化火，火热上扰清窍，引发中风先兆。4瘀血内阻，经脉不畅正虚则运血无力，痰阻则经脉不畅，火气上犯，迫血于上，也可导致中风先兆的发生。,中风先兆的病机,正气亏虚是中风先兆发病之本，风、火、痰、瘀内阻是其发病的主要病理因素 气机逆乱，挟风、火、痰、瘀上扰，脑髓受损，神机失用是中风先兆发作的基本病机,中风先兆的病机,中风病先兆证的发生与诸多高危因素密切相关，其中尤以年老体衰、体质阴虚阳盛、性情急躁易怒、烦劳过度、嗜肥甘烟酒等尤为重要临床表现多呈火、热、痰、瘀之证，主要病机为内生热毒挟痰瘀。,TIA的中医内科治疗,

20、按中风病发病对待中风先兆证 1入院治疗或急诊观察,TIA的中医内科治疗,2静脉给药 复方丹参注射液 脉络宁注射液 疏血通注射液 灯盏花注射液 舒血宁注射液 血栓通注射液,TIA的中医内科治疗,3.口服中成药 三七舒通胶囊 血塞通软胶囊 通心络胶囊,TIA的中医内科治疗,4、分证论治（1）火热炽盛症状：中风先兆证发作，心烦急躁，头痛面赤，失眠多梦，大便秘结，舌质红或红绛，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热泻火，降气导浊。方药：防风通圣丸、泻心汤加味、黄连解毒汤等。,TIA的中医内科治疗,（2）痰瘀阻络症状：中风先兆症状发作，平素形丰体胖，面晦油垢，头晕目眩，舌体胖、色暗，舌苔厚腻，脉弦滑。治法：调气

21、化痰，活血化瘀。方药：半夏白术天麻汤、痰热壅滞，用黄连温胆汤。,TIA的中医内科治疗,（3）肝阳亢盛症状：中风先兆症状发作，平素头痛眩晕，面红目赤，烦躁易怒，耳鸣失眠，舌质红或红绛，苔薄黄或少苔，脉弦大滑数或弦劲有力。治法：镇肝潜阳，熄风通络。方药：天麻钩藤饮。,TIA的中医内科治疗,（4）气血失调症状：中风先兆症状发作，平素胸闷头晕，或无异常感觉，舌质暗淡，或见瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦。治法：调气活血，化瘀通络。方药：血府逐瘀汤。,TIA的中医内科治疗,（5）气虚血瘀症状：中风先兆症状发作，平素气短乏力，精神不振，面色少华，舌质淡暗，苔薄白，脉弱，或虚大无根。治法：益气活血，化瘀通络。方药：补

22、阳还五汤。,TIA的中医内科治疗,（6）肝肾阴虚症状：中风先兆症状发作，平素眩晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸软，口干舌燥，大便干结，舌质红或红绛，或舌质裂纹，苔少或无，脉弦细。治法：滋补肝肾，育阴活络。方药：滋营养液膏,TIA的预防控制危险因素,应加强对TIA各种危险因素的控制不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。,下列建议有助于有过TIA发作者减少发生脑卒中的危险,(1)在TIA的明确检查和治疗后，应积极治疗高血压，将收缩压维持在140mmHg以下(60岁以上病人则160mmHg以下)，舒张压维持在90mmH

23、g以下。(2)戒烟。(3)积极治疗冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。(4)过量的饮酒应该戒除。,下列建议有助于有过TIA发作者减少发生脑卒中的危险,(5)停止使用口服避孕药，至少也要改用雌激素含量低的制剂。(6)治疗高脂血症，从而减少冠心病危险。(7)尽量多做体育活动。(8)不推荐中止绝经期后雌激素的使用。,亚临床卒中,小卒中无症状性脑梗死发病原因与脑梗死相同危害相同值得关注,2008年世界卒中日的主题,2008年世界卒中日的主题是：小卒中，大麻烦 应该重视一些短暂或轻微的神经系统临床症状和体征，这些貌似轻微的临床过程可能会导致严重的后果。这些症状包括亚临床卒中和与之相似的短暂性脑缺

24、血发作(TIA)以及小卒中(minor stroke)。,亚临床卒中,卒中杂志总编Hashinski教授提出，“静止性卒中”一词提法不妥。因为如对此类患者进行认真检查，仍可发现轻微的神经系统异常体征或轻度神经心理受损，因而，更恰当的命名应为“亚临床卒中”。,亚临床卒中患者的临床表现,亚临床卒中患者可能完全没有临床症状，仅在进行神经影像学检查时偶尔发现；但也有一些患者有头昏、头痛、轻度肢体麻木、无力等症状。值得指出的是，部分患者表现为皮层功能受损及情感改变，如记忆力减退，注意力不集中，认知能力下降，甚至抑郁、焦虑不安等，如未进行全面临床查体及神经影像学检查，特别是在老年人中，很易被误诊。,亚临床

25、卒中患者的诊断方法,神经影像学检查是诊断亚临床卒中的可靠方法，特别是磁共振技术的广泛应用，使各种脑血管损伤导致的脑部病变清晰可见。常见的影像学改变有4种。腔隙性脑梗死 白质疏松症 分水岭性脑梗死 陈旧性出血灶,亚临床卒中的危险因素与有症状卒中无异,张向宇报告，其出现频率依次为：高血压(98%)、糖尿病(72.9%)、高龄(65岁，70.8%)、缺血性心脏病(66.7%)、高血脂(50%)，另有房颤(23%)、TIA(20.8%)、吸烟及饮酒等。虽然危险因素诸多，但较公认的是高龄、高血压、糖尿病和缺血性心脏病为亚临床卒中独立危险因素。,“大麻烦”,亚临床卒中虽然暂时未造成神经功能的明显缺损，但与

26、其他类型的临床卒中一样，此类脑血管病有重要的临床意义。首先，亚临床卒中与症状性卒中有相同的危险因素和发病机制，如亚临床卒中影像学最常见的表现为腔隙性脑梗死，其本身就是脑动脉深穿支闭塞、缺血所致。如果梗死灶增多、范围扩大或位于重要功能区，很可能发展为症状性卒中。,“大麻烦”,今年世界卒中日主题中的“大麻烦”除指亚临床卒中会继发临床卒中或症状性卒中外，还特别强调了亚临床卒中与认知功能减退的密切联系。,“大麻烦”,血管性痴呆指由各种脑血管疾病所致脑实质损害引起的脑功能障碍，临床表现为认知功能减退、精神行为异常等。多发脑梗死为最常见的类型，而反复发生亚临床卒中可引起大脑供血不足，能量代谢功能紊乱，产生

27、缺血性神经元病变。,上工治未病,“小卒中，大麻烦”是今年世界卒中日给予全社会的警示同时也重申了对于脑血管病重在预防、未雨绸缪的重要意义,微血管病变眼肾脏神经,大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变,高血糖,高血压,血脂异常,凝血功能障碍,吸烟,足,糖尿病并发症的病因和危险因素图示,小 结,TIA有较高的卒中发生风险对TIA患者应积极进行危险分层，新发患者按“急症”处理尽快完成各项检查，明确病因诊断针对不同病因，采取不同治疗决策,小 结,强化抗血小板治疗，降低继发卒中风险氯吡格雷临床获益优于阿司匹林，特别是反复发作多血管危险因素患者充分发挥中医药优势，使TIA防治获益更大,中风病的防治任重道远,谢 谢！,