中央健康保健局.ppt

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1、中央健康保險局經理 陳明哲,後SARS健保體制與支付制度趨勢,報 告 大 綱,前言SARS對醫療利用的影響後SARS的省思後SARS健保體系改造結 語,SARS 震 撼21世紀仍有現代醫療無法掌控的新興疾病醫院是一個高度易受感染的地方醫院分級及其功能定位應重新檢討護理及感染控制角色受到重視,前 言,SARS對醫療利用影響部門別-醫療費用,SARS對醫療利用影響(續)層級別-醫療費用,SARS對醫療利用影響(續)分局別-醫療費用,92年4-6月醫院總額架構調整,分區住院服務與門診服務合併後，採分區總額預算方式分區計算原則：門診及住院依實際發生醫療費用分區，即依分局轄區醫院91年4-6月核定醫療費

2、用占全局醫院91年4-6月核定醫療費用比率分配。,92年4-6月醫院總額架構調整(續),92年4-6月醫院總額，優先扣除符合獎勵要點第三點至第五點及採醫院自主管理模式之醫療(事)機構之醫院醫療費用後，其他醫事服務機構依點值結算規定辦理結算。,平均就診次數偏高 醫院發展偏重門診醫療服務 家庭醫師及整合性醫療服務有待推廣支付標準亟待檢討預防保健服務需要再加強 醫病雙方資訊流通平台待整合,後SARS的省思,歷年國人每人平均門診:86年 87年 88年 89年 90年 14.4次 15.1次 15.4次 14.8次 14.4次91年國人每人平均門診14.43次，健保大幅提升了民眾就醫可近性民眾就醫並無

3、太多限制，同時近年來醫院門診服務量大增，對於民眾就醫品質及整體醫療生態發展不利,平均就診次數偏高,根據全民健保之統計，門診服務(次數):68在基層醫療院所32在各層級醫院民國90年醫院醫療費用共2245億，其中門診1159億佔51.6,醫院發展偏重門診醫療服務,目前民眾就醫相當自由，固定家庭醫師就診者並不多，惟自從發生SARS疫情後，民眾自動減少至大型醫院就醫，門診量大幅下降在健保開辦之初，推動轉診制度遭到挫敗，近來以提高部分負擔來促進分級診療之政策，亦遭到極大阻力，一般認為SARS疫情造成民眾醫療行為之改變，應利用此一契機，推動家庭醫師之觀念,家庭醫師及整合性醫療服務有待推廣,91年預防保健

4、受檢率:兒童預防保健服務受檢率約70婦女子宮頸抹片檢查受檢率約35成人預防保健服務受檢率約40孕婦產前檢查受檢率約95除需要進一步提高受檢率外，更需強化後續追蹤管理體系,預防保健服務需要再加強,此次SARS疫情爆發，防治工作倍感艱辛，經檢討應與病人之就醫資訊無法充分掌握、醫療資訊未能有效整合有關應及早完成健保IC卡醫療資訊網路之建立，整合病患就醫資訊，協助防治疫情擴散,醫病雙方資訊流通平台待整合,後SARS台灣重建計畫-健保體系改造研擬方向,行政院於920605召開會議研商後SARS台灣重建計畫，訂定四大計畫目標，並指定各目標召集人：一、社會關懷及秩序的重建二、公衛及醫療體系的改造三、產業經濟

5、的振興四、國家形象的宣導,計 畫 緣 由(一),醫療及公共衛生組分組架構與召集人一、健保體系改造-葉教授金川二、公共衛生體系改造-王教授榮德三、醫療體系改造-謝教授博生四、改善用藥安全及餐飲文化-黃教授伯超,計 畫 緣 由(二),醫療體系改革架構,醫學中心,區域醫院(社區醫院甲類),地區醫院(社區醫院乙類)與衛生所,醫療體系架構,衛生行政管理,中央衛生署健保局疾管局,地方縣市衛生局健保分局疾管分局,醫療功能,三級醫療跨區域醫療(輔導區域 醫療體系建構)急重症醫療醫學研究與教學特殊與罕見疾病醫療,二級醫療區域醫療(含一般和特 殊醫療體系)推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會,社區共

6、同照護社區預防保健急慢性疾病醫療長期照顧社區健康營造,雙向轉診,雙向轉診,教學經費、評鑑,醫師訓練、研究,教學經費、評鑑,個案管理,家庭醫師,全國,區域,社區醫療群暨社區公衛群,資訊平台,健保改革目標,調整各層級總額門、住診比率以促進醫療資源之合理分配調整支付標準及門診合理量使醫院加強住院及急、重症醫療服務推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，建構雙向轉診合作模式及強化基層醫療照護加強全民健保預防保健服務與公共衛生體系之連結，全面提昇各項預防保健服務效益推動健保IC卡，建立醫療資訊溝通平台,大型醫院,調整總額門、住診佔率限制門診合理量調整急重症支付標準,朝急重症發展,總 體 策 略,基層/地區醫

7、院,推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫,提高服務品質,門診輕症病人,調整醫院總額門、住診費用佔率合理調整支付標準改進醫院門診合理量制度推動醫院卓越計畫 提供醫院感控品質提昇誘因擴大推動論質計酬方案,具 體 措 施-健保資源調整,具 體 措 施-健保資源調整(續),調整醫院門、住診費用佔率92年度住院費用占率為50.282將93年協商目標提高住院費用占率至55,逐步將醫院總額之住診費用占率提升至60%,合理調整重症或風險高而給付偏低之支付標準項目，使醫院朝向以重症醫療為主的方向發展如:病房費、增訂住院照護費（護理費）、住院診察費 建構本土版支付標準相對值表（RBRVS），並依此逐年合理調整給付偏

8、低之科別項目支付標準 完成本土版住院病例組合（DRGs），配合醫院總額的實施，住院醫療費用計畫全面改採以DRGs為支付單位,合理調整支付標準,修訂醫院門診合理量支付方案改善齊頭式門診診察費支付方式，訂定分級支付標準,改進醫院門診合理量制度,在總額支付制度下，推動醫院卓越計畫，對提供符合自主管理品質條件之醫院，給予合理之支付點值，讓醫師放心仔細看診、用藥、檢查及處置，提供病人最佳醫療照護，增進合理運用醫療資源誘因,推動醫院卓越計畫,研訂醫院感控品質指標，並於醫院部門總額提撥一定比例之費用，依各醫院指標之達成績效支付該項費用，以實質鼓勵醫院重視感染管控,提供醫院感控品質提昇誘因,早期診斷、正確治療

9、、提昇治療品質子宮頸癌(90年10月起實施)乳癌(90年11月起實施)提高確診率及完治率肺結核(90年11月起實施)醫療院所定期追蹤病患並提供疾病管理照護糖尿病、氣喘(90年11月起實施),擴大推動論質計酬方案,未來規劃方向高血壓醫療給付改善方案 加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫 精神分裂症醫療給付改善方案 早期療育醫療給付改善方案 子宮頸癌醫療給付改善方案(第二階段),擴大推動論質計酬方案(續),推動整合性醫療服務具體措施,保險對象,合作醫院,基層醫師團隊,就醫,轉診或轉檢,共同照護門診,資料建檔,社區醫療群,試辦計畫基本架構,計畫內容-成立社區醫療群-建立家庭健康檔案-結合醫院開辦共同照

10、護門診-建立就醫諮詢電話服務-增加誘因鼓勵保險對象參與,推動整合性醫療服務具體措施(續),推動整合性醫療服務具體措施(續),計畫運作模式與支付方式,強化現行預防保健服務內容 兒童預防保健服務擬將現行4 歲以下6次兒童預防保健服務增加為6歲以下9次兒童預防保健服務與國民健康局合作於各縣市實施整合性預防保健服務計畫整合公務部門預算與保險給付，強化預防保健效能與國民健康局、疾病管制局、醫政處研討合作，建立民眾健康管理與公共衛生資料庫及後續轉介追蹤資訊系統 擬議增加乳癌篩檢、增加型肝炎篩檢、增加型肝炎篩檢及後續追蹤管理系統,連結公共衛生與健保給付,推動健保IC卡建立醫療資訊溝通平台,作業進度:-92年

11、7月1日起，醫學中心及區域醫院全面雙軌作業-92年10月1日起，地區醫院及基層醫療院所全面雙軌作業-預定93年1月1日起全面實施健保IC卡,推動健保IC卡建立醫療資訊溝通平台(續),鼓勵並輔導其加速完成健保IC卡上線作業，並連線傳輸就醫資料，以協助重大疫情追蹤控制藉由健保IC卡醫療資訊網路之建立，使醫療資訊可以利用此平台溝通，並配合全國各醫療院所之病患就醫資訊整合，使醫療資訊在個人隱私得以確保之情形下流通,預 期 效 益,藉由總額及支付制度調整重新配置醫療資源，促使門、住診費用結構合理化，急重症醫療服務者能獲得合理之報酬，提昇整體健保醫療服務品質與效率以相對值表為基礎，逐年修訂全民健保醫療費用支付標準，以促進支付標準之公平與合理性,預 期 效 益(續),藉由家庭醫師試辦計畫，使民眾信賴基層醫療，養成正確的就醫習慣，以提昇醫療浪費資源使用之效率，增進全民健康。整合健保給付與公共衛生，有效提昇各項預防保健服務之效益，並由健保資料庫提供公共衛生規劃與決策之需，協助提昇公共衛生體系之效能,健保體系改造與醫院總額,行政院核定93年總額成長率每人 0.15%4%政策引導執行目標部門總額落實目標訂定指標共同管理,結 語,SARS是危機也是轉機以宏觀的格局規劃重建計畫工作提昇整體健保醫療服務品質與效率,敬請指教,