中医诊断学教学课件5八纲.ppt

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1、辨 证山东中医药大学王明三 2006.11.22,中医诊断学中篇,第五章八 纲 辨 证,表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲，是中医辨证的纲领，并且较为突出地反映了中医学的辩证法思想。因此，学习和掌握八纲辨证，对整个辨证体系的学习和运用具有指导性意义。,【教学要求】,1掌握八纲证候的概念、一般证候表现及临床类型。2熟悉八纲之间的相兼、错杂、真假、转化关系。熟悉八纲辨证的意义。3了解八纲辨证的发展情况。4初步学会对临床病例进行八纲辨证。,第五章八 纲 辨 证,第一节八纲辨证的概念与源流,一、八纲辨证概念八纲，是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。医生通过对四诊所获得的各种病情资料，运用八

2、纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，称为八纲辨证。,第五章八 纲 辨 证,二、八纲辨证源流（一）,素问阴阳应象大论指出：“察色按脉，先别阴阳。”张仲景：三阳病多属于热证、实证，概括为阳证；三阴病多属于寒证、虚证，概括为阴证。明清王执中东垣先生伤寒正脉卷一说：“治病八字，虚、实、阴、阳、表、里、寒、热。”,第五章八 纲 辨 证,二、八纲辨证源流（二）,近人祝味菊在伤寒质难中说：“所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。”这是“八纲”名称的正式提出。中医学概论一书将八纲的内容编写入内，使八纲的内容更加普及和推广。第二版中医诊断学教材中，正

3、式将八纲列为专章进行讨论，于是八纲辨证的内容得以在全国普及。,第五章八 纲 辨 证,第二节八纲辨证的基本内容,表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证，是四对既互相对立而又互有联系的八个方面证候。其实八纲并不是完整而具体的证，只是对病情的大体分类而已。,第五章八 纲 辨 证,一、表里辨证,表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。一般而论，身体的皮毛、肌腠、经络相对为外，脏腑、骨髓相对为内。任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感病来说，其意义则尤为重要。表里辨证辨识病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而掌握疾病的演变规律，取得诊疗的主动权。,第五章八 纲 辨 证,（一）表证,基本概念：指外

4、感六淫邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现的证候。表证主要见于外感疾病初期阶段。表证一般具有起病急，病情较轻，病程较短，有感受外邪的因素可查等特点。,第五章八 纲 辨 证,临床表现,发热恶寒(或恶风)、头身痛、舌苔薄白，脉浮。兼见鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，咳嗽，有汗或无汗等症,第五章八 纲 辨 证,证候分析,六淫邪气客于皮毛肌表，阻遏卫气的正常宣发，郁而发热。卫气受遏，肌表不能得到正常的温煦，故出现恶风寒的症状。邪气郁滞经络，经气不畅，以致头身疼痛。外邪袭表，正气奋起抗邪，脉气鼓动于外，故脉浮。舌象无明显变化，是邪未入里。肺主皮毛，鼻为肺窍，肺失宣肃，出现鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，

5、咳嗽等症状。,第五章八 纲 辨 证,证候类型,表寒证以感受寒邪为主，故又称伤寒证。特点是恶寒重，微发热，无汗，头身痛，苔薄白而润，脉浮紧。其机理是寒邪袭表，卫阳被遏，因其无汗故称伤寒表实证。,证候类型,伤风表证以感受风邪为主，又称太阳中风证。其特点是恶风，微发热，汗出，脉浮缓。机理是风邪袭表，卫外不固，营不内守，营卫失和故汗出；这与伤寒证的无汗表实相对而言，故又称中风表虚证。此外，肺气不足，卫表不固，致自汗、畏风、易患感冒，也称“表虚”，属内伤病范畴，与表证无关。,证候类型,表热证是感受温热（风热）之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。特点是发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，

6、苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。其机理是风热侵袭，营卫失和；热为阳邪，耗津伤液。,（二）里证,概念：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证（及半表半里证）的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里”。,里证的成因,大致有三种情况：一是由外邪不解，内传入里侵犯脏腑所致；二是外邪直接侵犯脏腑而成；三是情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血逆乱而出现的种种病证。,临床表现,里证的临床表现多种多样，一般很难说哪几个症状就是里证的代表症状。本章的寒热虚实辨证以及后面的气血津液、脏腑、经络等辨

7、证部分均属里证的范畴。,附：半表半里证,概念：半表半里证在六经辨证中称为少阳病证。外邪由表内传，尚未入于里，或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之间，称为半表半里证。,临床表现,寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦。机理：病在半表半里，正邪交争，正胜则发热，邪胜则恶寒，寒热交替而作。胆经脉循行两胁，经气不畅，故见胸胁苦满。胃气失和，故神情默默，不欲饮食。热郁则心烦，胃气上逆则喜呕。胆热伤津上灼，故口苦咽干，头目昏眩。肝胆气郁，失于柔和，故脉弦。,（三）表里证鉴别要点,辨别表证和里证，主要是审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。此外，辨表里证尚应参考起病

8、的缓急、病情的轻重、病程的长短等。,二、寒热辨证,寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰，阴盛或阳虚的表现为寒证；阳盛或阴虚的表现为热证。寒热辨证，不能孤立地根据个别症状作判断，而是对各种症状、体征的概括。具体的说，热证是指一组有热象的症状和体征；寒证是指一组有寒象的症状和体征。,（一）寒证,基本概念:指感受寒邪，或阴盛阳虚，导致机体机能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。病因：多因外感阴寒邪气，或因内伤久病，阳气耗伤，或过服生冷寒凉，阴寒内盛所致。分类：寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒等。,（一）寒证,临床表现：各类寒证证候表现不尽一致，但常见的有：恶寒喜暖，面色晃

9、白，肢冷踡卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。,证候分析,阳气不足或外邪所伤，不能发挥其温煦形体的作用，故见形寒肢冷，踡卧，面色晃白阴寒内盛，津液不伤，故口淡不渴阳虚不能温化水液，以致痰、涎、涕、尿等分泌物，排泄物皆为澄澈清冷寒邪伤脾，或脾阳久虚，则运化失司而见大便稀溏阳虚不化，寒湿内生，则舌淡苔白而润滑阳气虚弱，鼓动血脉运行之力不足，故脉迟寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急，故紧脉,（二）热证,基本概念：指感受热邪，或阳盛阴虚，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。病因：多因外感火热之邪，或寒邪化热入里；或因七情过激，郁而化热；或饮食不节，积

10、蓄为热；或房室劳伤，劫夺阴精，阴虚阳亢所致。分类：热证包括表热、里热、虚热、实热等。,（二）热证,临床表现：各类热证的证候表现不尽一致，但常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦燥不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。,证候分析,阳热偏盛，则恶热喜冷大热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则须引水自救，所以口渴冷饮火性上炎，面红目赤。热扰心神，烦躁不宁津液被阳热煎熬，则痰、涕等分泌物黄稠火热灼伤血络，迫血妄行，则吐血衄血肠热津亏，传导失司，势必大便燥结。舌红苔黄为热征，舌干少津为伤阴阳热亢盛，加速血行，故见数脉,（三）寒热证鉴别要点,寒证与热证，是机体阴阳盛衰

11、的反映，是疾病性质的主要体现，故应对疾病的全部表现进行综合观察，尤其是恶寒发热及对寒热的喜恶，口渴与否，面色的赤白，四肢的温凉，二便、舌象、脉象等是辨别寒证与热证的重要依据。,寒证与热证鉴别表,三、虚实辨证,虚实是辨别邪正盛衰的纲领，即虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。实主要指邪气盛实，虚主要指正气不足。,基本概念：人体正气虚弱、不足所产生的证候。虚证反映人体正气虚弱、不足而邪气并不明显。病因：由先天禀赋不足所导致，或是由后天失调和疾病耗损所产生。,（一）虚证,临床表现,以阳虚证和阴虚证为例加以说明。阳虚证：畏寒，四肢不温，口淡不渴，或渴喜热饮，可有自汗，小便清长，大便

12、溏薄，面色淡白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。阴虚证：潮热盗汗，形体消瘦，口燥咽干，颧红，五心烦热，小便短黄，大便干结，舌红少津少苔，脉细数。,证候分析,病机主要表现在伤阴及伤阳两个方面。伤阳者，由于阳失温运与固摄的功能，所以见面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸气短，大便溏薄，小便清长等表现，阳虚则阴寒盛，故舌胖嫩，脉虚沉迟。伤阴者，由于阴不制阳，失于滋养，故见潮热盗汗，手足心热，心烦，颧红等症，阴虚则阳偏亢，故舌干红少苔，脉细数。,（二）实证,基本概念：人体感受外邪，或阴阳气血失调，或体内病理产物蓄积所形成的证候。其病因病机主要可概括为两个方面：一是风寒暑湿燥火、疫疠等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，

13、故病势较为亢奋、急迫。二是内脏失调，气机阻滞，以及形成痰饮、水湿、瘀血、宿食等，有形病理产物停积于体内。,临床表现,因为病情复杂，难以全面概括，举例：身发高热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。,证候分析,邪气过盛，正气与之抗争，阳热亢盛，故发热。实邪扰心，或蒙蔽心神，故烦躁甚至神昏谵语。肺失宣降则喘息气粗，痰盛者见痰声漉漉。邪积肠胃，腑气不通，大便秘结，腹胀满痛拒按邪正相争，搏击于血脉，故脉实有力。湿浊蒸腾，故舌苔多见厚腻。,（三）虚实证鉴别要点,鉴别虚实，必须四诊合参。一般说来，虚证多身体虚弱，实证多身体壮实。虚证者声息低微，实

14、证者声高息粗。久病多虚，暴病多实。脉象无力为虚；脉象有力为实。,虚证与实证鉴别表,（一）阴阳是类证的纲领,由于阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，故从临床表现到临床证候，都可用阴阳来划分。根据阴阳学说，临床上凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，多为阳证。凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，多为阴证。,四、阴阳辨证,（二）阴阳有具体的辨证内容,阴阳不仅是抽象的哲学概念，而且已经有了许多具体的医学内容，如阳气、阴液、心阴、脾阳等，都是有实际内容的概念，所以阴阳辨证又包含有具体的辨证内容，主要有阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证，以及亡阳证、亡阴证等。阴盛证实际是指实寒

15、证，阳盛证实际是指实热证。阳虚证即虚寒证，阴虚证即虚热证。,1阴盛证（实寒证）,基本概念：指寒邪（阴邪）侵袭人体而致的证候。临床表现：恶寒肢冷，面色苍白，腹痛拒按，肠鸣腹泻，或痰鸣喘促，口淡不渴，小便清长，舌苔白厚腻，脉迟或紧而有力。,1阴盛证（实寒证）,证候分析：寒邪客于体内，阻遏阳气，则恶寒肢冷；阴寒凝滞，经脉不通，不通则痛，故见腹痛拒按；寒凝血脉，则面色苍白；寒邪困扰中阳，运化失职，故肠鸣腹泻。若寒邪客肺，则痰鸣喘促。口淡不渴，小便清长，舌苔白厚腻，皆为阴寒之征。脉迟或紧，是寒凝血行迟滞的现象。,2阳盛证（实热证）,基本概念：指阳热之邪侵袭人体，或气郁化火所致的证候。临床表现：壮热喜冷，

16、口渴饮冷，面红目赤，烦躁或神昏谵语，腹胀满痛拒按，大便秘结，小便短赤，舌红黄苔而干，脉洪滑数实。,2阳盛证（实热证）,证候分析：热邪内盛，故壮热喜凉；火热上炎，则面红目赤；热扰心神，轻则烦躁，重则神昏谵语；热结肠胃则腹胀满痛拒按，大便秘结；热伤津液，则小便短赤，口渴饮冷，引水自救；舌红苔黄热邪之征，舌干为津液受伤；热为阳邪，鼓动血脉，所以脉象洪滑数实。,3亡阳证,概念：阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候。临床表现：突然冷汗淋漓、汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝。证候分析：亡阳可因阳气由虚而衰进一步发展，或因阴寒之邪极盛而致阳气暴伤，还可因大汗、

17、失血等阴血消亡而阳随阴脱，或剧毒、严重外伤、瘀阻心脉等所致。由于阳气极度衰微而欲脱散，失却温煦、固摄、推动之能，故见冷汗、肢厥、面色苍白、神情淡漠、息弱、脉微等垂危病状。由于阴阳互根，故阳气衰微欲脱，亦可使阴液消亡。,4亡阴证,基本概念：指体液大量耗损，阴液严重亏乏而欲竭所表现出的危重证候。临床表现：以汗热如油、味咸而粘，身灼肢温，虚烦躁扰，恶热，口渴欲饮，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等为证候特点。证候分析：亡阴可以是在病久而阴液亏虚基础上的进一步发展，也可因壮热不退、大吐大泻、大汗不止、严重烧伤致阴液暴失而成。由于阴液欲绝，或仍有火热阳邪内炽，故见汗出如油，脉细数疾，身灼烦渴，面赤唇

18、焦等一派阴竭而阳热亢盛的证候。亡阴若救治不及，势必阳气亦随之而衰亡。,亡阳证与亡阴证鉴别表,第三节八纲证候间的关系,八纲证候间的相互关系，主要可归纳为证候相兼、证候转化、证候真假三个方面。,一、证候相兼,证候相兼是疾病某一阶段的证候，不仅表现为病变部位既有表又有里，而且呈现寒、热、虚、实相互交错，表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂，临床辨证应对其进行综合考察。,(一)表里同病,表证和里证在同一时期出现，称表里同病。出现的原因有两类：一类是外感病，由表证发展至兼见里证；或外感病未愈，复伤于饮食劳倦等。一类是内伤病未愈而又感外邪。表里同病时，往往出现虚、实、寒、热等各种情况。,（二）寒热错杂,寒热

19、错杂可分为表里与上下两部分。表里的寒热错杂表现为表寒里热及表热里寒，详见表里同病。上下的寒热错杂表现为上热下寒及上寒下热。,（三）虚实夹杂,由虚证中夹有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实并见的，都是虚实夹杂证。例如表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等。,实证夹虚，虚证夹实，虚实并重,实证夹虚：常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外邪病人。它的特点是以实邪为主，正虚为次。虚证夹实：多见于实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪未尽；亦可见于素体大虚，复感邪气的患者。特点是以正虚为主，实邪为次。虚实并重：多见于：一是原为严重的实证，迁延时日，正气大伤，而实邪未减者。二是原来正气甚弱

20、，又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。,二、证候转化,八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下发生相互转化。证候转化，大多是指一种证候转化为对立的另一种证候，本质与现象均已变换，因此它与证候的相兼错杂、真假等概念皆不相同。但在证候转化这种质变之前，往往有一个量变的过程，因而在真正的转化之先，又可以呈现出相兼夹杂的情况。,(一)表里出入,疾病在发展过程中，由于正邪相争表证不解，可以内传而变成里证，称为表邪入里；某些里证，其病邪可以从里透达向外，称为里邪出表。掌握病势的表里出入变化，对于预测疾病的发展与转归，及时改变治法，及时截断、扭转病势，或因势利导，均具有重要意义。

21、,表邪入里：,是指先有表证，而后出现里证，表证随之消失，即表证转化为里证，病机为外邪入里，例如外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，向里深入形而成里热证。表证入里一般见于外感病的初、中期阶段。,里邪出表：,是指在里之病邪，有向外透达之势，是邪有出路，病情好转。如麻疹患儿，见发热、喘咳、烦躁，若邪毒外透，则疹出而烦热喘咳亦除；外感温热病中，高热烦渴之里热证，随汗出而热退身凉；热入营血者，随斑疹的出现而身热、谵语、烦躁等减轻。,(二)寒热转化,寒证与热证，有着本质的区别，但在一定的条件下，寒证可以化热，热证可以转寒。,寒证化热：,原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失。常见于外感寒邪未及时发散，而机

22、体阳气偏盛，从阳化热，变成热证；或是寒湿之邪内郁，郁久化热；或因使用温燥之品太过，亦可使寒证转化为热证。如寒湿痹病，初为关节冷痛、重着、麻木，病程日久，或温燥太过，而变成患处红肿灼痛；哮病因寒引发，痰白稀薄，久之见舌红苔黄、痰黄而稠等，均是寒证转化为热证的表现。,热证转寒：,是指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。常见于邪热毒气严重的情况下，或因失治、误治，以致邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，机能衰败，阳气散失，故而转化为虚寒证，甚至表现为亡阳的证候。,热证转寒：,寒证与热证的相互转化，是由邪正力量的对比所决定，其关键又在机体阳气的盛衰。寒证转化为热证，是人体正气尚强，阳气较为旺盛，邪气

23、才会从阳化热，提示人体正气尚能抗御邪气；热证转化为寒证，是邪气衰而正气不支，提示正不胜邪，病情险恶。,(三)虚实转化,在疾病发展过程中，由于正邪力量对比的变化，实证可以转变为虚证，虚证亦可转化为实证。实证转虚临床常见，基本上是病情转变的一般规律；虚证转实临床少见，实际上常常是因虚而致实，形成虚实夹杂证。,实证转虚：,病情原为实证，由于失治、误治，或病程迁延，邪气渐却，而正气已伤，渐由实证变成虚证。,虚证转实：,病情本为虚证，由于积极的治疗、休养、锻炼等，正气逐渐来复，与邪气相争，以祛邪外出，故表现为属实的证候。如腹痛加剧，或出现发热汗出，或咳吐痰涎等，此时虽然症状反映较为明显，但为正气奋起欲驱

24、邪外出，故脉象较前有力，于病情有利。,虚证转实：,若本为虚证，由于正气不足，气化失常，以致病理产物停积体内，而表现某些实的证候者，属于因虚致实。另一种情况是，患者素有虚证，新感外邪，或伤食、外伤等，以致当前病情表现以实为主，虚证暂时不够明显，辨证诊断为实证。这虽然不是直接由虚证转化为实证，但从虚实证候之间的关系来说，亦可视作是一种虚证转实。,三、证候真假,某些疾病在病情危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的假象。必须认真辨别，才能去伪存真，抓住疾病的本质，对病情作准确的判断。,（一）寒热真假,当疾病发展到寒极或热极的时候，有时会出现与疾病本质相反的一些假象，如“寒极似热”即为真寒假热；“热极似

25、寒”即为“真热假寒”。,1真寒假热,基本概念：指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证候。真寒假热证实际是虚阳浮越证，亦有称阴盛格阳证、戴阳证。阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮越于上或格越于外，即阴盛格阳、虚阳浮越的“戴阳”、“格阳”。,1真寒假热,临床表现：既有四肢厥冷，下利清谷、小便清长，舌淡苔白等寒象，又有面赤、身热、口渴，脉大的热象。面虽赤，仅颧红如妆，时隐时现，与热证之满面通红不同；身虽热而反欲盖衣被，或自感烦热而胸腹必无灼热，下肢必厥冷；口虽渴但不欲饮或不多饮或喜热饮，与热证之渴喜冷饮不同；脉虽浮大但按之必无力，与热证之脉洪大有力不同。,2真热假寒,指内有真热而外见某些假寒的“热极似

26、寒”证候。真热假寒证常有热深厥亦深的特点，故可称作热极肢厥证，亦有称阳盛格阴证。邪热炽盛，阳气郁闭于内而不能外达，致四肢厥冷，且热越盛肢厥越严重。,2真热假寒,临床表现：高热烦渴饮冷，口鼻气热，咽干口臭，甚则神昏谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉数有力等一派热象，但又会出现四肢厥冷、脉沉的寒象。虽肢冷而不恶寒、反恶热，且胸腹必灼热；脉虽沉但必数而有力，由此可以判断肢冷、脉沉均为假寒。,3、真假寒热辨别要点,（1）了解疾病发展全过程。（2）假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而舌象、脉象等如实的反映了脏腑、气血、津液等方面的情况，辨证时应加注意。（3）假象经不起分析，如假热之

27、面赤，是面色白而时有颧部浅红，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身踡卧，欲得衣被。,（二）虚实真假,当病情发展到严重阶段时，有时会出现假虚或假实的情况，即所谓“至虚有盛候”、“大实有羸状”。,1真虚假实,本质为虚证，反见某些实盛现象的证候，即“至虚有盛候”。脏腑虚衰，气血不足，运化无力，以致阻闭不通，而见某些似实的假象。临床表现：胸腹不坚硬而喜按、气短、舌淡、脉象无力、病久体弱等为真虚的表现，而腹满、气喘、二便闭涩等系因虚所致为假实。,1真虚假实,例如，久病脾虚腹胀者，当虚到极点时，会出现胀满拒食，胸闷气逆，大便不畅

28、等实证症状。腹胀时有减轻，或按之痛减，或按之软，这与实胀之硬满拒按不同。虽气不舒必有气短息弱；大便虽闭但腹部不硬，且脉必无力、舌体淡胖而苔不厚腻。是正气虚甚，气机不运所致。,2真实假虚,基本概念：指本质多实证，反见某些虚羸现象的证候，即“大实有羸状”。实邪内阻，大积大聚，经脉阻滞，气血不畅，以致未得温煦濡养，而见某些似虚的假象。临床表现：声高气粗、胸腹硬满拒按、脉搏按之有力等为真实的表现，神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等并非真虚。,2真实假虚,例如，虽默默不语，但语必声高有力，不同于虚证之语声低微、少气懒言；虽静卧少动，但动则有力，不似虚证之动而无力；虽泄泻不实，但泻后多感腹部反舒，不

29、似虚证之泄后更加神倦无力。机理是实邪壅盛，阻遏气机、而外呈不足之象。,辨别虚实真假，应注意下述几点：,（1）脉象的有力无力，尤以沉取之象为真谛。（2）舌质的嫩胖与苍老，舌苔的厚腻与否。（3）言语发声的高亢与低怯。（4）病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。,第四节八纲辨证的意义,八纲是对疾病过程中机体反应状态最一般的概括。八纲辨证有执简驭繁、提纲挈领的作用，用于临床各科、各种疾病的初步辨证，而其他辨证分类方法则是八纲辨证的具体深化。八纲概念的确立，标志着中医辩证逻辑思维的完善，它反映了逻辑思维的许多基本内容，抓住了疾病中带普遍性的主要矛盾。,病例一:,XXX,男，38岁，农民

30、 两天前因食糖萝卜过多，食后受寒，胃冷痛剧烈，不思饮食，胃脘胀痛拒按，喜热敷，语声低微，偶有呻咛，舌苔白厚，根部略显微黄，脉弦滑。进行八纲辨证。,病例二：,伤寒六七日，身热目赤，索水到前，多置不饮，异常大躁，门户洞启，身卧地上，辗转不泯，要求入井，医意治承气急服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力，乃曰：是谓阳虚内脱，内有真寒，外有假热，观其得水不遇咽，而不可与大黄、芒硝，天气燥蒸，必有大雨，此证顷刻身大汗，不可救矣，以附子、干姜、人参、甘草，煎成冷服，服后寒战濈濈有声，以重棉盖被，缩手不敢应诊，阳微之状如著，再与前剂，微汗热退而安。,病案三：,伤寒九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，皆曰阴证。适材诊之，六脉俱无，以手按腹，眉皱作楚，两手护之，按其趺阳大而有力，乃知腹中燥屎也，与大承气汤，得燥屎六七枚，口已能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂危之证耶。,