中医护理诊断程序.ppt

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1、第四章中医护理诊断程序,学习目标：1.掌握望、闻、问、切四诊的方法。2.熟悉八纲辨证、脏腑辨证3.了解“四诊”在临床上的应用。,实证：八纲之一，由邪气过盛所表现的证候。如面赤、气粗、脉实大有力等。虚证：指人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。如面色不华、精神疲惫、气短音低、脉虚细无力等。,表证：皮毛肌腠在外，属表，把外犯肌表者，病位浅者，称为表证。里证：血脉，骨髓，脏腑在内，属里，把病在脏腑，病位深者，称为里证。,寒证：因感受寒邪，或内伤久病，阳气亏虚，或过服生冷，阴寒内盛而引起的，并以寒冷为临床特点的一类病证。热证：热邪侵袭，或阳气亢盛，以身热烦躁，面目红赤，唇红而干，咽燥口渴，喜冷饮，大

2、便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉数等为常见症的热性证候。,阴证：阳气虚衰，阴寒内盛所表现的的证候。如畏寒肢冷、面色苍白、气短少言。阳证：阳气亢奋，邪热炽盛所表现的证候，如身热面赤、精神烦躁、口渴喜冷饮等。,亡阳证：指阳气突然衰竭而出现的一系列阳气欲脱临床表现的概称，以大汗淋漓，汗出如珠，畏寒蜷卧，四肢厥冷，精神萎靡，呼吸微弱，脉微细欲绝，或浮数而空为主要临床表现。亡阴证：阴液大量耗损，阴精欲竭，以身热面赤，汗出如油，烦躁不宁，口渴饮冷，目眶内陷，甚则昏迷谵语，舌干无津，脉细疾数等为常见症的危重证候。亡阳证较亡阴证更为危重。,一、望 诊,望诊的内容包括：望全身：神、色、形、态 望局部：头面、颈项、

3、五官、皮肤、小儿络脉 望排出物：痰涎涕唾、呕吐物、二便 望舌：舌质、舌苔,概念：医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病的情况，称为望诊。,（一）望 神,1、神的概念 广义人体生命活动的外在表现。狭义人的精神思维活动。,2、望神的内容：望病人的面部气色和眼神、形体的动静状态、精神意识、言语气息、对环境的反映等。,全身望诊,3、神的表现,（1）得神 概念：又称有神，是精充、气足、神旺的表现。表现：神志清楚，反应灵敏，目光明亮、精彩内 含，面色红润，呼吸平稳，肌肉不削，动 作灵活、体态自如。意义：主脏腑精气充足。见于正常人，或轻病而脏 腑精气未伤者，

4、预后良好。,全身望诊,（2）少神 概念：又称神气不足，是轻度失神的表现。表现：精神不振，少气懒言，两目乏神，面色少华，倦怠乏力，动作迟缓。意义：是正气不足表现。见于虚证或轻病。（3）失神 概念：又称无神，是精损气亏神衰的表现。表现：精神萎靡，或神昏谵语，面色晦暗无华，目暗睛迷，瞳仁呆滞，肌肉消瘦，呼吸 微弱，动作迟钝，强迫体位。或见循衣 摸床、撮空理线。意义：脏腑功能衰败，预后不良。,全身望诊,（4）假神 概念：是久病、重病患者突然出现的暂时精 神“好转”的虚假征象。表现：突然目光明亮、神志突然转清、突然 语言清亮、突然颧红如妆、突然能食。意义：脏腑精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外 越。是阴阳离

5、决的危候。,全身望诊,（二）望面色,1、常色与病色（1）常色正常生理情况下的面部颜色与光泽。正常面色：黄里透红，光明润泽。常色有主色与客色之分：主色面色肤色终生不变者。客色由于生活条件的改变，人的面色与 肤色也会相应改变。,全身望诊,（2）五色主病 青色(气血不通，淤阻),全身望诊,赤色,全身望诊,黄色,全身望诊,白色,全身望诊,黑色,全身望诊,（三）望形态,1、望形体 形体的变化及意义:皮肤润泽，胸廓宽厚，肌肉充实，骨骼坚实，筋强力壮强壮 皮肤枯槁，胸廓狭窄，肌肉瘦削，筋弱无力，骨骼脆弱衰弱,全身望诊,强实证、热证 弱虚证、寒证 胖形盛气虚（阳虚阴盛），胖人多痰 易患中风、眩晕 瘦形瘦阴虚，

6、瘦人多火（阴虚火旺）易患劳嗽,2、望姿态（1）动静：动、强、仰、伸阳、热、实证 静、弱、俯、屈阴、寒、虚证（2）异常动态：痫病 卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声 中风 卒然昏倒，伴口眼歪斜，半身不遂 肝风内动 四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双 目上视 痿证 肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力 痹证 关节红肿疼痛，活动障碍者,（四）望头颈五官,1、望头颈（1）头形：过大脑积水 过小小脑儿、囟门早闭（2）囟门的变化 囟填（囟门高突）实热证（温病火邪上攻）（小儿哭泣时，囟门暂时突起为正常）囟陷（囟门凹陷）虚证（气血精亏、吐泻 伤津）解颅（囟门迟闭）先天不足，肾气亏虚（3）头摇 肝风上扰，或气血亏虚,局部

7、望诊,（4）望头发 正常：发黑浓密润泽,局部望诊,（血热：指体内阳气过盛，火热内生，血行加快或血行力量过大，导致脉络受伤，耗损阴气。）,2、望五官,（1）望眼 1）眼的五轮学说及脏腑分属 目眦心（血轮）白睛肺（气轮）黑睛肝（风轮）瞳仁肾（水轮）眼胞脾（肉轮）,局部望诊,2）目的形态色泽改变及其意义注意眼神、外形、颜色和动态等变化,白睛,目眦淡白 血虚目眦色红 心火,白睛红赤 肺热白睛发黄 黄疸,局部望诊,目眦,黑睛,黑珠肿痛 肝火全目红肿痛 肝火,眼胞浮肿水肿病眼窝凹陷伤津瞳仁缩小虚火上扰、肝胆火炽，有机磷中毒瞳仁散大精气将竭,（2）、望耳 耳的色泽形态级分泌物改变及其意义 耳实证（如红肿、流

8、脓）肝胆湿热熏蒸 耳虚证（如干枯、瘦薄）肾气亏虚 耳轮甲错（耳有瘀斑）瘀血,局部望诊,（3）、望鼻 鼻的形态色泽及分泌物的改变及其临床意义：色青 腹痛 红肿 胃热、血热 酒齄鼻 肺胃湿热 鼻渊（鼻流浊涕）久流浊涕腥臭（风 热、肝胆湿热）鼻塞，流清鼻涕外感风寒,局部望诊,（4）望口、唇,口与唇的形态色泽改变及其临床意义 唇色淡白血虚证、失血证 口唇樱桃红 煤气中毒 口唇深红实热证 唇色青紫瘀血证 口唇糜烂 心脾积热 小儿口腔、唇上不满白斑 鹅口疮（外感）口僻（口角向一侧斜）中风、风中经络 撮口（口唇紧缩）脐风（新生儿破伤风，由脐部感染）口噤（牙关紧急，口不能张开）内有积热，外中风邪，痰凝气滞，瘀

9、阻经络所致,局部望诊,（5）望齿、龈 齿与龈的形态色泽改变及其临床意义：牙齿松动稀疏肾虚、虚火上炎 睡中磨牙胃热、虫积、积食 齿龈红肿疼痛、出血胃火上炎 齿龈出血脾不统血（6）望咽喉 实证（咽深红、肿痛）肺胃热盛 虚证（咽嫩红、少痛）肾阴虚，虚火上炎 乳蛾（喉核红肿痛，溃疡有黄白色脓点）肺胃热毒 壅盛 白喉 外感疫邪,局部望诊,(五)望皮肤,1、形色变化 正常人皮肤荣润而光泽，是精气充沛的征象。皮肤虚浮肿胀，按有压痕水湿泛滥；干瘪枯燥津液耗伤2、斑疹 斑 阳斑：热迫血行 阴斑：脾不统血 疹 麻疹：风热时邪 风疹：外感风邪 隐疹：营血亏虚，风邪入络,局部望诊,（六）望小儿指纹,望小儿指纹是观察小

10、儿食指掌侧前缘浅表络脉（浅表静脉）色泽变化来诊察疾病的方法，适宜于3岁以下的小儿。分为：风关：手掌侧面前沿、靠大拇指边，食指第一 节，即掌指横纹至第二节横纹之间。气关：手掌侧面前沿、靠大拇指边，位于食指第二节，即第二节横纹至第三节横纹之间。命关：手掌侧面前沿、靠大拇指边，位于食指第三指节，即第三节横纹至指端,正常指纹，多是淡红隐隐，不超过风关。纹见下节风关者为轻病，纹见中节气关者为重病，纹见上节命关者为危证，直透过三关者为最危之症。若脉络浮，则病在表；脉络沉，则病在里。应该注意的是，在验指纹时，须用大指侧面，轻轻地推小儿食指三关，宜从命关推向风关，切不可从风关推向命关。,（七）望 舌,舌诊,1

11、、舌的脏腑分部 舌尖 心肺 舌中 脾胃 舌根 肾 舌边 肝胆,望舌，又称舌诊，是通过观察病人的舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。,2、舌诊的内容,（1）望舌质舌的神、色、形、态（脏腑气血的盛衰）（2）望舌苔苔质、苔色（邪气的浅深、胃气的有无）3、正常舌象：舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有颗粒均匀，干湿适中的薄白苔。,淡红舌、薄白苔,舌诊,4、望舌的注意事项：（1）在白天充足、柔和的自然光线下观察。（2）充分暴露舌体。（3）先舌苔后舌质，观察顺序为：舌尖、舌中、舌根、舌边。（4）注意辨别染舌或其他假象。,5、病理现象,舌质荣润,舌质干枯,意义：荣有神 枯无神,舌诊,主要指舌的荣枯。,舌神,

12、（1）舌色,1）淡白舌 舌象：舌色较淡红舌浅，白色多 而红色少。主病：阳虚证淡白胖嫩湿润 气血不足淡白瘦薄,舌诊,舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青紫。,2）红、绛舌 舌象：舌色呈鲜红色（红舌），或深红色（绛舌）。主病：实热证舌红绛苔黄 阴虚证舌红绛少苔 或无苔,舌红无苔,舌诊,舌红苔黄,（2）舌色,（2）舌色,3）青、紫舌 舌象：舌色呈青色或紫色。主病：热入营血舌紫绛苔焦黄 阴寒内盛舌青苔白或灰黑 血瘀证舌紫暗或紫斑,舌紫暗、紫斑,舌诊,（3）舌形,1）胖大、肿胀 舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。主病：水湿痰饮 舌体胖大色淡 心脾积热 舌体红肿疼痛,舌诊,肿胀舌,胖大舌,舌形变化有：老

13、嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。,（3）舌形,2）瘦薄舌 舌象：舌体瘦小而薄。主病：气血两虚舌淡白瘦小 阴虚火旺舌红绛瘦小,舌诊,舌淡白瘦薄,舌绛瘦小,（3）舌形,2）老嫩 舌象：舌体坚敛苍老者为老舌；舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。,老舌,舌诊,主病：老舌主实证 嫩舌主虚证,嫩舌,（3）舌形,3）裂纹舌 舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深 浅不一。主病：热盛伤阴舌红苔黄干有裂纹 阴虚液枯舌有裂纹而苔少,舌红干有裂纹,舌诊,（3）舌形,4）点刺舌 舌象：蕈状乳头肿胀高突，甚则形如芒刺。主病：实热证。,舌红点刺,舌诊,（4）舌态,（1）痿软舌 舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。主病：气血俱虚舌淡白而痿软

14、阴液亏虚舌痿软而红绛少苔,舌诊,舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。,（4）舌态,（2）强硬舌 舌象：舌体板硬强直，运动不灵。主病：热入心包舌强硬而色红绛 热盛伤津舌强硬而色红绛 风痰阻络舌强而歪斜,舌强硬色红,舌诊,（4）舌态,（3）歪斜舌 舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。主病：中风、中风先兆。,舌诊,（4）舌态,（4）颤动舌 舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。主病：肝风内动。,舌诊,（5）吐弄舌 舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反复舐口唇者为弄。主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。,2.望舌苔（1）苔色,1）白苔 舌象：舌苔颜色呈白色 主病：表证舌苔薄

15、白 寒（湿）证舌苔白厚湿润,舌诊,苔色的变化有：白、黄、灰黑。,（1）苔色,2）黄苔 舌象：舌苔颜色呈黄色。主病：里证、热证。,舌诊,（浅黄热轻、深黄热重、焦黄热极）,（1）苔色,3）灰黑苔 舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病：里寒证舌淡胖嫩苔灰黑 里热证舌红绛苔焦黑,舌诊,（2）苔质,1）厚薄 舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。,舌诊,苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。,薄苔,厚苔,（2）苔质,（2）润燥 舌象：舌苔干湿适中为润；舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔；舌苔干燥无津者为燥苔。主病：润苔见于正常人

16、。滑苔主阳虚、津液内停；燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。,燥苔,滑苔,舌诊,（2）苔质,（3）腐腻（反映体内湿浊的情况）舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；主病：食积肠胃、痰浊内蓄 苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。主病：湿浊、痰饮、食积。,舌诊,腐苔,腻苔,（2）苔质,（4）剥落苔 舌象：舌苔部分或全部剥落。主病：胃气亏虚舌淡苔剥 胃阴枯竭舌红绛苔剥,舌诊,（八）舌诊的临床意义,1、判断正气的盛衰；2、分辨病位的深浅；3、区别病邪的性质；4、推断病势的进退。,舌诊,二 闻 诊,概述,听声音语声、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、叹息、肠鸣 嗅气味病体气味及分泌物、排泄物、病室 的气味,（一）、听声音,

17、正常声音 特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言 与意符，应答自如气血充盛，脏腑协调 与年龄、性别有关,（二）病变的声音,1.语声语音强弱：发声高亢有力，声音连续而多言阳证、实证、热证发声低微细弱，声音断续而懒言阴证、虚证、寒证语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞,2、语言错乱：,谵语_神识不清，语无伦次，声高有力：热扰心神(实)郑声_神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱：心气大伤，精神涣散(虚)独语_自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续，多见于心神失养，或痰蔽心窍的癫证和郁证。错语_语言错乱，语后自知，不能自主，虚证：多见于心脾两虚，心神失养之久病体虚或老年衰者；实证：多属痰浊、瘀血、气滞闭阻心

18、窍。狂言_病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言，多属实证、热证。,3.呼吸,实证、热证呼吸声高、气粗，发病急 外痰热犯肺 肺失宣降虚证、寒证呼吸声低、气微，发病慢 内伤肺肾气虚 正气不足,4.咳嗽,肺失宣降，肺气上逆痰气冲击气道而成外感实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气,重浊，痰白清稀外感风寒 不扬，痰稠色黄不易咯肺热 沉闷，痰多易咳寒痰湿浊停聚 干咳无痰或少痰燥热或肺阴虚 无力作咳，咳声低微肺气虚损 阵发，连声不绝，终止时作“鹭鸶叫声”（百日咳）如犬吠样（白喉）,咳声,二、嗅气味,（一）病体之气1.口气 臭秽胃热、龋齿、口腔不洁 酸馊食积胃肠 口有血腥味吐血、咳

19、血、齿衄 口出腐臭气，兼咳吐脓血内有溃腐脓疡,2、排泄物与分泌物 汗气腥膻湿热久蕴皮肤 汗气臭秽热毒内盛 鼻流浊涕腥秽如鱼脑鼻渊 大便酸臭热 大便溏泄而腥脾胃虚寒 小便黄赤浑浊臊臭湿热下注,【目的要求】1、掌握问现在症状的内容及临床意义2、熟悉问诊的方法及注意事项3、了解问诊的意义,三、问 诊,问诊的内容,一般情况现在主要症状（主诉）既往史个人生活史(生活习惯)家族史,问现在症状,张景岳十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”,（一）问寒热,概念与产生机理询问要点：有

20、无寒热、寒热的时间、特点及兼证,寒热的类型,（1）恶寒发热 外感表证 寒重热轻，无汗：表寒证 热重寒轻，汗出：表热证 热轻，恶风汗出：表虚证（2）但寒不热（畏寒而不发热）里寒证 新病恶寒：里实寒证 久病畏寒：里虚寒证（3）但热不寒（只感发热，不觉怕冷）里热证（见下页表）（4）寒热往来（恶寒与发热交替出现）半表半里证 伤寒少阳证寒热往来，发无定时 疟疾寒热往来，发有定时,但热不寒里热证1.按症状：壮热、潮热、微热 三种发热类型鉴别表,（二）问汗,汗的形成及作用询问要点：汗之有无、汗出的时间、多少、部位、冷热及主要兼证,1、有无汗表证辨汗,表证有汗 表热证：外感热邪 表虚证(太阳中风证)：外感风邪

21、表证无汗表寒证：外感寒邪里证汗出里热实证、气虚、阴虚内热,2、汗出时间自汗：日间汗出，活动尤甚气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒则汗止阴虚大汗：实热证或亡阳证3、汗出部位头汗 上焦邪热上蒸 中焦湿热上蒸 素体阳气偏盛炎上 虚阳上越半身无汗经络闭塞，气血运行不周手足心汗阴虚阳亢、中焦湿热,（三）问疼痛,1、问部位（1）头痛 前额连眉棱骨痛阳明经 头颞或一侧头痛少阳经 部位 后枕痛连项背太阳经 巅顶痛厥阴经 头痛连齿少阴经 头痛晕沉，腹泻自汗太阴经 头痛伴恶寒发热外感风寒 头隐痛虚证 头剧痛邪实,（2）胸痛：多为心肺病证。胸闷痛而痞满者，多为痰饮。胀痛而走窜，多为气滞。胸痛伴潮热盗汗、属肺痨 胸痛而咳吐

22、脓血腥臭痰者为肺痈等（3）问胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、气滞、血瘀、食滞、胃阳虚、胃阴虚（痛而喜暖为寒，喜凉 为热，拒按为实，喜按为虚）,2、疼痛性质,（1）胀痛：痛且胀者，多属气滞。（2）刺痛：痛如针刺，属瘀血作痛（3）重痛：痛有沉重感，多属湿盛的表现（4）冷痛：痛有冷感而喜暖，多为寒凝或阳虚所致。（5）灼痛：痛有灼热且喜冷恶热，多属热证。（6）绞痛：痛如刀绞，多为有形实邪或寒邪凝滞。,（四）问饮食与口味,1、问食欲与食量（1）食欲减退 新病、暴病：正气抗邪 久病：脾胃虚弱、湿邪困脾（2）厌食：食积胃脘、肝胆湿热、脾胃湿热、妊娠恶阻（3）多食易饥：胃火亢盛、胃强脾弱、消渴病、瘿病（4）饥不欲食

23、：胃阴不足、虚火内扰（5）偏嗜食物：虫积或妊娠,2、口渴与饮水(1)口不渴饮：寒证、湿证、无明显燥热病证(2)口渴多饮：燥证、热证、消渴病(3)渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮、瘀血3、问口味口淡脾胃气虚、寒证口甜粘腻脾胃湿热、肝胆火旺口中泛酸肝胃蕴热口中酸馊伤食口苦热证口咸肾虚、寒证,（五）问二便,询问要点：二便次数、质、量、排便感,排便困难，便次减少，甚至多日不便便秘便次增多，便质稀薄，水样便泄泻,1、问大便,（1）便次异常便秘 实证热盛伤津、阴寒内结 虚证津亏血少、气阴两亏泄泻 实证新病暴泻，大肠湿热、伤食 虚证久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚,黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄

24、”（脾肾阳虚，寒湿内积）,（2）便质异常,（1）完谷不化脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调肝郁乘脾、脾虚 下痢脓血痢疾（3）便血 鲜红近血（痔疮、肛裂）黑便远血（消化道出血）便夹脓血黏液，便时感里急后重痢疾,2、问小便,（1）尿量异常 尿量增多虚寒、消渴病 尿量减少实热证、汗吐下后、水肿病（2）尿次异常1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”实证膀胱湿热、瘀血、结石 虚证肾阳不足、脾气不升,（3）排尿感异常1）小便不畅、涩痛：淋证2）余沥不尽：肾气不固3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒4）遗尿 小儿肾气未充 成人肾气不足、膀胱虚衰,（六）问睡眠

25、,生理：卫气昼行阳经、阳气盛则寤 卫气夜入阴经、阴气盛则寐病理：失眠阴血不足，心神失养 嗜睡痰湿内盛、脾气虚弱、心肾阳衰,（七）问妇女,询问要点：经、带、胎、产1、月经 主要询问：周期、行经天数、经量、经色血质（1）经期异常月经先期（连续两个月经期提前7天以上）：血热、气虚月经后期（连续两个月经期推后7天以上）：血虚、寒凝月经先后不定期：肝气郁结、脾肾虚损、淤血阻滞,（2）经量异常 月经过多：热盛冲任、脾肾气虚、崩漏 月经过少：精血亏少、气血两虚、寒凝血瘀 闭经：气滞血瘀、肝气郁结、脾肾亏虚（3）经色、经质异常 色淡红质稀：气血亏虚。色深红质稠：血热 色紫暗夹血块：寒凝血瘀（4）痛经：气滞、血

26、瘀、阳虚、寒凝、气血亏虚,（2）问带下,带下色白量多，质稀：脾肾阳虚、寒湿下注或湿浊下注黄带，质黏稠而臭秽：湿热下注赤白带（色赤白相杂、味臭者）：肝郁化热、脾虚聚湿,（八）问小儿,（一）问出生前后情况（二）问预防接种、传染病史、遗传病史（三）问发病原因,小儿致病特点,易感外邪易伤饮食易受惊吓,四、切 诊目的要求:1、重点掌握脉诊的内容，脉象的特点及主病 2、了解按诊的一般方法和内容,切诊-通过用手触摸的方式获得病情资料的 一种诊察方法。切诊又分为：脉诊 按诊,（一）脉 诊,概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同 的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。,切 诊,1、脉诊的部位,一、脉诊的部位

27、一般采用“寸口诊法”：即切按腕后桡动脉搏动处 寸口脉一般分为寸、关、尺三个部位，桡动脉正对桡骨茎突处为关，关之前（腕端）为寸，关之后（肘端）为尺。,切 诊,寸关尺的定位,1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺,切 诊,三、脉诊的指法,指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺。医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。

28、布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取准之后，三指平布同时用力按脉，称为总按。为了重点地体会某一部脉象，也可用一指单按其中一部脉象，如诊寸脉时，微微提起中指和无名指；诊关脉则微提食指和无名指；诊尺脉，则微提食指和中指，临床上总按、单按常配合使用。,切 诊,脉诊方法,1.体位：要让病人取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节背垫上布枕，以便于切脉。不正确的体位，会影响局部气血的运行而影响脉象。,一呼一吸叫做一息，诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间去计算病人脉搏的至数，如脉之迟数，均以息计。另外，还提示医生诊脉时

29、，要虚心冷静，思想集中，全神贯注 地体会脉象。正常脉象为一息45至（7080次每分），不浮不沉，从容和缓，流利有力，寸关尺均有脉，节律均匀,脉象的要素,构成脉象的八个要素：脉位：脉管的浅深至数：脉搏的频率脉长：脉动的范围长短脉力：脉搏的强弱脉宽：脉管的粗细流利度：脉来的通畅程度紧张度：脉管的弛缓程度均匀度：脉动的节律,切 诊,常见脉象及临床意义,1、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、长脉、短脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、弦脉、紧脉 8、结脉、代脉、促脉,切 诊,浮脉：脉位表浅，轻取应指明显，重按则脉力稍减但不空虚的脉象。浮脉主要主表证，按之感觉有力的为表实证；按之感觉无

30、力的属表虚证。反映病邪处在经脉肌表部位，外邪侵袭肌表，卫气与之相争，脉气鼓动于外，因此脉浮而有力。,濡脉：脉象浮而细软，轻按可得，重按反不明显。多见于亡血伤阴或湿邪留滞之证。沉脉：脉位深，轻取不能应指，重按才显现于指下的脉象。沉脉主里证，因邪郁在里，气血内困，则脉见沉象。若因病邪内郁，正邪相搏于里，则脉沉而有力，为里实证；若脏腑虚弱，气血不充，脉气鼓动乏力，则脉沉而无力，为里虚证。,迟脉：指脉搏缓慢，一呼一吸的时间内不足4至（每分钟小于60次），主寒证。数脉：脉来急速，一息五至以上（每分钟大于100次）。主热证，有力为实热，无力为虚热。洪脉：脉来极大，如波涛汹涌，来盛去衰。脉诀汇辨：“洪脉极大

31、，壮如洪水，来盛去衰，滔滔满指。”主病：热盛。内热盛脉道扩张，脉形宽大，因热盛邪灼，气盛血涌，使脉有大起大落。,滑脉：往来流利圆滑，起伏速度快，按之应指圆滑如珠走盘的脉象。多见于痰食积滞和实热等症。健康人气血旺盛或妇人妊娠时亦可见此脉。弦脉：搏指有力，端直而长，按触如按琴弦的脉象。特点是脉本身的硬度大。弦脉主肝胆病，疼痛，痰饮等证。因邪伤肝气，疏泄功能失常，脉气不和，而呈现弦脉。痛证、痰饮致气机不畅，也可出现弦脉。,涩脉：脉象往来涩滞而无滑润感，脉搏起伏较徐缓，指下如轻刀刮竹状艰涩不畅的脉象。涩脉主气滞、血瘀、津亏、血少。因津亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩无力。如慢性出血

32、、遗精、阳痿、肢体麻木、心痛肢冷等，常见脉涩无力。属虚证。若气滞血瘀，气机不畅，血行受阻，则脉涩而有力。如腹中包块，症瘕积聚等，常见脉涩有力，属实证。,细脉：脉细如线应指明显的脉象，又称小脉。细脉主气血两虚，诸虚劳损，或湿证。因诸病而气虚无力推动血液运行，血虚不能充盈脉道，则脉体细小软弱无力。湿邪阻压脉道，也可见细脉。前者以沉取为主，即沉细脉；后者以浮取为主，即浮细脉(或称濡脉)。如不言脉位时，细脉多为中取位，脉细如线而形象清晰者。,虚脉：寸关尺三部举、按均感觉无力的脉象。为无力脉的总称。虚脉主虚证，多为气血不足或脏腑虚证。实脉：对寸关尺三部举、按均感觉有力的脉象。为有力脉的总称。实脉主实证。

33、,长脉：脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。向前超逾寸部至鱼际者称为溢脉，向后超逾尺部者又称履脉。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致。亦见于正常人短脉：脉波动的幅度短，不及本位，应指在关部较明显，而寸、尺 两头有不足之感。主气病。短而有力为气郁、气滞；短而无力为肺气虚，中气不足。,小 结,1、主寒迟、紧、弱 2、主热数、洪、滑、促 3、主虚虚、弱、细、濡 4、主实实、弦、紧 5、主痛-弦、紧、代、促（动、伏）6、主血瘀-涩、结 7、主痰饮-滑、涩、弦、促、结 8、主虚主湿-细、缓、濡 9、主食积-滑、促、涩、紧（短）10、主阴竭阳脱-微、疾（散）11、脉律失常-促、结、代,切 诊,二

34、、按诊,一、按诊的方法与意义（一）按诊的方法：触、摸、按、叩。（二）注意事项 态度认真、举止大方，遵守医德；手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激；先轻后重、由浅入深，密切观察。,按肌肤 按胸胁 按脘腹 按俞穴,二、按诊的内容,一、概念,第二节 辩证辨证是中医认识和诊断疾病的方法。一般辨证过程:从中医的整体观念出发，根据四诊收集的资料(病因、症状、体征）运用中医基础理论进行综合分析，判断疾病的病因、病位、性质、邪正盛衰情况及其内在联系和各病变间的关系作出诊断,举例1：,李XX 男 24岁 昨晚外出受凉，今晨觉恶寒，微发热，头痛，咳嗽，气喘，痰稀白，无汗。诊得：舌质淡，苔薄白，脉浮紧 分析：病因病机寒邪外

35、侵（着凉）病位表（肺，皮毛）性质寒证 邪正斗争情况病初起，邪盛正气未伤 诊断：风寒束肺证,二、辨证过程,辨辨认，辨别。证证候。是疾病处于某一阶段的病因、病位、病变性质以及邪正双方力量对比等各面的病理概括。症症状，疾病在某一个阶段中反映的个别、表面、外在的现象。,三、辨证方法,八纲辨证各种辨证的总纲八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个辩证纲领。表、实、热属阳，里、虚、寒属阴，故八纲以阴阳为总纲。脏腑辨证各种辨证的基础，用于内科病,一、表里,表里辨别病变部位、病情轻重、病势趋向的纲领。1、表证外感病初起阶段特点：起病急，病位浅，病程短病因病机：外邪从皮毛或口鼻而入主证：恶寒（恶风）发热，舌苔

36、薄，脉浮兼证：鼻塞、头痛、咳嗽、身疼项强、咽喉肿痛辨证要点：恶寒发热、苔薄、脉浮,2、里证病在脏腑、气血、骨髓特点：病位深，病势重，病程长病因病机：表不解内传入里；外邪直中；脏腑功能紊乱。主证：但寒不热或但热不寒，苔厚，脉沉，以脏腑证候为主,3、半表半里证特点：病邪既不在表又不在里，而在半表半里病因病机：邪气不盛，不能直入于里，正气不足，不能拒邪于外主证：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干脉弦,表证与里证的鉴别,二、寒热,寒热辨别疾病性质的两个纲领，阴阳盛衰的具体表现（阳盛则热，阴盛则寒）。1、寒证特点：机能活动衰减的证候病因病机：感受寒邪；久病伤阳；素体阳虚阴盛。主证：恶寒

37、或畏寒喜暖，肢冷倦卧，面色煞白，口淡不渴，小便清长，大便溏泄，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧。,2、热证特点：机体机能活动亢进的证候病因病机：感受热邪；素体阳盛阴虚；七情过激；饮食劳倦。主证：恶热喜凉，渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数,寒证与热证的鉴别,三、虚实,虚实辨别邪正盛衰的纲领概念：邪气盛则实，精气夺则虚。机能活动正气：机体抗病能力 对环境的适应力 自身修复力邪气：破坏人体正常生理功能导致疾病发生的 各种因素。,虚证类型表,2、实证特点：为邪气过盛反映的症候邪正斗争激烈阶段病因病机：外邪侵入正气未伤；内脏功能失调，代谢障碍病理产物。主证：体形壮实，精神亢奋，声

38、高息粗，腹痛拒按，大便秘结或下痢热重，小便短赤，舌苔厚腻，脉实有力。,虚证与实证的鉴别,四、阴阳,阴阳辨别疾病类别的纲领阴阳是辨证的总纲，既概括整个病情，又可分析一个证候，并且可以概括其他六纲。辨别阴证阳证的关键在于辨别寒热。寒热定阴阳:寒阴 热阳,1、阴证特点：阳气衰微，正气不足病因病机：机体的阳气虚衰；寒邪凝滞。主证：精神萎靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短息低，口不渴或喜热饮，便溏尿清，舌淡苔白，脉沉迟微弱,2、阳证特点：阳气亢盛，正气不衰病因病机：阳气亢奋；热邪雍盛。主证：精神烦躁，面赤身热，气壮息高，口渴喜冷饮，便秘尿短赤，舌红绛，苔黄，脉滑数洪实,阳证与阴证的鉴别（八纲辨证简表）,脏腑辩

39、证概 念 运用脏腑学说理论，对四诊所收集到的临床资料进行辨别、分析，从而确定疾病所在脏腑、病因、病性以及邪正盛衰等的一种辨证方法。适用范围 内伤杂病分 类 脏病辨证 腑病辨证 脏腑兼证辨证,心-血脉 心痛，脉结代 神明 心悸，怔忡，失眠多梦，健忘，心烦，狂躁，昏谵 汗液 汗出异常 面 面色异常 舌 口舌生疮 小肠-泌别清浊 尿短赤涩痛，尿血,生理病理,1 心气虚证 心气不足，鼓动无力之证,机 制,概 念,先天禀赋年高体弱久病或暴病,心悸怔忡-心气虚鼓动无力 气短胸闷-宗气不振 气 虚 证：神疲乏力，面色淡白，自汗，动则尤甚 舌淡苔白，脉弱-气虚,辨证要点 心悸+气虚症状,表现分析,2 心阳虚证

40、：心阳不足，鼓动、温煦无力之证 表现：心悸，畏寒肢冷，气短乏力，自汗，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉微无力。,4 心血虚证 心血不足，濡养失职之证,机 制,概 念,脾胃肾,失血久病 忧思,化源,耗血,心血,心悸怔忡，健忘，失眠多梦-心神失养 血虚证：头晕，面色淡白无华，或萎黄，口唇色淡，舌淡苔白，脉细弱,辨证要点 心悸怔忡，失眠多梦，健忘+血虚见症,表现分析,5 心阴虚证 心阴不足，虚热内生之证,概 念,心血亏,忧 思,外感热病后期,心阴虚证,机 制,心悸怔忡-心神失养 心烦，失眠多梦-虚热内扰 阴虚证：潮热，盗汗，五心烦热，颧红，舌红少苔脉细数,辨证要点 心悸,心烦,失眠多梦+阴虚见症,表现分析

41、,6 心火亢盛证 心火内炽，扰心、炎上之证,机 制,情志失调,饮食不节,外感热邪,心火亢盛证,概 念,心烦失眠-热扰心神 面赤口渴，便秘尿赤-热津伤盛 或口舌生疮，舌尖碎痛-热灼舌体 或小便赤涩灼痛，尿血-心火下移伤络 或狂躁谵妄-热盛扰心，神不守舍 舌尖红苔黄脉数-心 火,辨证要点 神志症状+舌、脉象,表现分析,7 心脉痹阻证 心脏脉络阻痹不通之证,机 制,概 念,情志不遂,感受外邪,饮食不节,久病体弱,心悸怔忡-心阳不振，鼓动无力心胸憋闷疼痛，痛引肩背，时发时止-气滞血瘀若：刺痛，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉细涩-瘀闷痛，体倦肢重，舌苔白腻，脉沉滑-痰剧痛，遇寒加重，舌淡苔白，脉沉紧-寒胀痛，与

42、精神因素有关，脉弦-气（郁）,辨证要点 心悸怔忡,心胸闷痛,痛引肩背,表现分析,8 小肠实热证 小肠热盛，泌别清浊失常之证,机 制,概 念,心火下移小肠,心烦-热扰心神 口舌生疮-心火上炎，灼伤舌体 口渴-热盛津伤 小便赤涩灼痛，尿血-心火下移，灼伤肠络 舌红苔黄，脉数-里热,辨证要点 小便赤涩灼痛+心火内盛见症,表现分析,肺与大肠病的辩证,生 理 肺-宣发、肃降，调水道；鼻；主音 大肠-吸收水分，传导糟粕病 理 肺-咳嗽、气喘、胸痛、咯血等 大肠-便秘，泄泻，里急后重等,1 肺气虚证概念 肺气虚证是肺气不足，功能减退之证,久咳伤肺或脾胃虚弱,机制,表现分析 咳喘无力，少气声低-肺气虚主气、宣

43、降不利 动则尤甚-劳则耗气 痰液清稀-肺气虚津液不布，聚而为痰 或自汗，畏风，易感冒-肺气虚卫外不固 气虚证：症、舌、脉,辨证要点：咳喘无力、痰清稀+气虚见症,2 肺阴虚证概念 肺阴虚证是肺阴不足，虚热内扰之证,机理,伤 肺,久 咳,温病后期,情志化火,表现分析干咳，或痰少而粘，难咯出-肺阴亏，清肃不利 或痰中带血-虚火灼伤肺络 音哑-肺阴虚咽喉失养阴虚证：症、舌、脉,辨证要点 干咳，或痰少而粘+阴虚见症,3 风寒束肺证 概念 风寒束肺证风寒犯肺，宣降不利之证 机制 外感风寒,肺,失宣,表现分析 本症：,咳嗽，痰清稀，鼻塞流清涕-风寒袭肺，肺失宣降,表寒证：症、舌、脉,辨证要点 咳嗽+表寒见症

44、,表现分析 咳嗽，痰多色白质粘,易咯出 痰湿阻肺而失宣胸闷，甚则气喘痰鸣-痰阻气逆，呼吸不利舌淡苔白腻，脉滑-痰湿,辨证要点 咳嗽，痰多色白质粘,易咯出,燥邪犯肺证 概念 燥邪犯肺证是燥邪犯肺，失于清润之证 机制,肺,津伤失润,外感燥邪,表现分析 干咳，或痰少而粘，难咯出-燥伤肺津，清肃失职 或痰中带血-燥伤肺络 燥证：症、舌、脉,辨证要点 干咳或痰少而粘、口鼻咽干+表证见症,7.热邪壅肺证 概念 热邪壅肺证是邪热内壅于肺，肺失清肃之证,外 感 热 邪,风寒入里化热,机制,表现分析 咳嗽息粗，痰黄稠-邪热犯肺，肺失清肃 甚则鼻煽-热壅于肺，宣降不利 或胸痛，咳吐脓血腥臭痰-肺热壅盛，灼伤 胸络

45、，血败肉腐 实热证：症、舌、脉,辨证要点 咳痰喘+实热见症,9 大肠湿热证概念 大肠湿热证是湿热蕴结大肠，传导不利之证机制,外感,饮食不洁,湿热,大肠,传导失常,表现分析 腹痛，里急后重，下痢脓血-湿热蕴结大肠，气滞 血瘀，肉腐成脓 或暴注下泻，色深黄如糜，肛门灼热-湿热下迫兼：身热口渴，小便短赤-湿热内结，气化不利舌红苔黄腻，脉滑数或濡数-湿热,辨证要点 下痢脓血或暴泻+湿热见症,脾与胃的辩证,生 理 脾 运化、升清、统血；主升；喜燥恶湿 胃 受纳、腐熟；主降；喜润恶燥病 理 脾 纳少、腹胀(痛)、便溏，内脏下垂，出血 胃 脘胀(痛)，呕恶，呃逆嗳气,1 脾气虚证概 念 脾气不足，运化失职之

46、证机 制,禀赋不足 饮食不节 劳倦过度 思虑太过,表现分析 纳少腹胀，便溏-脾虚失运 面色萎黄，消瘦-脾虚气血不足，机体失养 或浮肿-脾虚水湿泛溢 气虚证 舌淡苔白，脉缓弱-脾胃气虚,辨证要点 纳少腹胀便溏+气虚见症,2 脾阳虚证概 念 脾阳不足，温运无力之证机 制,脾胃气虚 饮食生冷 攻下太过,表现分析 腹痛喜暖喜按-阳虚腹部失煦 纳少腹胀，便溏-脾失健运 肢冷-阳虚失煦 或浮肿，小便不利-脾虚水湿泛溢 或带下清稀量多-寒湿下注，带脉失约 舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力-阳虚，寒水内盛,辨证要点 纳少腹胀便溏+阳虚见症,3 中气下陷证概 念 脾气不足，升清失职之证机 制,脾气虚证的进一步发展 详见

47、“脾气虚证”,表现分析 头晕目眩-脾虚清阳不升 久泄久痢，便意频数-脾虚清阳下陷 脘腹坠胀，胃下垂，子宫脱垂，脱肛等-脾虚举托无力 脾气虚证：症、舌、脉,辨证要点 内脏下垂+脾气虚见症,4 脾不统血证概 念 脾气不足，血失统摄之证机 制,脾气虚证的进一步发展 详见“脾气虚证”,表现分析 出血症：便血、尿血，衄血，崩漏，或月经量多-脾虚血失统摄 脾气虚证：症、舌 脉象：细弱,辨证要点 出血症+脾气虚见症,5 寒湿困脾证概 念 寒湿内盛，困阻脾阳之证机 制,外感寒湿,饮食不节,表现分析 脘腹胀痛，纳少便溏-脾运不利呕恶身重-寒湿中阻，脾胃失和或身目发黄，晦暗如烟薰-寒湿中阻，胆汁泛溢或浮肿、尿少-

48、寒湿内盛，气化不利或妇女白带清稀量多-寒湿下注，带脉失约舌淡胖苔白腻，脉濡缓-寒湿,辨证要点 脘腹胀痛、便溏呕恶+寒湿见症,7 胃阴虚证概 念 胃阴不足，虚热内扰之证机 制,温病后期 情志化火 剧烈吐泻 嗜食辛辣,表现分析 胃脘隐隐灼痛-虚火灼伤胃络 饥不欲食，或嘈杂-胃失濡养 干呕呃逆-虚热内扰，胃失和降 阴虚证：口燥咽干，便秘，尿短赤 舌红少津，脉细数,辨证要点 胃脘隐隐灼痛、饥不欲食+阴虚见症,8 食滞胃脘证概 念 饮食停滞胃脘不能腐熟之证机 制,饮食不节,食积 胃脘,胃腑失和,脾胃虚弱,表现分析 脘腹胀痛，拒按-食滞内停，气机不畅 嗳腐吞酸-食滞内停，胃失和降，浊气上犯 厌 食-食积于

49、内，纳腐不利 或吐物酸腐-胃气上逆，浊气上犯 吐后胀痛得减-吐后胃气得舒 或矢气，泻下臭秽如败卵-食滞肠道，阻滞气机 舌苔厚腻，脉滑-食积,辨证要点 脘腹胀痛，拒按，嗳腐吞酸，厌食,9 胃寒证 概 念 寒邪犯胃，胃府失和之证,饮食生冷,脘腹受凉,机 制,表现分析 胃脘冷痛拘急，痛势急剧，得热痛减-寒盛胃络拘急 呕恶-胃失和降 吐后痛减-吐后气机得畅 实寒证：面白肢冷，口淡不渴，或泛吐清水 舌苔白滑，脉沉紧或弦-胃寒盛,辨证要点 胃脘疼痛+实寒见症,10 胃热证概 念 胃火亢盛，胃失和降之证机 制,嗜食辛辣,（火）热,和降失职,外 感,情志不遂,胃,表现分析 胃脘灼痛，拒按-胃火亢盛，气血壅滞

50、口 臭-胃火熏蒸浊气上犯 或消谷善饥-胃纳腐能力过亢 或齿衄，牙龈肿痛-胃火灼伤龈络 实热证：渴喜冷饮，便秘尿赤，舌红苔黄，脉滑数,辨证要点 胃脘灼痛拒按、口臭+实热见症,肝与胆病的辩证,肝疏泄、藏血、条达筋、爪、目 胆 贮藏、排泄胆汁 决断,病 理,筋、爪、目失养,疏泄、藏血、条达异常,实证居多,气易郁，火易盛，阳易亢，风易动,胆汁藏、泄不利,决断失职,肝,胆,常见症状,口苦，黄疸惊悸，失眠等,肝 病,胆 病,胸胁少腹胀痛或窜痛，急躁易怒头痛、眩晕，肢颤、抽搐目疾、月经不调或睾丸疼痛等,肝失疏泄，气机郁滞之证,1 肝气郁结证,机 制,情志不遂精神刺激病邪侵袭,概 念,表现分析 情志抑郁，易怒