中医内科学-心痛.ppt

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1、,心痛病,1.熟记心痛的概念及其发病特点。2.理解心痛的病因病机。3.掌握心痛的诊断、鉴别诊断。4.掌握心痛的辨证要点及各证型的特征、治法、代表方。5.熟悉心痛的急救处理。6.了解心痛的现代治疗。,教学要求,临床死亡事件报告,时间：2006.10.10.地点：第一附属医院人物：王某，男，84岁事件：5PM，患者突发心前区压榨样疼痛，放射至左肩疼痛，肢冷汗出。6PM，入急诊救治。11PM转入心内科住院治疗，5小时之后，抢救无效，患者宣告临床死亡。死亡诊断：心痛病真心痛。,思考题,什么是心痛病?心痛病是怎么回事？心痛病可治疗吗?怎么治疗?,什么是心痛？,概念,心痛：是因心脉挛急、狭窄或闭塞引起的膻

2、中部位及左胸膺部发作性憋闷或疼痛为主症的一类病证。症状：轻者：胸闷如窒，呼吸欠畅 重者：疼痛如刺、如灼、如绞、面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。,心痛部位？,膻中,左胸膺,正常右心脉（右冠脉）,正常左心脉（左冠脉）,心脉(右冠脉)挛急,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,心脉（右冠脉）狭窄,心脉（右冠脉）闭塞,人类何时开始有“心痛”病的？,解剖15世纪古埃及木乃伊：发现动脉粥样硬化病例。解剖长沙马王堆汉墓中公元前2世纪的女尸：发现典型的冠状动脉粥样硬化病变。,人类从何时开始有冠心病的？,历史源流,源流-病名,1.最早见于内经，有“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等不同名称。灵枢提出：“邪在心，则病心痛

3、”。2.汉.张仲景称本病为“胸痹心痛”，并在金匮要略设专篇论述。,源流-临床表现,1.素问曰：“心病者，胸中痛肩胛间痛，两臂内痛”；“心痛引喉”。2.灵枢曰：“厥心痛，与背相控”、“如以锥针刺其心”、“心痛间，动作痛益甚”。“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。,源流-病因病机,1.素问提出“寒邪致病”论：阴寒内盛，胸阳闭阻，心脉不通，不通则病心痛。2.汉.张仲景提出“阳微阴弦”病机：即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。3.症因脉治提出“痰瘀气”致病论:痰浊、血瘀、气滞都可致心痛。,源流-治疗,1.灵枢：“心病宜食薤”。2.汉.金匮要略用宣痹通阳法：创瓜蒌薤白半夏（白酒）汤

4、、乌头赤石脂丸等方剂。3.宋.世医得效方用芳香温通法：创苏合香丸。4.清.医林改错用活血化瘀法：创血府逐瘀汤。,心痛古医案,长沙马王堆女尸，系西汉时长沙国丞相利苍的夫人辛追，死时年约 50 岁。经病理检查，发现她生前患有冠心病（心痛）、动脉硬化症、多发性胆石症。经病症推断，她可能由胆绞痛引起冠心病（心痛）发作致死。,西医相关疾病,冠心病：心绞痛 心肌梗死 无症状性心肌缺血,病因,病机,心肝脾肾诸脏失调基础病理产物前提 心脉病变 心痛 诱发因素条件,病因病机,心脉的三种常见病变：1.心脉痉挛2.心脉狭窄 病机3.心脉闭塞,1.寒邪内侵,素体阳虚阴寒内侵阴占阳位胸阳不展气候突变寒凝气滞胸阳痹阻气机

5、不畅,心脉挛急、狭窄或闭塞,心 痛,2.饮食不节,肥甘厚味饮食不节,脾胃损伤运化失常,痰浊内生,壅滞脉道,心脉挛急、狭窄或闭塞,心 痛,3.情志失调,忧思恼怒 肝脾受损,脾虚生痰肝郁气滞,痰瘀交阻,心脉挛急、狭窄或闭塞,心 痛,4.肝肾亏虚,年老体虚房劳过度,肾阳虚衰肾阴亏虚,心气不足心阳不振肝阴、心阴亏虚,心脉失养,心脉挛急、狭窄或闭塞,心 痛,病因病机小结,1.病因：年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵2.病机：心脉挛急、狭窄或闭塞3.病位：病位在心，涉及肝脾肾4.病性：总属本虚标实，多虚实夹杂。本虚为气、血、阴、阳亏虚；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。5.病理产物：气滞、寒凝、痰浊、血瘀

6、 6.诱因：寒冷、饱餐、情绪、劳累,诊断,1.证候特征,1.年龄：中老年2.部位：左侧胸膺、膻中3.症状：憋闷、疼痛（闷、绞、刺、隐痛、压榨样）4.放射：肩、背、前臂、咽喉、胃脘、中小指5.时间：突然发病，时作时止，反复发作，几秒至数十分钟不等。,1.证候特征,6.伴症：心悸气短、喘促、面色苍白、冷汗出7.诱因：情绪、寒冷、饱餐、劳累或无8.缓解因素：轻者：经休息或含服药物可缓解。重者：疼痛剧烈、汗出肢冷、面色苍白，唇甲青紫，经休息或含服药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。,2.辅助检查,1.普通心电图：显示心肌缺血或ST段抬高，有助于诊断。2.动态心电图：显示心肌缺血，有助于诊断。3

7、.运动试验：运动试验阳性，有助于诊断。4.肌钙蛋白、心肌酶谱测定：有助于诊断5.冠脉造影：诊断“金标准”。,冠脉造影检查,导丝通过及支架植入后造影,鉴别诊断,辨证要点,1.如何根据疼痛性质进行辨证？,2.如何辨别气、血、阴、阳亏虚？,3.辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝,4.1根据真心痛舌象进行辨证,4.2根据真心痛脉象进行辨证,5.如何辨别真心痛病情顺逆？,治疗原则,治疗原则,1.总的治则：急则治其标，缓则治其本，或“通”或“补”，或通补兼施。2.发作期-泻其有余（重在活血“通”络）缓解期-补其不足（重在“补”益心气）3.虚实夹杂-通补兼施4.脱证先兆-益气固脱,分证论治,1.1心血瘀阻,主症：胸部

8、刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，可因恼怒而加重。舌象：舌质紫暗，或有瘀斑；苔薄白或黄（白）腻。脉象：沉涩、或弦涩，或结、代,1.2心血瘀阻,治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤冠心 2 号方：丹参、红花、赤芍、川芎、降香临床应用：痰瘀互结：宜加入涤痰汤等化瘀涤痰。痰瘀热互结：宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。,1.3处方举例,桃仁12g，红花10g，当归10g，赤芍15g，丹参20g，川芎12g，生地15g，降香10g，元胡15g，鸡血藤30g，田七15g，甘草6g。,2.1痰浊内阻,主症：心胸憋闷如窒，心痛轻微，可痛引肩背。兼次症：神疲乏力，肢体困重，痰多气短

9、，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌象：舌质淡或紫暗，苔厚腻或黄腻。脉象：滑，或弦滑，或滑数。,2.2痰浊内阻,治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤临床应用：痰瘀互结：宜加入活血化瘀之品，如桃仁、红花、丹参等。痰热互结：可合用黄连温胆汤加减。,2.3处方举例,全栝蒌15，薤白15，法夏10，陈皮6，茯苓20，枳壳12，竹茹12，党参15，白术15，北黄芪30，丹参20 炙甘草6。,主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌象：舌质淡红，苔白。脉象：沉细，或沉紧。,3.1阴寒凝滞,3.2阴寒凝滞,治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：瓜蒌

10、薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。临床应用：胸痛彻背，背痛彻心之重症，用乌头赤石脂丸加苏合香丸，或冠心苏合丸。,栝蒌皮 15 g 薤白 15 g 桂枝 9 g 川芎 12 g 当归 12 g 赤芍 15 g 丹参 20 g 熟附子 10 g 降香10g 川红花10g 细辛6g 甘草6g,3.3处方举例,主症：心胸阵阵隐痛，时作时止，胸闷气短，动则益甚。兼次症：心悸心烦，疲乏气短，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，心胸憋闷而刺痛。舌象：舌质嫩红或有齿印，苔少或薄白。脉象：细弱无力，或结、代。,4.1气阴两虚,4.2气阴两虚,治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散加人参养营汤临床应用：偏气虚者

11、生脉散合保元汤。偏阴虚者生脉散合炙甘草汤。兼血瘀者生脉散合丹参饮。痰热互结者生脉散合温胆汤。,4.3处方举例,补心气药：常用人参，党参，黄芪等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。处方举例：党参15g，五爪龙30g，北黄芪30g，麦冬15g五味子9g，白芍15g，熟地15g，丹参20g，赤芍15g，川红花10g，川芎12g，降香10g，炙甘草6g。,主症：心胸疼痛时作，或闷痛，或灼痛，心悸心烦。兼次症：腰膝酸软，耳鸣，口干盗汗，不寐或头晕目眩，或面部烘热，胁肋胀痛。舌象：舌红少津或有瘀斑，苔少或白。脉象：细数，或促。,5.1心肾阴虚,5.2心肾阴虚,治法：滋阴益肾，养心安神。方药：左归饮临床应

12、用：心悸心烦不寐者：加麦冬、五味子、酸枣仁、夜交藤养心安神。胸闷痛者：加当归、丹参、郁金通络止痛。肝肾阴虚，肝气郁结：宜柴胡疏肝汤滋肾疏肝。,5.3处方举例,熟地15g，山萸肉15g，枸杞子15g，淮山15g，茯苓20g，太子参30g，麦冬15g，丹参20g，五味子9g，酸枣仁20g，柏子仁15g，炙甘草6g。,主症：胸闷痛气短，自汗，动则更甚，遇寒加重。兼次症：心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白或紫暗，或动 则气喘不能平卧，面浮足肿。舌象：舌质淡或紫暗，苔白。脉象：沉细，或脉微欲绝，或结代。,6.1心肾阳虚,6.2心肾阳虚,治法：益气壮阳，温络止痛方药：参附汤合右归饮临床应用：重症兼水饮

13、凌心射肺者，可用真武汤加桂枝、防己、车前子温阳利水。并静脉注射参附针。,6.3处方举例,党参15g，熟附子15g，肉桂6g，杜仲15g，熟地15g，山萸肉15g，淮山15g，当归10g，赤芍15g，吴茱萸10g，北黄芪30g，炙甘草6g。高丽参 9 g（边条红参 12-15 g），熟附子 10 g，大枣 10 g，生姜 6 g，另炖服。,心痛的急救,厥心痛：止痛：冠心苏合丸1丸或 速效救心丸5粒或 麝香保心丸2粒或 复方丹参滴丸10粒等舌下含服。,心痛的急救治疗（1）,心痛的急救治疗（2）,真心痛：1.吸氧2.绝对卧床、安静休息、清淡饮食、保持大便通畅。3.镇痛：含服药同厥心痛。同时可用丹参针

14、、生脉（参麦）针等静脉滴注。4.合并心脱者：参附注射液50ml静推，继之静滴维持，同时予独参汤口服。5.合并心衰、心脏骤停者，中西医结合救治。,病例讨论,患者张某，男，60 岁。吸烟，喜食肥甘厚味。主诉：左胸发作性闷痛 3 天。近 3 天来，因气候变化，患者自觉左胸发作性闷痛，放射至左肩背，每天发作 2-3 次，每次持续 3-5 分钟，休息后可缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆、舌质淡黯有瘀斑，苔白厚腻，脉滑。,病例讨论,病例讨论,请思考：1.中医诊断？2.辨证分型？3.中医治法？4.代表方药？,病例分析,诊断：心痛病 厥心痛 脾胃虚弱，痰瘀闭阻治法：健脾益气化痰，化瘀通脉止痛方药：

15、四君子汤合 瓜蒌薤白半夏汤、冠心2号方加减,处方举例,降香10 g 川红花 10 g 赤芍 15 g 川芎 10 g 丹参 20 g 党参 20 g 白术 15 g 茯苓 20 g 陈皮 9 g 瓜蒌皮15 g 法夏 10 g 薤白 12 g 炙甘草 6 g,辩论思考题,课堂辩论题,中医要诊断“心痛病”，患者须具备“胸痛”的症状吗？内经曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚”，请问：真心痛患者可以表现为“无痛或不痛”吗？,冠心病的现代治疗简介,冠心病的治疗,1.经典的药物治疗（ABCDE疗法）2.溶栓治疗3.外科冠脉搭桥治疗4.心脏介入治疗5.基因治疗6.骨髓干细胞治疗,心痛的溶栓治疗,冠脉介入治疗工作原理,小 结,概念：轻症和重症病因：外邪、饮食、情志、年老病机：心脉挛急、狭窄或闭塞诊断：症候特征+辅助检查鉴别诊断：真心痛和厥心痛、胃痛的鉴别治则：或“通”或“补”，或通补兼施治疗：分六个证型辨证论治,谢谢！,