中医内科学-中风.ppt

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1、肝胆病证中 风,目录,概述：概念 文献摘要 讨论范围 病因病机：病因 病机 小结诊查要点：诊断依据 病证鉴别 相关检查 辨证论治：辨证要点 治疗原则 证治分类预防调护结语临证备要,一、定 义,中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。1、发病特点：发病突然，起病急骤。2、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏表现。3、因变化多端而起名为：“中风”；又因发病突然又称之为“卒中”。,二、文献摘要,内经中没有中风的病名，但有关中风的论述较详；在病名方面，卒中昏迷期间成为仆击、大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用，风痱等病

2、名；在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。还认识到与体质和饮食有关。灵枢刺节真邪：“虚邪偏客于身半，邪气独留，发为偏枯。”素问生气通天论：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”素问通评虚实论：“仆击，偏枯肥贵人则高粱之疾也”,唐宋以前，以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，东汉张仲景认为“络脉空虚”，风邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅，病情轻重分为中经中络，中脏中腑。治疗以疏风散邪，扶助正气，小续命汤、大秦就汤唐宋以后特别是金元时期以“内风”立论，张元素认为病因是热；“心火爆盛”；“正气自虚”，“痰湿生热”。元代王履提出“真中”、“类中”病名；明代张景岳认为本病与

3、“外风”无关，提出“非风”之说，提出“内伤积损”的论点；李中梓明确提出闭、脱二证；叶天士“精血衰耗，水不涵木肝阳偏亢，内风时起”，提出滋液熄风，补阴潜阳以及开闭、固脱。王清任提出，中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”，创“补阳还伍汤”。,三、范围,西医学中的急性脑血管疾病与本病相近。包括缺血性中风和出血性中风，相当于短暂性脑缺血发作，局限性脑梗塞，自发性脑出血和蛛网膜下腔出血等,病 因,内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰，将息失宜劳欲过度：烦劳过度、房事不节饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体养盛气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵；痰湿素

4、盛,病机,内伤积损,肝肾阴虚,肝阳偏亢,水不制火,阳亢风动,劳欲过度,损伤肾阴,饮食不节 脾失健运 热极生风 聚湿生痰 痰湿生热,风火痰湿 窜犯络脉,情志所伤（以郁怒为主）,肝气不舒 气郁化火 肝阳暴亢 引动心火,阴精暗耗 肝肾阴虚,气虚邪中,风邪痹阻经络痰浊闭阻经络,脉络空虚,气血上逆、上蒙清窍,病机小结,基本病机：总属阴阳失调、气血逆乱病位：在心脑，与肝肾密切相关病理基础：肝肾阴虚病理因素：风、火、痰、气、瘀病理性质：本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰 少；标实为风、火、痰、气、瘀 病机归纳：虚（阴虚、血虚）、火(肝火、心火)、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）

5、,病势：轻、浅中经络 重、深中脏腑,闭证脱证,阳闭阴闭,演变：,由闭转脱,中经络中脏腑,恢复期,后遗症,根据有无神昏,根据有无热象,中脏,中腑,痰火瘀热,痰浊瘀阻,气虚血瘀,诊查要点,一、诊断依据1具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特点的。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等2多急性起病，好发于40岁以上年龄3发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状4常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因,二、病证鉴别,1中风与口僻 口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现2中风与厥证 厥证也有突

6、然昏仆、不省人事之表现，但神昏后时间短、发作时常伴四肢逆冷，移时可自行苏醒，醒后无半身不遂，口眼歪斜、言语不利3中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状,4中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。5中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。,相关检查,脑脊液、眼底等

7、CT、MRI,辨证论治,一、辨证要点1辨中经络、中脏腑 中经络：半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但意识清楚。中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。2中脏腑辨闭证与脱证 闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息低微。,3闭证当辨阳闭和阴闭：阳闭痰火瘀热：身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体倦缩，脉弦滑而数。阴闭痰浊瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑。4辨病期：分三期 急性期：二周；中脏腑为一个月。恢复期：二周后或一个月至半年内。

8、后遗症期：半年以上,治疗原则,中经络：平肝熄风、化痰祛瘀通络为主中脏腑 闭：熄风清火，豁痰开窍、通腑泻热 脱：急宜救阴回阳固脱 内闭外脱：醒脑开窍与扶正固脱兼用恢复期乃后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛痰与滋养肝肾、益气养血并用,三、证治分类,（一）中经络(急性期）1 风痰入络主症：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻治法：祛风化痰通络代表方：真方白丸子加减,常用药半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、豨莶草加减语言不清

9、加菖蒲、远志痰瘀互阻，酌加丹参、桃仁、红花、赤芍、,2 风阳上扰证主症：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语蹇或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横穿络脉治法：平肝潜阳，活血通络代表方：天麻钩藤饮加减常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝加减：夹有痰浊、胸闷、恶心、苔腻，加陈胆星、郁金,3 阴虚风动证主症：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜、言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络治法：滋阴潜阳，熄风通络代表方：镇肝熄风汤加减常用药：白芍、天冬、枸杞子、龙骨

10、、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤,加减：1、痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹茹、川贝母清热化痰；2、阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦,（二）中脏腑（急性期）1 闭证（1）痰热腑实证主症：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而粘，伴腹胀、便秘、舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通治法：通腑泄热、熄风化痰代表方：桃仁承气汤加减常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、黄芩、全瓜蒌、赤芍、丹皮、牛膝,加减：1、头痛、眩晕严重者加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；2、烦躁不安

11、、彻夜不眠，口干、舌红，加生地、沙参、夜交藤养阴安神。,（2）痰火瘀闭证主症：闭证症状加面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻治法：熄风清火，豁痰开窍代表方：羚羊钩藤汤加减常用药羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、菖蒲、郁金,（3）痰浊瘀闭证主症：闭证症状加面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞治法：化痰熄风，宣郁开窍代表方：涤痰汤加减常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲胆星、天麻、钩藤、僵蚕,2 脱证 阴竭阳亡主症：突然昏仆，不

12、省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝治法：回阳救逆，益气固脱代表方：参附汤合生脉散加减常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉,（3）恢复期：针灸等药物治疗并进 1 风痰瘀阻主症：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑证机概要：风痰阻络，气血运行不利治法：搜风化痰，行瘀通络代表方：解语丹加减常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、全蝎,2 气虚络瘀证主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细涩或细弱证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹治法：益气养血，

13、化瘀通络代表方：补阳还五汤加减常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝,3 肝肾亏虚证主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养治法：滋养肝肾代表方：左归丸合地黄饮子加减常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。加减：腰膝酸软，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天、苁蓉补肾精；附子、肉桂温补肾阳；家有痰浊挟菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。,辨证论治简表,预防与调护,预防：饮食宜清淡，忌肥甘厚味，动风、辛辣刺激之品，禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲

14、劳调护：既病之后,应加强护理。遇中脏腑昏迷时,须密切观察病情变化,注意面色、呼吸、汗出等变化,以防向闭脱转化。加强口腔护理,及时清除痰涎,喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动,进行各种功能锻炼,并配合针灸、推拿、理疗、按摩等。偏瘫严重者,防止患肢受压而发生变形。语言不利者,宜加强语言训练。长期卧床者,保护局部皮肤,防止发生褥疮。,临证备要,结合辨病，掌握其预后。正确使用通下之法。出血性中风可配凉血化瘀法中风后遗证口眼歪斜的治法，祛风、除痰、通络，方用牵正散,结语,概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无

15、昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。病因：原始病因以情志不调,久病体虚,饮食不节,素 体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、气候变化等。病位在脑,涉及到心。病理基础为肝肾阴虚,病理因素为（肝）风、痰、火和血瘀。病机主要为阴阳失调,气血逆乱,上冲于脑。轻者中经络,重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分,闭证邪势盛,多见痰火内闭;脱证正气虚,可致阴竭阳亡。,治疗：中经络的治疗,一般宜平肝熄风,化痰通络。中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜熄风清火,豁痰开窍;脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主,应配合针灸治疗,使直接作用于经络,同时加强功能锻炼,促进恢复。临床有少数中经络患者,突然半身不遂,口

16、眼歪斜,并见恶寒发热,骨节酸痛,肢体拘急,舌苔薄白等症,属络脉空虚,风邪侵袭所致;或原系阴虚阳充,痰湿内盛之体,复加外感风邪而发病。治以祛风通络,佐以扶正。,思考题,1、名词解释：中风、中经络、中脏腑、闭证、阴闭、阳闭、脱证、口僻？2、中风的病因病机概要？3、中风与厥证、痉证、痿证、痫证区别？4、中风的治疗原则有哪些？5、中风分几期？各期的证、治、方、药是什么？,临证备要,1.结合辨病,掌握其预后。脑出血急性期,绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证,或 中腑之腑实瘀热证,有的可表现为脱象。中经络的重证,多为脑梗塞、脑血管痉挛，如见风阳痰火证,虽然神志清楚,仍应防其病情恶化,临证时须严密观察。,2.

17、正确使用通下之法。中腑因瘀热内阻,腑气不通,邪热上扰,神机失用,应及时使用通腑泄热之法,有助于邪从下泄。中脏阳闭证,风阳痰火炽盛,内闭神机,有时因邪热搏结,亦可出现腹满,便秘,小溲不通,苔黄腻,脉弦实有力,亦应配人通下之法,使大便畅 通,痰热下泄,则神识可清,危象可解。但正虚明显,元气欲脱者忌用。,3.出血性中风可配凉血化瘀法。脑出血或蛛网膜下腔出血,可参照血证有关内容。其出血的机理多有瘀热搏结,络伤血溢,临床有时可见面唇青紫,舌络或紫黯,可配合凉血化瘀止血法,以犀角地黄汤为基础方治疗,以行瘀热,有助止血,但应注意活血而不破血、动 血。,4.中风后遗症口眼喎斜的治法。中风后遗,口眼喎斜多由风痰阻于络道所致,治宜祛风、除痰、通络，方用牵正散。方中白附子祛风、化痰、通络；僵蚕、全蝎熄风、化痰、镇痉。本方用散剂吞服较汤剂为佳。口眼润动者加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风；山萸肉、枸杞子补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血和络。,结束,