病历书写讲义ppt课件.ppt

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1、病历书写规范,定义,病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门和住。病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。是每一位临床医师必须掌握一项技能，是医、教、研的信息和资料，是解决医疗纠纷、判断法律责任等事项的事实依据。,意 义,病历质量的好坏，可以直接或间接地反映医疗水平、教学质量的高低，医院创甲评优，没有一个不从病历书写质量上抓起走的。每一位医务人员应以极端负责任的精神和实事求是的科学态度，严肃认真的书写病历。我们在病历上的一笔一划，都要充分体现我们的水平，不可轻易将自

2、己名字“出卖”。,基本要求,1、住院病历应由蓝黑墨水、碳素墨水书写，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。上级医师为下级医师修改病历，要使用红墨水，禁用铅笔、圆珠笔，并注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、病历应当使用中文和医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,4、对特检特治、手术、实验性临床医疗，应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由近亲属签字，没有近亲属者，应由关系人签字；为抢救患者，在法定

3、代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。实施保护性医疗不宜向患者说明病情，应当将相关情况通知近亲属。5、凡病人叙述诊断名词和药名，应加引号“”。,6、病历中及各种记录单中的项目，应详细填写，如年龄、地址，不可小儿、黔江就完了。7、各项各次记录要注明年月日，危急重的记录，应精确到某时某分。记录结束时应签全名或盖章。8、抢救危急重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。,住院病历书写要求及内容,1、住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻

4、醉记录单，护理记录，出院记录（或死亡记录），病程记录，（含抢救记录），疑难病例讨论记录，会诊意见，上级医师查房记录，死亡病历讨论记录等。说明：字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。,续,2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录。入院记录，再次或多次入院记录应当于患者出院24小时内完成。提 醒

5、时限：未在规定时间内完成病历。24小时内完成入院记录，首次病程记录8小时内未完成。内容：问病史简明扼要，在书写时闭门造车，许多地方不符合实际。伪造病历就是出具伪证，属伪证罪，与开假诊断证明无区别。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。（五）个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。（七

6、）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，

7、可以书协24小时内入出院记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，死亡时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过(抢救经过)，死亡原因，死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由，向患者

8、及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条 病程记录的内容及要求。(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划等。(二)日常病程记录是指对患者住院期间，连续性记录，由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容，。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天际录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病

9、程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情，诊断，鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和特征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的记录，内容应包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医

10、务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。(五)交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记

11、录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病

12、情变化情况、抢救措施及时间、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师 对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，术前指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项等。（十一）术前讨论记录

13、是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上极一时主持下，对你实施手术方式和书中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由

14、手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等。（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械，敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手

15、术简要经过，书后的处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称，书中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名等。第二十五条 特殊检查，特殊治疗同意书是指在实施特殊治疗，特殊检查前，经治医师向患者告知特殊检查，特殊治疗的相关情况，特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院

16、诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡事件，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。第二十八条 死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论，分析的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始，停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确，清

17、楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达的时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患者姓名，科别，祝愿病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和实践医师签名，执行时间，执行护士签名。临时遗嘱单内容包括医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，执行时间，执行护士签名等。第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验，检查结果的记录，内容包括患者姓名，性别，年龄

18、，住院病历号或病案号，检查项目，检查结果，报告日期，报告人员签名或者印章等。第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名，科室，床号，入院日期，住院病历号或病案号，日期，手术后天数，提问，脉搏，呼吸，血压，大便次数，出入液量，体重，住院周数等。第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理

19、记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液量，提问，脉搏，呼吸血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,入院记录的要求及内容,（一）患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。（三）现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应 当按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳

20、性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。,入院记录的要求及内容,（五）个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,入院记录的要求及内容,（八）辅

21、助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。,常见问题,病史部分 一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。体检记录 12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。拷贝他人病历 拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，

22、直接影响了医疗质量。主诉双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字 疾病诊断不准确，不规范。疾病名称笼统，让人费解，如“颅脑损伤”。诊断排列无序，主次颠倒。排列顺序为主要疾病、并发症、伴随疾病,常见问题,以诊断代替主诉，对主要症状描述不全，不能反应主要疾病的变化过程，无必需鉴别诊断资料。既往史描述不全，无外伤、药物、食物过敏史，曾在本院住院，但无记录，女性无月经史记录，最后诊断与病理诊断不一致，主要诊断选择不正确，不规范，诊疗计划不全面。主诉字数太多太长。,再次入院记录,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主

23、诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。,24小时出入院记录,患者入院不足24小时出院的，可以书协24小时内入出院记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师签名等。,病程记录,病程记录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等

24、。（有分析、有综合、有判断、有预见、有计划、有总结）,病程记录的内容及要求,(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划等。(二)日常病程记录是指对患者住院期间，连续性记录，由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容，。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天际录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5

25、天记录一次病程记录。,（三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情，诊断，鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史和特征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师查房的记录，内容应包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。,(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师

26、主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。(五)交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包

27、括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录又转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。,(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施

28、时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。,（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。,（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师 对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，术前指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事

29、项等。（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上极一时主持下，对你实施手术方式和书中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名等。,（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，麻醉方式，麻醉期间用药及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。,（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特

30、殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名，性别，科别，病房，床位号，住院病历号或病案号），手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等。,（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械，敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名，住院病历号或病案号，手术日期，手术名称，术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间，

31、术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过，书后的处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。,同意书,手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断，手术名称，书中或术后可能出现的并发症，手术风险，患者签名，医师签名等。特殊检查，特殊治疗同意书是指在实施特殊治疗，特殊检查前，经治医师向患者告知特殊检查，特殊治疗的相关情况，特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。,出院记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期，出院日期，入院情况，入院诊

32、断，诊疗经过，出院诊断，出院情况，出院医嘱，医师签名等。,死亡记录,死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期，死亡事件，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变，抢救经过），死亡原因，死亡诊断等。记录死亡事件应当具体到分钟。（心电图）,死亡病历讨论记录,死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论，分析的记录。内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，讨论意见等。,医 嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始，停止时间应

33、当由医师书写。医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达的时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和实践医师签名，执行时间，执行护士签名。临时遗嘱单内容包括医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，执行时间，执行护士签名等。,辅助检查报告单,辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验，检

34、查结果的记录，内容包括患者姓名，性别，年龄，住院病历号或病案号，检查项目，检查结果，报告日期，报告人员签名或者印章等。,体温单,体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名，科室，床号，入院日期，住院病历号或病案号，日期，手术后天数，体温，脉搏，呼吸，血压，大便次数，出入液量，体重，住院周数等。,护理记录,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者

35、住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名，科别，住院病历号或病案号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液量，体温，脉搏，呼吸血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,常见缺陷,书写格式 转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。病程记录 入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。手术记录 术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。签字内容 各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急

36、转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。,常见缺陷,检查报告单 多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。使用血液制品 在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。时间观的缺陷病历书写有很强时间概念，每种记录要求写明时间，甚至时、分记录。医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，若出现争议时，可算失去抢救机会。,常见缺陷,急诊入院时间与入院立即抢救下医嘱时间，间隔太长，属于失去及时抢救机会证据。出院时间与真正出院时间

37、不一致，患者办完出院事宜，走出医院门口发生意外，但在病案首页及记录的出院时间之前，医院要负责赔偿意外损失。出院诊断中主要诊断选择错误，把次要诊断排在主要诊断位置有一患者因腹痛伴发热寒战3天人院，诊断为(1)胆石性胆囊炎；(2)慢性阑尾炎急性发作，住院期间作胆囊切除及阑尾切除术。出院诊断把阑尾炎做主要诊断，胆石性胆囊炎排次要诊断。出院后按保险公司赔偿条例，以第一诊断赔偿80，次要诊断赔偿15。结果引起纠纷，患者家属指责医生主次不分，令患者保险赔偿遭受损失。由于医生选择主要诊断上的错误，造成医院名誉损失。,常见缺陷,忽视药物过敏史，闯大祸有病人因肺炎人院，对青霉素有过敏史，医生曾询问过，但无记录药

38、物过敏史，结果在临床上出现青霉素过敏，经抢救过了危险关，但全身皮肤出现剥脱性皮炎，住院一个多月，结果家属提出争议，医院主动减免药费处理此事。抢救时药物医嘱错写剂量增大1000倍如抢救时用阿托品0.5mg写成0.5g；肾上腺素lmg写成0.1g。若抢救失败，检查抢救措施时，家属或律师可以指证用药剂量过大而致死，有医嘱记录为证。由于大意书写剂量错误造成不必要的医疗败诉很不值得。手术名称，左、右错写，造成纠纷，常见不鲜。,常见缺陷,护理记录与医生病程记录，内容矛盾或不一致，内容不规范，被患者作为医疗举证，造成医方败诉。病人请假回家，体温表T、R、P、BP仍有记录，说明病历作假，不可信，一票否认，败诉

39、。早孕病人准备人工流产，作胸片检查后，又改变主意要求保胎，取消人工流产。病历无明确详细说明保胎后果，结果病人反告医师作胸片检查会使胎儿产生畸形，属医方过失。手术前解释交代不详细，病人对术后后遗症不理解，反告医生手术失败如脑胶质瘤早期症状不明显，术后偏瘫或其他运动功能障碍，病人对后遗症不理解，成为医疗纠纷的依据。,常见缺陷,病历涂改、刀刮、粘贴、字迹难辨认等，都是败诉原因。（篡改病历可直接定为医疗事故？）重要检验单、报告单缺失，缺乏支持证据，也要接受败诉可能。危重病人抢救，无抢救记录或记录不全、不规范，失去真实性或错误记录，缺乏重要举证。检查报告结果无分析、无处理，失去及时诊断和早期治疗机会，属

40、于医方技术和责任心不强的表现，要承担一定责任。记录不及时，只注意医疗行为，出事后无病历记录清楚说明。,常见缺陷,诊断依据不足，缺鉴别诊断或前后矛盾，属医疗责任。时间不确切，病情变化，无明确记录，属工作责任缺陷。术前谈话过于随便，谈手术效果过于理想，谈话者不是手术者本身，谈话技巧欠灵活，术后无预期效果，出院时会出现纠纷。不重视病历既往史，如老年患者，急性阑尾炎，手术顺利，术后第3天猝死在床上，而病历既往史无询问心脏病及有关检查，出现医疗纠纷，最后尸解证实为急性心肌梗死，纠纷才解决。,常见缺陷,字迹潦草、难认、甚至纠正也有困难。书写者连称工作忙、没有时间练书法。有的说“我也想好好写，可这字就像人一

41、样已经定型了，难啊厂表情苦恼、无奈。写错姓名，给投保报销带来麻烦。汉字同音不同字不同义和一字多音多义较为普遍，容易出错。姓名大都表示一个人的信念、吉祥和尊严，所以法律有维护“姓名权”的规定，我们应该依法行医。“肝脾扪及不满意”表述欠妥：“及”是“到”的意思，既已扪到了又为何“不满意?!”如果病情不能配合检查，又确实不满意，不防书写“肝脾触诊不满意”。,常见缺陷,三级查房部分只有形式，只盖章无内容，主治医师或科主任无签名。鉴别诊断的内容过于简单，未从病史、症状、体征和辅助检查这四个方面鉴别类似的疾病。病程记录不按时书写，割断疗诊流程、不能连续，体现病情变化，导致后续诊疗的盲目性。病历书写像流水帐、千篇一律、僵化局限。每份病历应有个性、特色，即使是同一个疾病，病情也不尽相同。对首次病程记录的要求应高度概括、突出重点语言精准。,谢谢！,