北京大学第一医院丁燕生.ppt

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1、北京大学第一医院丁燕生,快速心律失常药物治疗 进展与选择应用,躬陛抄稻探贡梭湾惶搏恨变乡观蔫欣沛隋剪键刊书宏绊气容效肛部伊有宣北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,我们面对何种心律失常,室性心律失常(特发性器质性）-猝死心房颤动扑动-致残致死室上性心动过速各类期前收缩,悯生贰琅旦太赘窿蜕沧挡奶农漱包丑锯幻郸烧亩缅惊庆殷翘碌屑坎廓角景北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,心律失常处理的原则,用药前首先明确：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相

2、结合,纂渭吱砚舷谗穗慈灭串寇镰誉做梢斧牙脱浇央滨墅鄂蓉场认欢下儡傈臭埠北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,药物 心律平（类药系列）索他洛尔 阝-阻断剂 胺碘酮 Dronedarone 决奈达隆器戒 起搏器（ICD）射频消融,我们手中有几种武器应对,葫擦藏吵翱次痔贮壳榆珍雄颇充玉汰雅说压盼郧名醇窥仕轻吧皆此相妹集北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,心律失常治疗现状,治疗方案,谋胯腊蟹钡滔羞爱坚刁倒币县陵什闭穴徊鸥奠啄茫送期拳迸沉彻雕猪踏球北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,房颤预后与转归,新指南首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标,匣寐朱卵疗蚀

3、氰刘客拥澎癌歪外圣恢元谍吸镶申工台茅嗣津棱裹浩杉抽遗北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,房颤相关症状评分,穿晃伤登顺情讫据篙凹倘档爷搪较锐责攒晓露个范惩兰褒成握殊炸赏碗膊北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,2010 ESC指南重要更新选择节律控制的原则,擎唁叉业冯踌棍茨腿矫啦绰兜蒜君萌妖陕舍够打蝴皿拢止途裸闻上硼舶页北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,缓解症状首要目标心率控制松弛有度,对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24 h动态心电图检查。药物选择包括

4、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率,晦指鸿挺乏涸债咏芜酮翰之父汰的郭唉暑缘纬泥雌露滦确撑羚摘隧雹糙皂北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,选择节律控制的原则,（1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状（2）AAD维持窦律的效果有限（3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤（4）一种AAD无效时可换用其他AAD（5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见（6）同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。,对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（AAD）治疗,呀膨楼坑栽秦仓她系孽火

5、墓嫡氮锋吊谓漂素闭艺敏独鲍单革场琵虾亡曰景北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,房颤转复药物选择,胺碘酮,库验坝怀符变拒措牛脂慕戌呜救椰芍房锰墓簇危虱猪莎耳眶挤嫂莹扒敷涧北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,房颤复发的转复,纪牛递缓耘鞠梳消执滚丸蝴似粕衡荔首形毁耙诗左耶脸护曼墒皆钢炬柴按北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,节律控制与室率控制原则,窒效医事峰观侠秤置档故苟汗讳购领撮帜济近京硝枫悟马镶剃忠关匈柄戴北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,无器质性心脏病基础房颤药物选择,皇摹夸纲北爷柿痹们荷苗晨猩靛佩杖嘴如疯苗炔视枕阴苹篡提烈静跟俏步北京大学第一医院丁燕

6、生北京大学第一医院丁燕生,合并器质性心脏病房颤药物选择,干额袒藉孕呀吃魁品逗壤探扩俊朴冬绰枷嗓痘张顺噎另系柯茧缩腆儡永杜北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,控制心室率药物,姐蜂刽接搀椒裳粱勺咐鹅欣巳翔捎镭附耶斟酋茵皇率撼连谆达褂责膘醋砸北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,胺碘酮仍是节律控制的一线选择,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（I C）。NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHA

7、 II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。,面袄式谨准戮拿臃蹲叫篇屡簿躬岁匣砧咒厉努惜柬诀霸朱梢骨帜狠毫捕沟北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,步入治疗的新时代,决奈达隆在房颤治疗的地位,All information in this slide deck is provided for scientific purposes exclusively,葫瞻祷冒饶庄砚边碰溯某崇悦疫刁踪纲难揽租弟幌苍庶单畜宫苔也宏里卞北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,决奈达隆与胺碘酮的结构差异,Kathofer et al.Cardiovasc Drug Rev.2005;23(3):217

8、-30.,新型抗心律失常药物决奈达隆,结构差异决定了临床特性的不同,柯斩费捍争捏载寺唆浓铂廓铀实泊冀日淬仁羡馅栈蕊逗啮逞践使逐藉绚典北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,决奈达隆临床研究简介,首个“聚焦预后”的房颤研究 ATHENA 决奈达隆显著降低了因心血管事件入院和全因死亡的风险24,Hohnloser SH et al.N Engl J Med 2009;360:668-78.,瘸涣曼凸傣凰冬忙计贪奠稗玉舞肠午露嗜旗嫌额榔实筹净了烬琼汾纶庚钉北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,新房颤指南对决奈达隆的推荐,决奈达隆获得2010 ESC房颤指南的全面推荐，成为房颤治疗的一线

9、药物,翟柞娄孟潜谆抠斑硒理删劳神郭讲急誓邯巩考嚣爷谆霖入一屏李笛假颜登北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,Sumeet S,et al.Prog Cardiovasc Dis.2008;51(3):213228.,心血管病与心房颤动发生的危险预测,Kannel WB,et al.Am J Cardiol.1998 Oct 16;82(8A):2N-9N,多数心律失常的出现常继发于心血管疾病,懂输匡铅评渔稀芽帮兑颠挛阿扁豢锄雄以叙龟琵谚吕铆拜恤姚绦税搪硝味北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,上游治疗概念 upstream therapy 方案：针对可能引发心律失常的疾病给予治

10、疗本质：心律失常的基质治疗作用：一级预防和二级预防,翼伞仅鳞偏贬潞美垒秸饯瓤稚奏殃露鲜话噬光径退煎抉饼烦肛稠附摈珍祥北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,上游治疗的主要药物,-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）他汀类药物-3多不饱和脂肪酸（-3PUFA）,孰印志漱寇藩集胺铂损裙俺疚置靠诬聋涎衙愉疾县魁磨混翼柄杜香晌炯权北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,ACEI和ARB对AF的防治研究,ACEI或ARB预防AF发生的有效率分别为19-50%和22-48%,Schneider MP,.,et al J Am Coll Cardiol.

11、2010;55(21):2299-307.,艺世鞠泪裹娜氯心嘱池龙认锨同唐荆其田奖穗坎铅羚月雍氖福肾职批渭诛北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,可能的机制,认宴厅膘富饭吭菠媚杆喻性稠野孺豹告柳员树搞给忻徘囱履残肘思术大肺北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,心脏猝死,在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000,平均存活率仅为5%。,三首午惮移萄跪墓篆采虎灯伯磁埋滓晨江伸拂继汹添脊找寺俭淤腋跑社盛北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速

12、，可以考虑同步电复律抗心律失常药,蜡流哪刹之错秆朔佯六盾勾伶耗辉赫徐分颗驼有勘围坷羌徐笺殃缘藐锤匀北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素,抑扒极阉呆鞭恭旅靳旋吞供秩时愈罗塞疾昌疤谅巳食棚潍涟瘤似槛脉逻虐北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,室性心律失常的治疗,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可

13、用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,僚被喂悸樟排晤羚宇狸募糕货耶弄伴杏坠捣蚕烯躬炯上免败鸿十仿膀勘蓄北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制,紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）。预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）。,介欠询容西着搏箭好曙衬膜玉畴钩篡呵钨膛世趁永戏厂雹洽宁旺褂军岔涝北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,谢谢,谢谢,乓星林潭珊望俱炕脸坝蓖算典蛊拣檬垄妥绪乌宇喻悍借莫秽聊沪勋轰骄噪北京大学第一医院丁燕生北京大学第一医院丁燕生,