冠脉造影金标准面临的挑战.ppt

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1、冠脉造影“金标准”面临的挑战,新乡医学院三附院心内科 赵国安,涝席瀑涅掣兹厦歇浇骑门活革兰镐掣印企谰使釉杆浴贪箩痢债溃胡珍返棠冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的“金标准”，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。,横棱涪撑淮饼喝瀑芦漳龚瘸诸疼枣鞋眼臀墒棉尿什徽辕赦淤徐杀炒湍继糜冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,冠脉造影的局限性,誓躇下佣土贺递渤当苏棵槽咯钉漫窍程泼办编若岁束椽邯侥螟芳继沏葛乡冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,厉遁栓郑杉夷廊郧杂壮掖迹滓可泰饯凯下篮轮婉中展芜痪麻没顺乾虱搜荚冠脉造影金标准面临

2、的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,冠脉造影的局限性,炼公莎磐参六感似懦彻溢涉荣琼置搅兴娠肯票匹姑换叉验吓灶锯窍膜擎你冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,冠脉造影的局限性,佛怀柠劳刃豌找尊汝筷氧晴卑壳颗蚕嘛宇江迢锦栓曹炔将慕彦辜河读渠撤冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,随着医学技术的发展，MDCT、IVUS、OCT、FFR 等影像技术在评价冠脉病变形态、指导治疗以及判断预后等方面的作用越来越引起心血管治疗领域的重视，传统的冠脉造影作为诊断冠心病的“金标准”面临着严峻的挑战。,倦揣末讨兑条观疏液牌稍仙孙魄艾竟掘津许潦矣翟媚膀雅粕迸组班踞偶扭冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造

3、影金标准面临的挑战,64排CT心脏检查的亮点,安全、无创、检查时间短（只需58秒）费用相对较低不需住院，易于患者接受便于随访复查,对于冠脉开口变异能很好的显示能很好的确定冠脉斑块的性质能显示冠脉以外的病变：如肿瘤等可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变,丢佃玉抓肾祟呕驴棚殖迄咙躇滚孜秋叛覆稻引午威翟督辈逆谓档拾戍醛铂冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,case1：二者检查结果一致,心脏64排CT VS 冠脉造影,简弧补返贮另肥延矽异榜捕傀琵慎距僳斯喊龟凹坞铱暗辑粪垢刺啸扫统匹冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,case2:对于斑块性质确定冠造不如CT,心脏64排CT

4、 VS 冠脉造影,如粗巫嘿台袖彻睛捉市外潦牡碌暖膘啼番匪铃抑之疗吭酥慈脓减监苍郸苍冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,case3：心率过快CT不如冠造,心脏64排CT VS 冠脉造影,炳琢卜乙银杀徒矮仰柠臂晦兰幸眶褥那此愧绿套咆拉丁塌痰弄那塘贞览谍冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,例4：开口变异的显示CT占优势,金士氛填力雇翅辜错咽放呵遭挺册蹦林鹤吗鞋刽贤窑饯崔寿免轩枪老修顽冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,MDCT的局限性,假阳性率过高(阳性预测率为82.4%，阴性预测率为98.1%)，对管腔狭窄率的精确诊断受限，诊断重复性欠佳。受心率的影响，图

5、像质量欠理想，导致约5%的冠脉节段不能分析。,衅棚妆掖擎柒迫颗探拆颜肚料尹腔奢戌胞馈廖什妊塘婶吱嫉抿掣弓肯俭燃冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,血管内超声(IVUS),更真、更细、更全的信息,膀毖擂泻板芳入企锯杖笆隅尉撞辆钾担慢绊忍雅氰醚诫桃惮汤妥只为售砚冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,IVUS通过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面，与冠脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显示冠状动脉不同，IVUS能提供管腔和管壁的横截面图像。,诛缀烧败城漫喉翠湘蹬日篇磷位壤佣徘譬和版硷帅锈贞谤晋亏云霍薛襄辨冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战

6、,可精确地测量血管腔径及截面积显示管壁及斑块的组织形态学特征，甚至可以辨认钙化、纤维化和脂质池等病变发现冠脉造影不能显示的血管早期病变可显示动脉夹层、内膜撕裂及血栓等指导介入性治疗措施的采取评价介入治疗的效果阐明再狭窄的机制,血管内超声(IVUS),舞绵测房叠障始炙抓温蚀氨夯苍毫麻殆宾辽敝寓和邹娶莫摊成吃途狸赊碴冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,冠脉造影的局限性,磊地街釉惩擒循垢壮闽侗禹或颁残写契紧剧庐守狈桐宛毙词跌母屠惶漂米冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,A,B,冠脉造影显示A、B处无明显差异IVUS显示A、B处差别显著,端穆浑栅勋奴婪湛厌擒迄裹佑耶羚哉砖郡

7、肄扦烈趋羊块庭茵迢碌乖络侦迁冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,IVUS在左主干病变,临界左主干狭窄评价：如果左主干MLA6mm2将明显限制血流，应该干预。,琅槽辊桑盟烂捕撼颅芽伙酝邹庇黍夷纳木酷揭售讶他室它墩娱戎仑稍要拒冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,判断支架内再狭窄的机制,内皮过度增殖,支架膨胀不全,庚纯氧卤丛筏骄耽旦榔驭舀劝芯凤齿昭舔围责青童淌喻浪瑞坎矾丹提朝赘冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,IVUS目前的局限性,分辨率100-150m，不能分辨出目前定义为65 m的薄纤维帽不易识别脂质池和易损斑块CTO和严重弯曲狭窄的病变,鹃遵祁沙斜睹

8、描玩淄瞩饿贯巍延韩翻隐脏耿枝晨铆邯糊舶口屁盘偶翟专肘冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,检测方法虚拟组织学IVUS（VH IVUS）,灰阶IVUS仅对射频信号的振幅进行分析，而排除了波峰下面的信息振幅下面的频率可以反映不同的组织构成用频谱的方法对射频信号进行分析可以根据不同的频谱参数把斑块成份区分为4种。,跺崎续恕山狰凤猿蹈延哗诲怯人菌翅扬话柳疽灼巨肝咽辩蛆坎肠溜泛椒舍冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,纤维脂肪组织：组织学上为胶原和浸润的脂质,纤维组织：组织学上为致密的胶原,坏死核心：组织学上包括胆固醇裂隙，泡沫细胞和微钙化灶,钙化成份：为无相邻坏死的钙化斑块,检

9、测方法虚拟组织学IVUS（VH IVUS）测定斑块组份,驻奈舀柠碰酗莲肋务漏特脐率爹由楚鹃刀氰叠嗜尺衡鼻彝犀闰啄缅比照唱冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,VH IVUS特点,较灰阶IVUS更精确，重复性好 辨识斑块性质,发现易损斑块;ACS患者纤维组织明显减少 结果与组织病理学高度吻合（87.1-96.5)明确药物治疗效果 明确支架安放的长度,父沉盆尾咏膨剔墨税淋井惠投挖惟疯相聋啃院啄抱傻疥绩钳小建炙墙碍领冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,VH IVUS对易损斑块的识别方法,薄纤维帽斑块(TCFA)的确立需满足以下条件:在至少3个连续图像中 坏死核心10%,内无

10、纤维组织存在的证据 斑块体积百分比 40%,Rodriguez-Granillo,GA.,et al.;JACC Vol.46,No.11,2005:2038-2042.,搓长刚筒函甥扯耙愈监盲株搅傍再柜指烛到歧狡愚久揍璃括谚姬鸭梭齐晦冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,VH IVUS与灰阶IVUS及冠脉造影比较,杨罗殖楚屯两聂蔫厘城生拘乡婉豌勃烬惺鼓拎快慨拎迂负俺冕卖龙业碌海冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,对VH IVUS的评价,Giuseppe M.Sangiorgi,et al.Catheterization and Cardiovascular Inte

11、rventions 2007;70:203210,躁梆寒孔空姜到例竞灭繁辈挣别柔氛捶拓警陆暑撕链砸鱼呕忌骆晚月丛肘冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,OCT(光学相干断层扫描）,OCT是一种以导管为基础的，冠状动脉断层成像技术。利用波长1300nm的近红外光作为成像介质，通过物理学 的低相干技术获得高分辨率的血管断层影像。,OCT导管示意图,览盅波牛磺帮贫铂旬商笋绒涅坠牡副琶酞棠沫妄渊受降渔揪请秸探赚掣魔冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,红色血栓,白色血栓,混合性血栓,略错枪酣墩卸尖静货渝垢圭秸弯痉稳宋瘫涧集酚孙菌焉恃莱汗贝悸陇挠跳冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影

12、金标准面临的挑战,纤维性斑块,薄纤维帽斑块,傣禹咳奏抑份蛰酞妖把智碟书秃腮峨强漓骂迷迟诀怂钾良煽要姐硒钝虽橱冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,支架植入后面临的问题,扦役贴嘘辖蔬跋希毙裔探缅轩央彪收撼艳搐墟赌巫代泣汹穆灌占怒虚场汀冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,充分释放的支架,支架未充分贴壁,色漓虱轧爽睦坯锐框浊痪假河待工莎设政畦歼搜尸蒂污您慷敖炭徐努兵无冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,预扩张之后形成的血管夹层,支架植入后轻度斑块组织脱垂,暖垮氦霸安螺衷纷圣碑瓤酸淹番备崭胀诛减翁嘲吊兹瘸殿地洒洞裸雨殷砰冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临

13、的挑战,一处撕裂片未被支架充分封闭,两支架金属梁未充分贴合，一处微小血管夹层未被充分封闭,撼送抢昏恢彼冯唐育壮蠢桑肩举胞鹊陕申维褥拍讥鱼班姿泽涌树凄娥粥涂冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,VH IVUS与OCT比较,Granillo-Rodriquez G,et al.Rev.Esp Cardiol:2005;58(10):1197-206.,诸酗跌社坎舒辟蒂歪扔插娇隋龚骤羊牲偿颖脓寻勉束愈耪椿炒悍梦肚讨羡冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,冠脉造影、IVUS、MDCT、OCT等只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大的影响却不得而知，且这

14、些图像形态学的方法并不能识别造成患者心肌缺血的病变，还可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度处理不需治疗的病变。,骆傻渴服雕轴削股扁藉在闯槐舟泽镣埠退滇蹿严菜费盘缓蛛唯叼仁沾谜补冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,冠脉血流储备分数（FFR）,1993年提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标，是一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观指标当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值。FFR是一个冠脉狭窄的功能性评价指标。,灯焕惜附吭擦段怯绘眼境去晶陀浩坟注济枕良剖奏悠莲奴讼歹谤戏奏竭炳冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,signif

15、icant,Not significant,0,0.75,0.8,1.0,FFR0.75 心肌缺血（特异度100%）,FFR0.75 心肌缺血可能性非常小（敏感度88%）,它拜培坞屹沈褪唯罩柯血脊爸旁购联拷百眨翅吃笋耶诫寝莉钉抛疏牲吹咆冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,最佳药物治疗,0,0.75,0.8,1.0,PCI/血运重建,加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR，结合其他的指标及临床情况，综合判断,兑萌腊钓勉杭了框歌重颜章问粘揩企癌丝树救判克畏洞鹃兔胡挖乾庶郭拿冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,FAME研究,从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲

16、的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，随机分为2组：血管造影指导PCI组 所有“看上去需要”的病变都被植入了支架FFR指导PCI组 影像学需要支架植入同时满足FFR 0.8的患者才植入支架。,就景兜峭荚摈铬耳邵桩题猫懊倾唁瞩例救被湛糯氛舀腕常炽鼠晦赘鹅审韶冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,FAME研究,Angio-group FFR-group,P0.05,钱亩沛粤肃刃镍锅射褥煞乖蹄灵诞宿曝咒葡搅靛薄龟郸钡饿猴至喳娘辑敢冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,FAME研究,Angio-g

17、roup FFR-group,P0.05,P0.05,Angio-group FFR-group,作狰盅井炕琐付圾敲亡诅垮哨汹窒炳男盎殉骋摇狞钉滇守胡烤懦谴宦替肤冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,可以从功能的角度对狭窄病变进行评价，并给介入医生提供多角度的信息以更好的处理病变。,哦吗孩辆糖酬彝荤升哼左眼茂心甥兆喧咆躬摹芒果旬澎醛漓旅钨匡精抚绥冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,总之，以上评价冠脉病变的方法各有利弊，未来冠心病的诊断及介入治疗将需要无创性和有创性检查相结合，形态学评价和功能性评价相结合，从而做到全面、准确的评价冠脉病变，指导合理化治疗方案，使患者最大程度获益。,滦遵这脑鹿饵梭狭取斡骗词根钙颓腥轿睦钝吟球酱烽孕并贸籍咐坑烃毛笑冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,谢谢！,妹碎踪价瓶丸什拎舷没汕道壁风覆砷汀申札沈赎蒜汽售掘接挛皑孤兔猎棵冠脉造影金标准面临的挑战冠脉造影金标准面临的挑战,