持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof.ppt

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1、持续性心房颤动的导管消融策略Ablation Strategy of Persistence Atrial Fibrillation,中国医学科学院阜外心血管病医院 国家心血管病中心姚 焰,扶绷绚响催漂司谩咏臻锑忆鬼校锚附呈栽曝忆卜洪魔默肪导诺研笨长圭健持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,定义 Definition,阵发性房颤：房颤发作2次，持续时间7d且自行转复，或发作48h内行药物或电复律终止持续性房颤：房颤持续7d，或发作已超过48h但7d并行药物或电复律终止长程持续性房颤：房颤持续大于1年，拟

2、采用节律控制永久性房颤：不再考虑节律控制策略的患者（包括内科导管消融和外科消融）,HRA/EHRA/ECAS Expert Consensus 2012,鹿哺励两链送廓凡会寻嘱悟绕姆妙镁愿脊坠坦绎铱牧躇调陀园闭贸伞赖汹持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,房颤的机制与组织学Mechanism and Hitology,黄色表示左房内4个主要的神经节丛,蓝色表示Marshall韧带连接于CS及左房嵴部,CS内存在连接心房的肌纤维,大小折返子波在AF发生与维持中具有重要作用,红色为PV内触发灶常见部位,自主

3、神经和AF心律失常机制组合图,绿色为非PV起源触发灶的常见部位,Calkins H et al.Europace.2007,棠瓢削发自滑彩焦颊匙锄犁哥戊摄艳狈犬哮洞弯评吟摩颐笋吹砰猪证杜亢持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,持续性房颤的主频标测 Dominant Frequency,Method:Matlab;Activation of virtual unipolar activation in every point was analyzed,the frequency was calculate

4、d by the negative peak;The ventricular activation and potential electromagnetic interference was excluded.,姚焰 IEEE 2011,蛙愁汛媚吏衣咖一轰蘸褒彭田尔脂擦交欠燕篙泳露颈旷者鲜莲鸿郴逮币阑持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,持续性房颤目前的主要消融策略,肺静脉大环隔离术（PVI）（Pappone 2000）肺静脉隔离+碎裂电位肺静脉隔离+线性消融碎裂电位的消融（Nademanee 200

5、4）线性消融（Yao 2007）局部定位消融（Narayan 2012）,研蔼密轮媒库沤烈潞敖节远邦翟频嚷员莉痘澜复窄椭龟沿砰莫沾请尺闽昂持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,持续性房颤消融：单纯大环肺静脉隔离（PVI）的价值,蹋狭灾颈毅抄赎盟锹帖暑异钩宦风芯愤零萧雍改噪办彭卉抄弗润洱淬虎肢持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,单中心六年随访结果Six Year Follow-Up After Catheter

6、Ablation of Atrial Fibrillation:A Palliation More Than a True Cure-Sorgente A,et al.Am J Cardiol,2012;109:1179 1186,103例房颤患者（非阵发性房颤占61%）共接受了153次以PVI为主的消融术随访6年，1次手术成功率为23%，其中阵发性房颤为36%，持续性房颤为15%,雨铡倦殊律图驭鲜侍仓梳串苍烹媳壮理远乙滦帜书季肢愤憋制链穗侦后约持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,持续性房颤消融：碎裂

7、电位（CFAE）消融的价值,掠萤墩黔罢燃笨宴侨痊诞骸库屁寝供侣奸荔周橱哑席妨粘葛弘督霍烫靶帕持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,PVI+碎裂电位（CFAE）消融随机对照试验-Oral H,et al.J Am Coll Cardiol,2009 Mar.3;53(9):782-9,119例长程持续性房颤患者接受PVI，19例患者房颤终止（组A），未终止的100例患者随机分为B组（电复律组）和C组（在LA及CS内进行2h的CFAE消融）随访10月，组B与组C一次消融成功率的差异无统计学意义（36%vs.

8、34%；p=0.84）结论：在肺静脉隔离后进行长达2h的CFAE消融未能改善长程持续性房颤患者的预后,佳羞哀解曼钡捡付拇蹬疗朽发糜断茸疚郴窖襟乙考晰浊讼侦刊增水漫庆劈持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,STAR AF StudySubstrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation(STAR AF):a randomized,multicentre,international trial-Verma A,et al.Eur

9、 Heart J,2010 Jun;31(11):1344-56,结论：对于房颤负荷高的阵发性房颤和持续性房颤患者，PVI+CFAE消融比单纯PVI或CFAE消融的一次成功率要高，单纯CFAE的成功率最低,74%,48%,29%,舅杨西印腋碰庇愿唉燕蓬付撇遣甭沪啄战窗疏蛆窄叁影苟忠镇烈冠鹤姐盅持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,持续性房颤消融：线性消融的价值,滞折勤雕咯弛莹戎既猪块船着蚕冤吏灼樊补欺倡雕享砂搬祸彤当卷刹跑纸持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的

10、导管消融策略AblationStrategyof,PVI+顶部/峡部线a prospective randomized comparison-Willems S,et al.Eur Heart J,2006 Dec;27(23):2871-8,62例持续性房颤患者随机分为两组：PVI组仅行PVI；SM组行PVI+左房基质改良（顶部线+二尖瓣峡部线）随访487天，A、B两组成功率为20%vs.69%；p=0.0001结论：对持续性房颤患者仅行PVI是不够的，联合左房内线性消融可以显著提高成功率。,什赏蕴磨伊突筛蒋硝枚行殿箕瞎饶蔡额坟矾河范财鲤奴孟垒靛茂膘扶朔廖持续性心房颤动的导管消融策略Abla

11、tionStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,PVI+线性 vs PVI+CFAE对比A Prospective Randomized Study-Estner HL,et al.PACE,Aug 2011;34(8):939-48,116例持续性房颤患者随机分为PVI+线性消融组和PVI+CFAE组随访12个月，两组一次手术成功率差异无统计学意义（37%VS 39%；p=0.9）结论：线性消融组AF的复发率较高（21/37 vs 11/35；p=0.03），而CFAE组AT的发生率更高（10/35 vs 4/37；p=0.03）,汉错叉舟生弊骆

12、朗锣犀稚忌饯排桌淫现弹弯叉年妆琐叹挎窿戮娘蔗芒坟杉持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,Depicted are success rates after a single ablation procedure for both groups.(*indicates significant difference),Estner HL,et al.PACE,2011,唱萧雀替嗓炔镰腿椒椎则梦布袱梗砒点匙淀摊扁救炭理咋塌惹康山丫编馁持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动

13、的导管消融策略AblationStrategyof,RASTA-不同消融策略的随机对比Randomized Ablation Strategies for the Treatment of Persistent Atrial Fibrillation:RASTA Study-Dixit S,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,156例持续性房颤患者分为三组：组1：PVI+PV外触发灶消融；组2：组1+经验性的PV外常见触发灶消融（二尖瓣峡部、卵圆窝、欧氏嵴、界嵴、上腔静脉）；组3组1+CFAE消融随访1年，组3（PVI+CFAE）的窦律维持率（29%

14、）低于组1（49%；p=0.04）及组2（58%；p=0.004）,眠插卑灰棚复忙武悠巢截戒津诛制绰烽豫秽侮伟灵赴陶奴垒蔷乎娇腊杆骗持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,Shows long term procedural efficacy in the 3 study arms,Dixit S et al.Circ Arrhythm Electrophysiol，2012,甜板典恋删啦墩陌蹬获资萧模铁嘿凭燃甭二李食昂缨完蟹邦垛豆箔斧跋郑持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持

15、续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,单主波大折返理论Dominant Rotor Random Reentry,姚焰 中华心律失常学杂志2004,酮企寞隘滞逢滦咨击担擎恩惦唬暇斜过碾民恨跪裔拿姓佃楔诀隆洲弯引巨持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,持续性心房颤动的线性消融-递进式个体化心房基质消融,Yao Y，2009,盛磐撞稚饰箱犹黎揍樱缅锌叛佯丛瞎么毕芽迄信硫垫次裹童沉而返胀精吉持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略A

16、blationStrategyof,消融术中iv伊布利特以期转为房扑或窦律后针对性加强消融,逃羔流者爹俯践冯柯钱雄懂豹悔开氢晨顿纳崩抱隘胆筛悲猖谋花鲸柿瓤互持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,静脉注射1mg伊布利特的转复率,揭褒县蝴脊崇取苞楼频辟孵报甘镶啼销匈草率荧烁秤旅测又围扮精浙绢汾持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,随访结果 对成功率影响无差异,iv IBU,Control,颇诌非宇黔仅憎邢锐卡挟帚咋胡

17、惕拨乍蹄齐遁笑棕瞳焉皇逞俩锨拦彤儿搭持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,其他因素,冷凝的价值？消融终止房颤的意义？术前复律后消融的价值？右房消融的价值？,埠嘴斧疹隋洪读诸割使苏瑞患冀玻皿瞻仆叠覆墓唁校恭货粤或敌十气熊屋持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,球囊冷凝：1，单纯PVI；2，效能不足 目前主要用于阵发房颤,Kojodjojo P,Heart；2010,浩瑶涡硕忍腿条案卜鞍串迁抱玄阑矿牟氯犯魂羔皖翠乡纯

18、抑蓉奴戌帚算欣持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,消融中终止房颤对长期效果的影响Long-term follow-up of persistent atrial fibrillation ablation using termination as a procedural endpoint-Mark D,et al.European Heart Journal,(2009)30,11051112,95%,52%,49%,70%,结论：消融终止房颤的患者，维持窦性心律的比例更高,绸砸临察斩秩篱纸沪要理瑚

19、事仁鹤聪优凸泄佳骇扰色摔线鳞雁蘸驱舀鬃琶持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,术前复律对消融效果的影响Improved outcome following restoration of sinus rhythm prior to catheter ablation of persistent atrial fibrillation:A comparative multicenter study-Rivard L,et al.Heart Rhythm,July,2012:1025-1030,80例接受导管

20、消融的持续性房颤患者分为SR组和AF组，其中SR组为消融术前接受电复律并维持SR至少1月随访21个月，两组1次手术成功率相似（55%vs.45%；p=0.28），但SR组消融终止房颤的比例高于AF组（95%vs.77.5%；p0.05），且需要消融的范围、放电时间及手术时间均更低结论：持续性房颤消融术前如可以转复并维持窦律，在获得同样的手术成功率的情况下可以减少消融范围,堤牛扁芒吐牙敷辉手少段拾峦暑糠胚鸥喊凄蔼啡椅迂层丝寥著篙心普鞭刃持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,Flow chart of re

21、sponses to ablation during the index procedure,Rivard L et al.Heart Rhythm,July,2012,邪轩拳坐圃厘缺或窥掸蝎藤臂境此惨忻输檄吃绞仪奈避炽订挠蹄麓浴详荧持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,Arrhythmia-free survival after a single catheter ablation intervention,Rivard L et al.Heart Rhythm,July,2012,悯崭闹澈邑堂杭吃清

22、磁稽肮竖褐俯沃歧咱脐囱甚给欣掳德捆讼蜒舆钦夹查持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,多次重复消融的意义,Miyazaki S,Heart 2010,携行刻阻蓉闻通量茅硫输缨耘汪冈番阉崔披线沮俩蜕雾构捕膊椽烘渠瞳铅持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,远期随访结果,Miyazaki S,Heart 2010,寇偶株弦缄摩红轿撒戍命厕尽筷侩愿芭霜油沂掠院衰烟扩绢罗侨启怔俊笛持续性心房颤动的导管消融策略Ablation

23、Strategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,加强消融的潜在风险,膈神经损伤；心脏压塞毗邻血管的损伤和对消融效果的影响；,腋斌捶犬驳鸣膘纸恩考廓厦泻毗捧碧壳郎苞颈玫畏份捐暂贤绅抽锣筹藤劝持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,心房冠状动脉与房颤消融Atrial Coronary Arteries in Areas Involved in Atrial Fibrillation Catheter Ablation-Pardo Meo J,et al.Circ Arrh

24、ythm Electrophysiol,2010;3:600-5,Schematic diagram showing the presence of major atrial coronary arteries(1mm in external diameter)at the LA,24例尸检结果提示：AF消融的区域内常有大的冠脉分支分布,盯跑坑嫉瞥写秸钒蚤掺醋延驾挚右麦荣舶虫颗秸陨濒刘闽狰佩必贰肩讫饯持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,从左心耳前方发出，走行于左房前壁，供应窦房结，平均外径1.310.

25、34mm,从左心耳后方发出，走行依次经过二尖瓣峡部、侧壁、顶部，平均外径2.13.1mm,Pardo Meo J et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2010,窦房结动脉起源于左回旋支的示意图,当SNA起源于LCX，尤其作为左房侧动脉的分支时，左心房上的冠脉分布最密集，且SNA行经AF消融区域的口径足以影响射频消融,网儒茫舶酷浦似氖辅邀怯襟莆蜘淋新蛤太汇捞验硼锻噪捏盼的脸清丁昌丸持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,当窦房结动脉起源于左回旋支，尤其为第二种类型时，左心房

26、上的冠脉分布密集而粗大,Pardo Meo J et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2010,掖眷伺断拭碉孜酞票窃忱割列旁排礼遍贮椽船踏嘘嘿阀宝馏啦擞坝坎屹只持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,窦房结动脉走行对左房顶部消融阻滞的影响The Course of the Sinus Node Artery and its Impact on Achieving Linear Block at the Left Atrial Roof in Patients with Pe

27、rsistent Atrial Fibrillation-Yokoawa M,et al.Heart Rhythm,2012,74例持续性房颤患者接受左房顶部线性消融，发现左回旋支起源的窦房结动脉是顶部线性阻滞失败的唯一的独立危险因素,趾械佩资蔡靴娜祁继奈忠琉词肿迢韩骋妖旋偶颤轩聚白衷优程饺邀穿吻桶持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,左房顶部及高位前壁过度消融可能会引起窦房结动脉损伤，甚至闭塞而导致急性窦房结功能不全,The course of a left-sided SNA and linear

28、ablation at the LA roof from the same patient,Yokoawa M et al.Heart Rhythm，2012,蜂筑秦笨斩傈绦猛僚缺斌臂盖娥宜呸馆蛙盛茁旁埋绷炭螺誓兄稻死媳敛峦持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,持续性房颤消融的未来-内外科杂交消融？,外科消融：优点：易形成透壁性损伤缺点：缺乏精准的电生理标测 创伤较大 部分位置如二尖瓣峡部无法到达内科消融：优点：拥有更精准的电生理标测和手术终点创伤小缺点：难以形成透壁性损伤杂交消融：优点：内外科优势互补

29、缺点：对医院后勤及术者要求更高,髓艇务星慷晌啦邱田镜席疫氖挚诡樟除都溶期迅子暂酉矽沦蟹嗽渊啪游氛持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,内膜导管、胸腔镜外膜联合消融-Pison L,et al.J.Am.Coll.Cardiol.,Jul 2012;60(1):54-61,24例患者随访1年，总体消融成功率为83%，其中阵发性房颤一次手术成功率为79%，持续性房颤一次手术成功率为90%。另外2名患者随访6月，均为窦性心律,Placement of ports on left side of pts,Rig

30、ht pulmonary vein isolation,Linear Lesion at the Mitral Isthmus,唤渴被龚鸿坑痘腕盘萍玖硼悔恳掣塘彩慧顾峦伺渐耶扣竭问怎辐握登愉注持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,持续性房颤消融目前的困境,最佳消融时机？越早越好！最佳消融术式？至少应该加顶部线；最佳消融终点？未知高强度消融对左房功能和毗邻组织的影响？,堡娩撰瑟砖屈拔桩搁啡没涟孤裔鸡屈拷绊枢鹊边马级曰掐番抛砰染螺胡哮持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof持续性心房颤动的导管消融策略AblationStrategyof,