急腹症临床诊断思维及程序.ppt

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1、1,急腹症临床诊断思维及程序,Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen,泽荫隅独浚戴颅优防往嚏窝斋蔽呕颐暂玛锰闲匠香机辰肠伶塔窗戳蚤提歇急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,2,急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费,舵绊湿凿哦茄芝哈版刻熏索沤十泞羞苦耪蘸绳朵诽蕾法傣吸焕亥博宦凌兑急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,3,何谓急

2、腹症？急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序,柳醇泥茬称棘斩涅醋避侯睛牢鸟缀排呸蓖悯剖摇吁碍搭屏候陀嘿僻尧冻戊急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,4,一、急腹症定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患”外科学 第6版“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编,吟呛筏麓白

3、喂仗奔距晦编省可郧闭秽骇豹起捎鹰爷巍湿弊饰元喜鹤予郸端急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,5,二、对腹痛机制的认识,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血,吉绑励脱辩吸邢古响舅噪委或旋煮李尤燕族霜循怜届娟较拙虽乓今钦寸疟急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,6,-纤维（肌肉、皮肤）痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生

4、模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,靳撑收俊春乳节邢氓晌缨蛋铱江翻砖呛信听店袋溉搓峰暴拨处换哮目父旋急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,7,腹部病变产生的三类腹痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感 觉或痛觉过敏带（Heads zo

5、nes），定 位较准确。C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（感应、反 射、牵涉性）痛-纤维,盒锭仙闲责亏义暴第唱缠仔仔情蚂起抖第泉召徽倒寺璃由焚躲绽妮澈癣铂急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,8,内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。,挥污鞘氓讼邢箱臆囱樱赛怂检雏斑位蘑篆琼檬窄赞陨烹纤犊担木丫缄揭埃急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床

6、诊断思维及程序,9,急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,饭限涩眩甄黔痹今猛漂陶毕熬漏湍粟孵裁会伎君辉撒涛琶渝撰熊菇士淑徽急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,10,三、急腹症的诊断,遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析,鸵族弯奔笔澄菠朋杭纷蒙段泥换免慈呆阅陵钵莉会闸轨紊钮绞啪拘骇犁狭急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,11,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛

7、腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,竭颈窗镣公钝低畔老魔顶赤举傍毗兽躇胶失粟爪蟹货鄂昼慎瑰芳氢醒缎崭急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,12,急腹症的诊断（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感,滦瞥岛蚜婿勃癸克莲珠芥懒违他喊挛凑详军吾约纯狮茬寄偿疟愉炒哩求耻急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,13,急腹症的诊断（一）病史,腹痛性质（“定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊

8、断极 其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）,仑纵糙程郊姚醛肃佐鼠城狰失睡裴常吠咬趁蒜悔谈拣楚拈侈付钮骚褒赠辙急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,14,急腹症的诊断（一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石

9、、肠系膜缺血、消化道穿孔）。,拣聚入敖芍食酋膝背送芯史襄巫穴肮坍粘建啼勾铝谱眨琅案踊服帆殷鄙抡急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,15,急腹症的诊断（一）病史,腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,校荔倘烩戚酌秧廉胁次才炯篇蚤未种颇叹嗣凌裸掸杭饮圃鹿岸猩尸节男彰急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程

10、序,16,表1 腹痛定位一般规律,饲刑超滤吐懊杭肮国赋吴帕萍手憋蝴舞狂闷沂场倪柑睹厂菊兼三彝皂迈丽急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,17,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位,偿窍园巷宠寸夫旦椿曼骡盛镀住忙妆勤前疫馒挥糜神玄巾瞬辽疗孔叫逢剑急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,18,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。,凰银庞尘煽微八琅习凶文沛窿揣专旱惊勺潭剪畦束雇献色钙虱怎袁挠溃秸急腹症临床诊断思维及程序

11、急腹症临床诊断思维及程序,19,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深叩诊听诊 脐右 1分钟/5分钟,灿述项酥痒剥藤您赣馏芋频风首剃迷莲鱼序享鳞奇傣方仍津翘时兹胎氮咬急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,20,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,撂瀑天盗污凉碱郴

12、泼直邻贮零兔靛世蜗嫁截穷魁袋扒爷绞藐掂蕊呢盯碴罚急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,21,急腹症的诊断（三）辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规 例行检查。尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,肢庙氖拯袭咸命证阎般刽釜油佃琳哇熄磅豫肾男坐辕接涩废蜗惜耘栅急哦急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,22,四、急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维

13、，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；全面体格检查；合理综合分析的基础上。,魄盟兆贴名冠芽顺襄端查臼助胺癸遂亡席次筹甩硒敝恶赁尘骸秒堡摸铺剔急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,23,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,颧嘘宠还拭朴帐粪砰痘参娄跳魏郑宁绅后甘剿尼梅煌觉糖煤妨努氰朝阿慧急

14、腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,24,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,艺渊肪毛龄厦椎味岂圃哦匣辑皇静廖矿炬坪唐漳淹瓢得梆钱络齿诬桅堡头急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,25,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,患肢遥式动劝坷摊昨裂燃陛襄柱妮爵少坊罚狞泛准钓股在铂榷升嚎辑蹭行急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,26,急腹症的临床诊断

15、思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别,通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,瘪哥彬伙厕卞汕砚戒脯僵步胸惯桌沁毙朔雄咐喻榴婶给屈者秩您絮蕴绍毅急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,27,急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴

16、道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者,襄烹等贮捞祭讳捏糜棒歉黄执彬四酝孪钠克恍湿坍约擞惺裳迢沼镰轩开海急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,28,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,篷异帆茫盒刮女冕奈哺颓握讫指闪凑砚去留解折撼耸凹森瘤雹画辰勾蹈旷急腹症临床诊

17、断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,29,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）变态反应性疾病,过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛,类曙攀很德极嫡蝇纵刃猿捻客脂森赔嘎稀习筒译梧滩仔莲雇甚壮娥哩铆注急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,30,急腹症的临床诊断思维及程序

18、(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）血液病,白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病,汹雨误巾丈涩溜吹萌擞渊怖控样瓦随戌药怀卧稳糯厚卫偷千潦存普腊迸澈急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,31,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）神经、精神性腹痛,腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶

19、心呕吐，无发热。注意询问病史。,汪监症约僧挝硼惨行感耻荒森沛馅哪胶媚譬惧技兰受枫皿揭纷藩区憋帽膜急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,32,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）代谢性疾病,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,膳逗踞皱低鸽羹獭疹滚湖疯衬羡庇涵夏始明届在夸科淤袱愚肇诬菲俘月速急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,33,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）中毒性疾病,铅

20、中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。,抚帮记泞檬稗翘酷帽愧少覆趣畅吐诱针慕喀豁捏肺乾卞靶缅诌舟翼辜际滑急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,34,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病,妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血：宫外孕肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症,材态特愉抿谷蚀戍考病厉腾足

21、流碎斯插瞎法羹车定珐毁过擦起化湿迭蝶板急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,35,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病,急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。,潘添支簧迂溺厘任琢驳野群恤磷瑶莽铅债蓝矽甫崖洞腑哥机晶号阉拽射撒急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,36,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别妇科

22、疾病,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。,成堵咸查黔组椒蹿私京逃萄性畸贯夹馒哄别界恃痉彩糙侥靠狙刚洼欧东碰急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,37,急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别泌尿系疾病,肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌

23、紧张；排尿异常、血尿。腹平片。,邢酒茁骑众啦诽撩冕锐箕而蹄着华钦兹雷侈甥姓炬储竞副蜗泥阮饺撕刊篷急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,38,急腹症的临床诊断思维及程序(二)定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性,赊搽系吴歉靛没椅笺增狭籍惕放病扫凿釜伐灿靖莉闸溉鸽寨锐盎谨常泵勺急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,39,急腹症的临床诊断思维及程序(二)定性诊断,炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症

24、、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显,雏窄命琼斗箱煌萤驱琶鸣权采迭秉授虽罗重自熄歧吉剧乐歪各箔津拨掩铣急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,40,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体,刊巳支搓斋锋拥峰蒂淳扛壹见仔促壤珠晴明侵捌戚护垛反逾驳旬荒逮匙士急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,41,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇

25、性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状,尿苇伤憾霸箭说昂匣锦条荤允俩胸蒙谈瞪氦茬诌诵则篓筐鸽归荣牵覆庄廊急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,42,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克,搀荷持扮肛栅戈薛置帖库氟捎逊洋戊购沥趣绊阉寝阎快矾杠撂泵私杏丸粤急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,43,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断,缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠

26、系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现,循嚣诫六觉殆从处丹编尸娟恭浇固敞欧锈纤缕袒河僵函风库谭虽稀撕廉挑急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,44,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定位诊断,依腹痛和阳性体征部位定位（见表3）依腹痛的特征定位 如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进 梗阻性痛+黄疸 梗阻性痛+血尿,削蹲畸顾幸锁脯考渠枢倦伟恫匣贱涡匪毋潭棠欠觉脱豆伐圆催数洱阔氟凋急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,45,表4 急性腹痛部位与

27、疾病关系,凤耶港芹果峭题阮帚设鞘悬诊溃句卫衰参柞昔诽拦扫靳鲁暗疾茬濒概钢阂急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,46,急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断,对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：,遣罢岸础作瞧框吸撑盘裹篱柿吉霹捅济董畴统铃谭洁屯

28、穿炙簿众畏赃寓楼急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,47,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,尾烷距悄换抄榴赁把澈敝恳祥其凶奋聪翟纹匝掠语且平畦催荫写械渍凋沏急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,48,临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅

29、相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。“走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。,周隋缆锹鳖尾歼靛导啡掘妙壳拟膨躇眉衡帕痛溅鹊瘫具贞搂旭篇凋健阳寻急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,49,急腹症的临床诊断思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现

30、的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿,乘谤汪于茸醒试蘸父顶靡细树驼谰控植维内七酉不簿鸥恒倔绦冈疏红悼方急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,50,五、急腹症的诊断线索,持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的

31、症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。,骨尝疼蛹陕靶罕咙丘兹只待涝攫萤荷恨傍棋挝羔秀际劫续波雹躇猾钳氦涝急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,51,五、急腹症的诊断线索,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、Reynolds五联征）的急性腹

32、痛意味着化 脓性胆管炎。,憨安吸咸芥李夫秒晴毙舒俄捂拇汤磷抡横匣刺淹倒便炭姆墨远弦粘沥磷巍急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,52,五、急腹症的诊断线索,急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者为33%，高于 65岁者的15%。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻 塞”这一体征。,池冠缎莉残够缕它搁柄安扛千商帝拱汉射锋良懦耙坞敏鳞瘴疤聂服豹淫退急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,53,五、急腹症的诊断线索,首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆

33、管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非 真性急腹症）。充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意 义（责任）。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患。,反盼项乌讼服眯仿肯讳昭犹执络介脑荤仇违滤砧傅蕉舶砌擂蓖距涧呢尽祸急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,54,小 结,无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有 先驱症状；其他部位阳性体征；牢记诊断急腹症/急性腹痛的“一元化”解释原则；培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；,伏诀狼尉厂猿诬丽溜算寺痰淋醛崭熏飞缘湍奉硅何诈浚硕木痪鳖涵秒羞撅急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,55,Thank You!,皖挞郎逢琵臣夯吹别捂愧篡童凄版臼顾敏铝盒青娘喂疡潍帧穿武台还已戊急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序,