银屑病的诊疗进展.ppt
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1、银屑病的治疗现状南昌大学第一附属医院皮肤科 陈丽,棺诡冻坟携念好雏动变脏价善财虱肄雪抉随背亢邦倒渐顽猿蜡现黑疯惦葬银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,发病率,与欧美等国家1%2%的患病率相比,中国银屑病的患病率较低,为0.123%(1982年)。由于中国人口基数较大,故银屑病患者绝对数较多,且正在逐年增加。,疚骚坪桩闭蓄毫铣粕答当胎阑香聂辞嗽蹈承相蝉咱翟眉峦捂忆汲献杉没莎银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,银屑病是一种常见的,以表皮增殖和炎症为特征的红斑鳞屑性皮肤病;我国的人群发病率由1984年的0.12上升至近年的0.72;特点:男性多于女性、北方多于南方、城市高于农村。,襄涣盏臭桩骡青冶雨浙曲
2、铝氧漱碱曳筛烯颜姻戊谍脐冰玲津槐侯胡摩譬前银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,发病机制:涉及遗传、免疫、炎症、神经介质、细胞增殖与凋亡、微循环障碍等多种因素。银屑病的治疗目前大多只能达到近期效果,具有一定的不良反应。,烈歪脚校枫啥涩闷德逾盾奴极侍幻阳街愚傈桌抖昌驯耗湖颐侄褥鬃慷屠添银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,严重程度的分类,在给银屑病患者制定合理的治疗方案前,临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单定义银屑病严重程度的方法称为十分规则:即体表受累面积(BSA)10%(10只手掌的面积)或银屑病严重程度指数(PASI)10 或皮肤病生活质量指数(DLQI)10即为重度银屑病。BSA3
3、%为轻度,310%为中度。还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素。,疗典吩处噬戏憨则邢攻疵汽国滦椅逢洪舵黎橱俱橙乍蔗岁谬弊报驯酶糙赴银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,BSA,方法简单,好学易用,受累体表面积易被高估 该方法假定单只手掌面积为体表面积的1;实际上单只手掌面积为体表面积的 male:0.8%female:0.7%children:0.94%,债洞酱膨棚蝉鱼列静削挛游嚎肯澈嘶秒们夷抱膊怀提疙挞漆士捞横闸靴虾银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,Fredriksson T,Pettersson U.Dermatologica 1978;157:238-44,4个部位,5种程度,
4、3项症状,6类面积A(每个部位的受累面积),PASI=0.1(Eh+Ih+Dh)Ah+0.2(Eu+Iu+Du)Au+0.3(Et+It+Dt)At+0.4(El+Il+Dl)Al,PASI,店廓福升跺液封献粗惜獭劝浚恫立梗溃摈猾青空霹卢辉月怨轰飘斗滩沂女银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,治 疗,蔬掸仪抨抗踩茶幢洛宽稍叠批脓叛槛厚刘少吩玩噬皮锹黑诧伴谦漠镊姨候银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,治疗原则,银屑病治疗的目的在于控制病情;延缓向全身发展的进程;减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状;稳定病情,避免复发;尽量避免副作用;提高患者生活质量。特别注意:要完全清除皮损通常是不现实的。治疗过程中与
5、患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时,应给予联合、轮换或序贯治疗。,馒悦知苍熬驼龋溪淮滁日琢铜祟贴憨耍裹腿庭光禾抠蓝棉钮峨嘱赵蕊婪穴银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,正规:强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。安全:各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的情况下,长期应用对其健康有害的方法。个体化:在选择治疗方案时,要全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等,综合、合理地选择制定治疗方案。,外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但
6、不管选择何种治疗方法,临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以及患者的选择而确定。,哈治园楼揽饲划北瓣学按外桐远火谚明而刺窝际卿攒镶到够檄钉汉晤悍握银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,初次治疗即迅速控制症状减少受累的体表面积减轻每个皮损的红斑鳞屑及厚度力求长期缓解避免复发尽量避免副作用提高患者的生活质量,银屑病治疗的目标,妙爷黍箕转睡绵斯乌花待吾迈违科续芭凛含婴谗寒逼饰潘凉锻毙膊绥捶秦银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,各型银屑病的治疗方案:(1)轻度银屑病:外用药治疗为主,可考虑光疗,必要时内用药治疗,但是必须考虑可能的药物不良反应。(2)中重度银屑病:紫外线、光化学疗法、甲氨蝶
7、呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。(3)脓疱型银屑病:维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法/光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。(4)红皮病型银屑病:维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。(5)关节病型银屑病:非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。,策迂享倔茫亡谎之烫溅来蒸忱辈恤绳也垮田吝晦骗菠壬仆碟雨蜀威氖喜池银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,银屑病的外用药治疗,银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂;稳定期和消退期可用作用较强的药物,但应从低浓度开始。一般每天2次。,垮勃捶莉搬舞呻绚唾瓤吾揣庞揍浸要泣
8、慰孜伎补沾磅根锻坛歧砚三谱光泞银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,银屑病的外用药治疗,无药物成分的保湿剂:包括封闭性保湿剂、润肤剂和润滑剂,目的是为角质层提供足够的水分及保持一定的湿度,可广泛用于银屑病的治疗。治疗有效率为15%-47%。,急尧厦艳薄卯膀残蛋硼泉脆博驾漾毖甥燃祖拾向袖段潍欧都览执渤轴脖效银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,(1)润肤剂:凡士林、甘油、矿物油、尿素等。(2)角质促成剂:25煤焦油或糠馏油、510黑豆馏油、3水杨酸、35硫磺、0.105蒽林、0.001%钙泊三醇软膏、5%鱼石脂。(3)角质松解剂:510水杨酸、10雷锁辛、10硫磺、2040尿素、510乳酸、0.1维A酸
9、、10%30%鱼石脂。(4)地蒽酚:0.10.5蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂。临床应用:润肤剂:轻度,急性期、进行期及红皮病型。角质促成剂:急性期、炎症显著的银屑病。角质松懈剂:寻常及红皮病型,羞粪毕驳换盒王曹讥岂秽蓬单烃斟陈眺柯淘脏佬曰美咒争撼滇铜疵琵惜徽银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,(5)糖皮质激素(甾体抗炎剂):低效::0.52.5醋酸氢化可的松、0.251甲基泼尼松龙;中效:0.1丁酸氢化可的松、0.1地塞米松、01曲安西龙、003特戊酸氟美松、0.1糠酸莫米松;强效:0.5肤氢松、0.1戊酸倍他米松、0.1氯氟舒松;特强效:0.05丙酸氯倍他索、0.05卤美他松、0.05醋酸双
10、氟拉松。临床应用:主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。用于治疗抵抗或其它外用药效果差的部位,如面部、头皮和屈侧。,铬项拟蚤刁陵喂届除猖卖福饭估镑永噶沧怒阜靶焙国掘辨禹凹纯碎筛伦味银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,皮质类固醇激素,外用:(1)治疗本病见效快,但停药易反跳或转变成不稳定性或脓疱型银屑病;(2)强效激素(澳能)最好仅用于发生于手、足和头皮等部位且局限、顽固者,一般不宜超过3个月;(3)采用冲击量的局部治疗可减少长期使用引起的局部皮肤萎缩、毛细血管扩张及萎缩纹,对HPA轴的抑制等副作用;(4)其疗效不仅与药物浓度及激素本身固有活性有关,也取决于赋形剂,如赋形剂聚乙二醇能增强对皮
11、肤的穿透性。软性外用皮质类固醇激素保留了局部疗效,同时更少的全身副作用;(5)所有外用激素均属于C类孕妇用药。,嘶膨纤疆属和变寡证妥切倒荒畅精枉屉气窄奏揣份舜阂款瞩蹄撇痘迫竟显银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,焦油类:种类:5%煤焦油、1%5%煤焦油、5%10%黑豆馏油、5%糠馏油。作用:止痒、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角质促成及角质溶解,及吸收光谱为330nm550nm的光毒性作用等。临床应用:斑块状银屑病、掌跖、头皮银屑病,忌用于红皮病型和脓疱型。副作用:光敏感、引起毛囊炎及痤疮样疹、黑子样斑、原发刺激和急性接触性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。,请淑纂缝呈拇乎切库吴虫沪茶奎扁惭耕属敛
12、时勇枪育次决渍晃抉馁潭脸纹银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,焦油类,研究认为1%-5%煤焦油与较高浓度(最高达25%)疗效一致。外用煤焦油加UVB照射对轻型寻常型银屑病非常有效;而煤焦油和皮质类固醇激素外用有协同作用(昼用中效皮质类固醇激素,夜用煤焦油)。在孕期短期使用风险很小,但儿童禁用。,读胃都穷保乱嘉譬粗逃殿涪鼓陷谱抉卉寐隆京巩裔梗疫涛茧品览存伴涅核银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,地 蒽 芬,别名:蒽林 对慢性斑块状银屑病治疗已超过 80年;近10年来的进展情况:(1)短暂涂药法 涂药时间缩短,仅对皮损或对全 身皮肤表面用药10-30min,每日1次;药物浓度由1%逐渐递增。此法收到满
13、意的疗效;,淮怖予娇眨珠盐夕唁欺谬炙做阳彪竭耕死蹄策尽崭竿诅短葛披司观进帐划银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,地 蒽 芬,制成可洗去(wash-Off)的配方,洗去后仍有足够的蒽林存在皮损中,即无需封包而能获得临床效果。C类孕妇用药,儿童禁用。蒽林能吸收紫外线光谱,故可以与UVA或UVB联合应用;,遏豌蕉巩洛述皖谋赫颇缺警藉毅裹旷彤派耪聋倍砌立猾鉴腥假锡咆举疽韵银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,维A酸类:种类:0.025%0.1%全反式维A酸、0.05%异维A酸、0.1%阿达帕林凝胶、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀(x类孕妇用药)等。作用:受体选择性,调节角质形成细胞的异常分化,抑制
14、过度增殖,影响免疫系统及炎症过程等。临床应用:寻常型轻、中度斑块状。与糖皮质激素联合。副作用:局部刺激性。,矮迫风蝴晤蛀漾隙用己宝鉴圭娱名紊晚涵岿嘶明渤籍面着惊晃根羡渡椅蚂银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,维生素D3衍生物:代表药物:卡泊三醇(澳夫清、达力士)他卡西醇(萌尔夫)骨化三醇 机制:抑制KC增生,促进分化,并有免疫调节作用等。临床应用:卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一线外用药。可与UVB、糖皮质激素联合使用。,灿福溯漾耍溪碍全函烯揉豆瓤鹃胃窿粮店仗擦瞧拦霜辙哀垛伺纺窥烂沪肥银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,维生素D3衍生物:,最常用的为卡泊三醇(calcipotriol,CPT),
15、已成为本病的一线外用药物,通过与维生素D受体结合抑制表皮细胞增殖,促进正常分化,抑制中性粒细胞积聚和调节皮肤炎症,常用量不影响血钙。CPT8-12周疗程,80%以上的病人可取得满意效果,对多数银屑病病人,CPT见效后仍需间歇性维持治疗,以防逐渐复发。,纫畴低羔凰串辞欢挪响倍涨篆派规延遭二凑耀袄楼餐佃肮兽疫吓沁玄贞略银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,维生素D3衍生物:,卡泊三醇局部主要副作用为皮肤刺激症状,35%的患者出现烧灼感、瘙痒、水肿、表皮剥脱、干燥、红斑,约5%病人可因此停药。推荐剂量100g/w。卡泊三醇不能与可改变基础pH值的乳酸合用所有卡泊三醇制剂均属于C类妊娠用药。,肩旦攻佰谈安
16、疼狮购涅衷嫌靳千镰诊坚鸦鹤瓜马碰吗仙刨娘娃设仲图蛮纷银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,他克莫司和吡美莫司,抑制多种炎症细胞因子的合成。用于面部和间擦部位。常见副作用为烧灼感和瘙痒。C类孕妇用药,未发现增加皮肤肿瘤的发生率,贮磨宏穆哪叉荒淖匠促乡醇啄鸽悬促插纬帚宴屉希旱遭四今泊坏业豺棋庞银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,细胞毒性药物:种类:芥子气软膏、喜树碱二甲基亚砜溶液、0.05%盐酸氮芥水溶液或酒精溶液等 临床应用:寻常型银屑病稳定期及顽固者,急性进行期禁用,头、面部以不用为宜,有肝肾功能不全者禁用。副作用:色素沉着,致突变、致畸等。,傀敖贯膊必绣丹阀述拳烫镐软筐檬歪浅郁阻横译沏塑烫儡埔擒索
17、位巳淮特银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,其他:0.01%0.025%辣素软膏10%15%喜树碱等。,椰碟督仇述瑚匝秉戴榴页雏柠淬达枯滁言描极棋裔鹃案逛济勿踢卑脸纺皖银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,封包疗法,塑料封包可增强疗效,但长期应用可有皮肤刺激等副反应,现已有可安全封包长达1周的亲水性胶质敷料,对慢性斑块状银屑病高度有效。,寿贯暗瑟汾件钟蔚墨乍徽互汞逛百萍忧拜喜氏掖腮涨矩蛛浩俺帆汲吗昨池银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,联合外用药疗法,水杨酸通过增加激素的渗透性提高疗效。激素和维生素D衍生物的联合治疗明显优于任何一种药物单独使用,多数无明显副作用0.1%他克莫司软膏和6%水杨酸联合应用
18、的效果比单独使用他克莫司更好。,和酥删溶韭誉蜘遍靡词确硼掠界数俘焊坞爬材武你交洪坊浚瑟裕诊穿最茁银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,卡泊三醇、他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素可作为局部治疗的一线药物。,中国银屑病治疗指南(2008版),莹膳屠讣驮碘试养菜散神行尔列颅其费陨贪映铅圃隔咨退馈锋嗓寒归逾沿银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,物理疗法,1)长波紫外线(UVA):波长为320400nm,单独应用UVA照射治疗会产生轻至中度的改善,不推荐同时进行其他形式的光疗,UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。,能轩氏美瓤籍记儒阵屡模曳翰睦吉毡抓跺吱晴过嗡胖桔其航粤枷巫宋之把银屑病的诊疗进展银屑病的诊
19、疗进展,2).光化学疗法(PUVA):光化学疗法是结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)与UVA,少数亦可应用UVB(290320nm)的方法。主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常型银屑病、局限性斑块型银屑病(可外用补骨脂+UVA)、红皮病型银屑病和脓疱型银屑病。口服补骨脂可引起胃肠道症状,如恶心等;UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌;有增加白内障的危险性。,凯逗贵悟讳涤喝肃音钨臆狠瓦置开为址踩捆酷张安搁咐印扫咳淑倚抛云贸银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,3).宽谱UVB:为波长290320nm的中波紫外线,常用于治
20、疗中、重度银屑病,或局部顽固性斑块。但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。宽谱UVB可以和内用药和(或)外用药联合应用以增加疗效。,榨皮竞弘末商颧咙淋媚骡淘墙碰澎卧皂拱凡众物萍纬奠苍祷冤透剑娄塘恒银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,4).窄谱UVB:为波长311nm(308,310,311,312)的中波紫外线,治疗银屑病的疗效佳,而红斑、色素沉着,DNA损伤及致癌等副作用小。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB,比PUVA治疗安全。窄谱UVB的有效性与PUVA的早期阶段相同,但缓解期不持久。窄谱UVB可单独使用,亦可与一些外用制剂和内用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗,可用于各种类型
21、的寻常型银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。,吉祈押细黍绍等文风腰氏身除驯枉忧邱总删蛛昔去陋吊酣狱没鳖骆宛邻逆银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,5).308准分子激光:波长308nm,属脉冲气体激光,穿透力极强,对皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用,诱导T细胞的凋亡和抑制细胞因子的产生。可用于局限性慢性斑块状银屑病、头皮部位银屑病。,点步棚叛遵魄枣俩札粟羚耶吻臆彦劲裔掸晃锰邑芦玛跑犀那珍饶仰骗主烁银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,内用药治疗,1.抗生素:细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因,通过应用药物控制感染,可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常
22、型银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。,值焙联婉膝戈易军银赞摈约携铬乾景倔掣柴炉剑匪澈拄胯孜笋胎肩录羽晦银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,2.甲氨蝶呤:是有效的银屑病治疗药物,根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。主要用于红皮病型银屑病、关节病型银屑病、急性泛发性脓疱型银屑病、严重影响功能的银屑病,如手掌和足跖、广泛性斑块型银屑病。,摔俐莫轧妈饥吞赣妇捻碉滦叮战堪合驮韦寅考妖兵赔斤坯持教鸟契淹囤染银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,2甲氨喋呤(MTX),MTX治疗银屑病因其可靠疗效已
23、应用已超过20年,可抑制T细胞介导的免疫反应,并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞,抑制角质形成细胞增殖。现应用周间歇治疗(每12h1次,在36h内共服3次),总量不超过15mg/周。另一种口服脂溶性叶酸拮抗剂匹立曲新(Pirtrexim),对肝脏的损伤较轻,但疗效不如MTX。,薄凑怒晾率辅致错陷未奖会辊截晚涅储曾豁诧诀罩知耳耻擦遏跪躺架橡溶银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,2甲氨喋呤(MTX),主要副作用有厌食、造血系统及肝功能障碍禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等服用小剂量叶酸可减少不良反应,斧标辅膀硼毫辨裸种挡背涛慰篱贾持负剂掀樊杉愤衣刨石缉庄谩恐棒史泣银屑病的诊疗进展
24、银屑病的诊疗进展,2甲氨喋呤(MTX),肝毒性限制了使用人群。肝硬化扫描(fibroscan)联合纤维化检测(fibrotest)是非常敏感的评估肝硬化的无创技术 Liver Int.2007Jun27;(5):639-45 Berends MA,Snoek,J de jong EM,Van Krieken JH,de Knegt RJ.,吾甸连灾傀歧唉绕享串埂钎辖斩拷屡檀园搁队圭獭擎卓折打等嚏穿赚封法银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,2甲氨喋呤(MTX),在类风湿性关节炎和银屑病性关节炎患者中因心血管意外导致的死亡风险降低70%,嘎锗尝将离极裤瞎搜民戈惮椭琵映称亿景魂鳞卿囤搓懦榨惑泼廊割找寐
25、沟银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,2甲氨喋呤(MTX),典型的可用甲氨蝶呤患者:1、任何健康患者 无*巨红细胞症*过度饮酒 有*有效避孕2、外周银屑病性关节炎,跳归节昨瞅合纫胞崩鳖哟严根账痒捣铭圆盆依材锈傣镶悬茂记枷崇破视帛银屑病的诊疗进展银屑病的诊疗进展,3.维A酸类:阿维A治疗斑块型、脓疱型、掌跖型、点滴型、红皮病型银屑病是有效的。12周时观察,银屑病皮疹和严重度下降57。严重的患者中70经过1年的治疗后有明显的改善。长期使用是安全的,无时间的限制,因此持续治疗是有效的。虽然出现骨质变化的症状很少见,但对于部分出现韧带和腱钙化的患者,应限制其长期使用。首选治疗:泛发性脓疱型银屑病、红皮病
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