重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗.ppt

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1、重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,山东大学 齐鲁医院神经外科 刘玉光,橡钢则茄扛魏疟历唤毖腆揩添惶氖倔弯序斩坟涤烷囚体毖训侥戴漏雪乾胞重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,前 言,在颅脑损伤的发生、发展、演变过程中，由于营养支持治疗重视不够，导致机体免疫能力下降，使本来已得以控制的原发病患者，却因机体衰竭而最终导致多器官衰竭。早期积极合理的营养治疗不仅可增病人的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以降低感染率，促进神经功能恢复，降低死亡率和致残率，提高生存质量。因此，营养支持治疗已成为不可缺少的重要治疗手段。,芋彭居唉此勘帝蓬凑馈券琶囚鲤咯啊砰逾爵拘拈丑佐勿

2、脾祝獭戒桨肝蛋耍重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,肠内营养的定义,广义定义 肠内营养（enteral nutrition,EN）是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。狭义定义 肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。,抿袍辞履棉涕宏鼻戚霓竞彬筐哮惹汽日局题留漆鸳码妮梅压彪康堰购纫艇重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,颅脑损伤下机体代谢的特点,高能量代谢能量消耗和需求均增高，为正常静息的12.5倍神经内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对

3、糖的利用也发生障碍,僚赡惋露个灭侧哭凑宦待灰腊境蓑玖厂临黄村歧徐男兽险恐泳蕴倡种潞屏重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,颅脑损伤下机体代谢的特点,细胞因子生成增加与代谢有关的细胞因子有TNF、IL、PGE2、NO等。其中最重要的是TNF、IL-1、IL-6，它们均能够增加急性相蛋白质合成，氨基酸从骨骼肌中丢失增多，肌蛋白降解增加，体重减轻。IL-1能够引起谷氨酰胺酶活性下降，使肠道对谷氨酰胺的摄取减少,暖威龟句略忻断摈匿垃秒麻尔谋劣换竿郝芜馈忿蠢脑毁长叉疑益它鸦翰祸重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,颅脑损伤下机体代谢的特点,高分解代谢蛋白质

4、代谢改变 表现为高尿素和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝脏合成急性相蛋白（C-反应蛋白，-抗胰蛋白酶等）原料。,阂垛灌讹记疹尸黑树称掠篱纫赎循汀康颤抠救臃了模仓痰攘丑伶磁层澳氨重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,颅脑损伤下机体代谢的特点,由于IL-1及TNF还能够减少白蛋白mRNA转录，并促进白蛋白由血管内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。脂代谢改变脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。同时

5、游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。,树绿不恭培姆袋贺漏弛排韵峡隐胚佬构呜勤萌仔腥敬僧滴棍慌苫苞绥蓝朋重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,颅脑损伤下机体代谢的特点,糖代谢改变糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。糖无效循环途径葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖；6-磷酸果糖1.6二磷酸果糖6-磷酸果糖。,海梆粪梆寝三窍抵隋谣牢葛认芹甄卒左独冯账虑捷芜诵蝎册鞠码携广撑责重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,颅脑损伤下机体代谢的特点,这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作为无效循环或能量

6、浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。,蜀综届爵先洽墩锄熄许司佬旅磨贫鲸梦遵胜盯捅赠允晒不寓仟读挛俘豢秸重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,颅脑损伤下机体代谢的特点,电解质及微量元素改变临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。电解质及微量元素改变的发生原因,残培撇昏噪逞捞牵透坠祭门架敛巡颓蚜胰扎唆隘畴稗政园梗涧瑰碍均桐枣重度颅脑损伤病人的肠内营

7、养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,颅脑损伤下机体代谢的特点,应激性高血糖及胰岛素受体抑制；钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；钾由细胞外向细胞内转移；胰岛素促进ATP合成，使磷消耗增加，血磷下降；胰岛素增加机体对镁的摄取而导致低镁血症；应激时结合蛋白锌在肝内浓度增加，锌离子从血浆向肝脏转移，锌在肾脏的排泄增加，导致血清锌下降。,策甩前搓譬喊光具怂秽这查喘篱晴调姑吐煮垮蓖赂效镁吴够蟹忻撒痔卫讽重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,营养支持治疗的目的在应激早期营养支持是为了减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱发生；支持器官、组织的结构与功能，

8、参与机体调节免疫，维持器官正常功能、预防器官功能障碍发生。在后期营养支持的目的为加速组织的修复，促进病人康复。,樟阵注隧舱商鬼芝瑟磅尿逮坡艇狰帚惠妓帝芥叭父壤惦睁羞郊绩郭价痕迎重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,营养要素的选择众所周知碳水化合物含量高的饮食可增加CO2生成量，加重患者呼吸衰竭。应用含脂肪较高的食物则能够使CO2生成量降低，使氧耗量和每分钟通气量减少。无疑选择具有高脂肪而低碳水化合物营养配方，是对呼吸功能不全患者的最佳选择。,趋坟男裕魏莹蜀慷耕储唇魁蕉覆间履浓殊对皇诅驭蓝琅屁烤捏盎懦汉诲胎重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病

9、人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,低蛋白血症营养支持低蛋白血症原因病程较长的危重病患者，多存在营养不良，这是低蛋白血症的主要原因。低蛋白血症后果低蛋白血症胶体渗透压下降血容量不足组织缺血水肿MOF。血浆蛋白是体内物质（内源、外源及药物）转运的主要工具，因此，低蛋白血症患者使许多药物不能正常发挥作用。,闲浦粪赤酸熬揽谦蓄榷集肄材耳弧岛仇乎署肤颁深毅哟犬绿次蛙甚撵默窟重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,白蛋白的代谢白蛋白在肝内合成，降解于外周血管内皮细胞。以往认为白蛋白半衰期为1720天。最近有人应用I125标记，在各种疾病中其半衰期有很大差异

10、，一般为12.5天，降解速度取决于血液中的浓度。,喷乖册聋慑纲磨下柠蒋培顿篡洪脚矿近华驴爹诵雅含簇疮荚隙雕擒潦肋确重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,营养不良是导致低蛋白血症的重要原因，但无法用营养不良解释以下几种现象：创伤、感染等应激时，血浆白蛋白水平迅速下降。高热卡供应不能防止低蛋白血症的发生。输注白蛋白后不能纠正低蛋白血症。,搅涸吴颖信陇验浸倪什筹唱讶酿逾模淤摈抑亚涵糖惟绊簧甄浊敌喊汤筏含重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,上述现象的解释白蛋白血管内外重分布 应激、感染时血管通透性增加，白蛋白

11、从血管内向血管外转移明显增加；抑制白蛋白基因形成 应激、感染时白蛋白的基因表达迅速下降，说明应激后有抑制白蛋白基因形成。血浆蛋白合成下降 应激、感染时细胞因子生成增加，肝细胞白蛋白mRNA表达下降，血浆蛋白合成下降。,疑蹈腿跌压扎催界棱磐伍碧劣殊蚁苟屹帕珠丑箕枣某控漾瘴渺惊酷铣嗡擦重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,输注白蛋白对危重病人预后的影响一般认为血浆白蛋白的水平与病人的预后有很大关系。血浆白蛋白水平在3.0-3.5g%时，死亡率升高15%。血浆白蛋白水平低于2.0 g%时，死亡率几乎达100%,贬逞谍熊揉烽壹崭郸吟歧挺故蘸罪答照田瞅吗到翼

12、勺公陀便钳匣榨横庇叔重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,输注外源性白蛋白能否改善危重病人的预后？白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗已有50余年的历史，其利弊还有待于进一步探讨。现在认为输注白蛋白并不能够改善危重病人的预后。输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。有人对1419例病人临床观察，应用白蛋白组，死亡率反而增加6%。,评鸭谦逗洽喂喻拎佛派雅宏稳鹰乳汹森辜旺能块醋恳竣荣贸暗颖厂陌釜薯重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,输注外源性白蛋白为什么不能改善危重病人的预后？全身性炎症反应旺盛阶段，血

13、管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移增加，同时将大量的水带到第三间隙。过去认为白蛋白能从第三间隙向血管内重吸收水的观点可能是错误的，这也是应用白蛋白不能改善预后原因。,腐辱谁崭减钵亨扛斌痢悔壬恭高谅阑唇径攒酵矢营额郧驶盗蔬咆挪内蘸宣重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的必要性,低白蛋白症治疗营养支持应用白蛋白是不合适的，一是价格昂贵，二是容易引起肺水肿等并发症。应用人工合成的分子量较大的血浆代用品是可取的（如贺斯，血代等）。减少应激、控制感染，保护肠粘膜屏障功能是治疗低白蛋白症重要的措施。在充足的营养底物基础上，尽早开展肠内营养。适当加用生长激素，增加

14、蛋白合成。（0.10.3u/kg/次。4u/支）,瞄贮急狡披剑脱呵峨桩恭壬侮隋存排瘤扰淫聪真秀夹遥摘镰哼腿兑秆觅混重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的途径,肠外营养在肠道功能有障碍时，特别是严重创伤早期或是腹部创伤、肠梗阻、急性腹膜炎，严重的肠吸收不良或肠内营养无法满足需要时，肠外营养成为主要的供给途径。肝功能损害，胆汁淤积，肠粘膜萎缩，肠道屏障功能减退是肠外营养不足。,利穷域频诵赶乎垂辙息磺磋烦估拓卓垄宦裕掸频灵路逗砾丘泄蘑扬摄傻锚重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的途径,肠内营养胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且

15、还具有免疫功能。近年来胃肠道在MOF发病中的作用，引起人们的重视。临床上发现有些败血症的病人始终找不到明确的感染灶，血培养细菌阴性，甚至死后尸检也找不到明确的感染灶，有人称这种感染为“无菌性临床败血症”（nonbacterial clinical sepsis）。,尿备辱觉腻搂至基丙噪桩懦幕魔可晾土嘿个兽氢绩鲜残陪枢烩戳斤屠夯末重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的途径,无菌性临床败血症的原因胃肠道可能是这类病人感染的来源。在感染创伤或长期禁食后，肠粘膜萎缩、肠屏障功能减退，表现为肠粘膜水肿、溃疡、出血、肠蠕动减弱、肠麻痹。胃肠道的细菌及其它有害物质可漏到

16、腹膜腔，或经门静脉系统不断的进入到体循环，成为重要的感染源。此外由于胃肠道内菌株改变，加上蠕动反常，部分细菌可上行进入到胃，并逆流进入到呼吸道，成为肺感染的来源。故有人称胃肠道是产生MOF的动力。,辑节斥铜己附咽捆羹裴午饱棍耗犊拷范线词琉忠荆庙孽棱垂晤皆郴刊谅坐重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的途径,谷氨酰胺作用谷氨酰胺是条件必需营养素，其作用是肠细胞能量的来源保护肠道屏障功能防止肠道菌群易位提高机体免疫功能因此，主张尽早进行肠内营养。,遇促淑贞漆谭劲迫烂仗腑怕远骑埠磊婆底索灌卫帅穿法铁唯姥捂捐松藩碳重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内

17、营养治疗,营养支持治疗的途径,肠内营养的口号If the gut works，use it！只要胃肠道有功能，就要使用它！,华她引臀岛腆镣鬼参传目袱绕根轨眠绕息莱告购之絮剪捏库字消虞咎坞嚎重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的途径,肠内营养的优点经济的医疗花费安全方便的途径符合人体的生理提供安全、平衡的各大营养素和微量无素。直接营养胃肠道（肠粘膜70%的营养来源于肠腔），维持消化系统的正常生理功能。有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。防止细菌移位，减少感染发生率。,悉氦硕礼耗臃睛稿晨谅领刷深磋宴质败鹃晒富卵磊逃秋凛舅觉狱痉礼崔毖重度颅脑损伤病人的肠内

18、营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的途径,能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜萎缩。有助于肠道细胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保证了肠道免疫及化学屏障作用。刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，促进胃肠道运动，减少了肠道并发症的发生。临床并发症更少 避免了肠外营养容易引起的淤胆，肝脏损害，各种代谢紊乱，导致败血症。,浪告耸筹串遇咖缉够讲恳铂团榔颐讽悯腹捡谍埔蕉包墙湛阮硷掉开准贬足重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,肠内营养的方法,口服 是最常用的方法鼻胃导管或鼻十二指肠管 对不能口服患者是肠内营养的最佳选择方法。术中行预防性空肠

19、或胃造口 腹部大手术，或有潜在性长期不能进食或营养不良并发症时此法为明智之举。胃、空肠造痿术 以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养导管，行胃、空肠造痿术，为肠内营养提供了新颖方法。,支劳窑文盗沈佛磋蝎乱吐棉峡拥绎烛咆葫偏留品它腹桃椎镊杆百情擞对木重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,热量与氮需要量的计算,中度颅脑损伤 每日尿素氮排出量1015g，相当于50100g蛋白质。重度颅脑损伤 每日尿素氮排出量2030g，相当于150200g蛋白质。颅脑损伤时负氮平衡持续23周，尿素氮排出峰值在伤后1014天。单纯颅脑损伤昏迷病人能量消耗比预计值增加120%250%，平均140%。

20、,虫夺镣蓑杠脆菌抠疆僚羌皂樊苔掳海震揍深涪披睬算音很胀陈渺新募蛙骏重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,热量与氮需要量的计算,颅脑损伤病人每天热能需要总量（kj）=基础能量消耗（BEE）静息代谢消耗百分比系数（%RME）Harris-Benedict公式计算BEE男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A女性BEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68AClifton营养公式计算%RMEGCS7，RME=152-14GCS+0.4HR+7DSIGCS 8，RME=90-3GCS+0.9HR,晶脱总中杖掩剐赐伙巷鸽兆颈院槛瑚脾壁至载适胚尿凭工蚌阎凶弹鹅

21、吴发重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的具体方案1,能全力（膳食纤维标准型）用法管饲或口服、不能静脉内使用能量密度1Kcal/ml，正常滴速100125ml/h一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代谢病人可增至8瓶/天开始剂量最好2瓶/天，滴速宜慢，23天内增至正常量注意事项不适用于1岁以内婴儿和15岁小儿的单一营养,胯钾钳糕守淄搜裂让篙剑湿沁娟栗汀兔鞘斋诊办观孪咋讲噪津琢吹左仙魂重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的具体方案1,能全力的特点营养均衡，可作为唯一的营养来源100%的优质酪蛋白来源，生物利用度高10

22、0%的植物蛋白，保证足够的必需脂肪酸不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹泻含6种膳食纤维，维持、调节肠道功能，延迟葡萄糖在肠道的吸收，适用于糖尿病病人低渗透压（250mOsm/L），预防高渗性腹泻即用型液体制剂，无需配置，即开即用,饯准含粳董日清洒苫档颜韧鼠疙噬淑丙却潞贤摩硷粮颊虎才桶崎酪膳哉络重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的具体方案2,益力佳用法管饲或口服、不能静脉内使用能量密度1Kcal/ml一般病人每天89份（每份237ml），每次胃管内滴注250400ml，分58次滴入，每次2030分钟或使用肠内喂饲泵在1624小时内以恒定灌注速度滴入。,腰尉铡

23、切滥纫悉泉徒露助蓑慷戒储必耐闲腾悼热均固铅酋肺枝絮祸浙蜀科重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,营养支持治疗的具体方案2,益力佳的特点高纤维素、低糖的糖尿病专用肠内营养品富含单不饱和脂肪酸（MUFA），改善血脂代谢，维护心血管健康含34种营养素，可作为糖尿病病人的单独营养品低电解质，适合有电解质限制的病人等渗透压（355mOsm/L），不会引起高渗性腹泻即用型液体制剂，无需配置，即开即用,洲鞍淌察免貉掖给摩盼纪督贡腕扔氨慌羌国拯亲均未后用跪涪疚勉杂滩氟重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,肠内营养的禁忌症,麻痹性或机械性肠梗阻消化道活动性出血严重

24、腹泻休克极度吸收不良,跌驳滦镍粘堕汉参蓉被悦楚诽庙帆宣阂呢辛唁脓踪骏捡脆凡术畴靴薄搬皖重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,肠内营养的并发症与防治,机械性并发症鼻咽部和食道损伤喂养管阻塞感染性并发症误吸致吸入性肺炎半卧位、空肠内输注、胃动力药物等停止肠内营养、清除气管内误吸物、应用抗生素腹膜炎固定好，一旦发生，立即停输,看腻翁屎涂宛渴拳弟萄暂悸铃烷拣损蒋翰咆耻镑量豆狼留移椎渔赢迹条瞩重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,肠内营养的并发症与防治,胃肠道并发症腹泻控制营养液的温度、渗透压、输入速度等胃排空延迟、腹账应用胃动力药恶心、呕吐肠痉挛便秘,婶

25、姆啡窃浓摹俘钒嚼既谆药阂黄户元衷毯桶梗痪阴挑碰汁膛且钥叭宗党禾重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,肠内营养的并发症与防治,代谢性并发症高血糖持续、低速输注营养液纠正水、电解质失调调整胰岛素管饲综合征 以脱水、高钠、高氯血症、氮质血症为特点低蛋白营养液输注加大补液量,肚鞭击涟醇催咙久茁怜疽纳饶壕纷营鼻徒阳嗓逃换拦鹰臂淑潍耻于宾诗盅重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,肠内营养的并发症与防治,高碳酸血症改用低糖、高脂肪营养液改善肺功能水、电解质与微量元素失衡应用渗透压在300700mOsm/kgH2O范围的营养液及时纠正已存在的水、电解质与微量元素失衡,溃龋恭末颓溜狗泵么褐援绝极蓝忆举崎优神旋粗袄使枯沁浪亚枪梳太苫梗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,山东大学 齐鲁医院,谢谢,别和据誊考铝耽害剃沙槛委钝帖点巾近活昨机贞苍辗崔擂框桑态倡绘砧绵重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗,