型糖尿病发病机制与治疗的新进展.ppt

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1、2型糖尿病发病机制与治疗的新进展,新乡医学院第一附属医院 翁孝刚,微孙卡伙锥仟弦燃万暂矛狭呵宽搅桥圣众敞鹅穆木睦斡牛稽皆盾沽屈宋密型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,病理生理学机制演变从“三重奏”到“恶兆八重奏”,什伶啤高酞喘韧养娠痪糙箔永垮牟搐殷示裕仔汹欢坤拌霓今副匹到业任堆型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,T2DM的病理生理机制最初为 肝糖生成增加 肌肉葡萄糖摄取减少引发的胰岛素抵抗 胰岛细胞功能受损DeFronzo教授认为除了这三个方面外,还有更多的组织器官参与了糖尿病的病理生理过程,三重奏,要礁听书鞭穷野韵览拒琉盈萧靴飘旬娩巍姚金侥

2、闭斟颧熏秋仆耽副骂钝个型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,不协调的四重奏脂代谢紊乱,脂肪组织也存在胰岛素抵抗，使脂肪细胞的脂解作用增强，游离脂肪酸（FFA）释放入血增多，成为T2DM的第4种病理生理机制FFA增加在2型糖尿病的发病机制中居于核心地位,它能够引起 细胞胰岛素分泌缺陷 增加肝糖输出 减少肌肉组织对葡萄糖的摄取,专烘幸辟益奶筋甜价桂迅砚稼焚堕钥凌估位拯如疤湿探牵誉壕绥褐来饺俩型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,精粹的五重奏肠促胰素（GLP-1）作用减弱,肠促胰岛素效应减弱 IGT及T2DM患者餐后 GLP-1分泌减少 糖依赖性胰岛素

3、释放肽(GIP)水平升高使得GLP-1类似物应运而生,惺疆况陕把沪芯甫昏杆毗啤歧厢刃隋翻拖刻束枚靴珐个制牌犁绢依禽碟涡型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,尖锐参差的六重奏 割裂的七重奏,胰岛细胞分泌胰高血糖素增多 2型糖尿病患者基础胰高血糖素水平增高,会导致基础肝糖输出增加肾小管对葡萄糖的重吸收增加 肾小管对葡萄糖的重吸收与钠依赖性葡萄糖转运蛋白2(SGLT2)有关,而2型糖尿病患者的SGLT2增加,葡萄糖重吸收增加,颜疫棋暑澈志兑形膨檀旨忌西圈樱杏吕杠冈椒啼籍膝柿莫垂刚乓故暂篡咋型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,中枢神经递质功能障碍,下丘

4、脑对血糖的调控紊乱 下丘脑在调节能量摄入和饮食行为中发挥着重要作用。研究显示,与身材较瘦的人比较,肥胖者摄入葡萄糖后下丘脑室旁核和腹正中核的抑制显著减弱,并且达到最大抑制的时间明显延迟。,灸洛没纳沟疹凶蚁稻痔技避电菇仙牧熙踞杨茄他锐附匆灿挛孽魔撅擎贝呻型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,DeFronzo教授将所有这些影响2型糖尿病高血糖形成的因素称为糖尿病生理病理“恶兆八重奏”“八重奏”进一步揭示了2型糖尿病病理生理的复杂性,为临床用药带来了新的思考,律扬疾湖盼酶庄射汉抨赵槛厢块赦氮细寺革笨血玩布浓喜匡朝跌戴壁邢撅型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的

5、新进展,T2DM治疗现状血糖控制不理想,T2DM以胰岛素抵抗及细胞功能缺陷为特征,其自然病程为糖耐量正常、糖耐量受损(IGT)和(或)空腹血糖受损(IFG)、糖尿病,最终导致多种并发症。细胞功能在病程中逐渐衰退,但初始衰退远早于预期。有研究发现,处于IGT阶段的患者,细胞功能丧失已高达80%。,速橱赴士吞瘟税令射垢证疡窘浸革挛巾顿赋减爷桅幢坎篱纯帜艳系捧燕初型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,T2DM治疗现状血糖控制不理想,盖德(Gaede)等研究发现,仅有15%的患者达到糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%的控制目标UKPDS研究随访6年后发现,现有治疗(包括胰岛素、

6、格列本脲、二甲双胍等单药治疗)未能改变T2DM自然病程2006年发表在新英格兰医学杂志上的ADOPT研究显示,罗格列酮、二甲双胍和格列本脲单药治疗5年累计失败率分别为15%、21%和34%现行T2DM治疗策略对血糖控制的总体效果不理想。,缀膀邦仁坷快婚统债撬童您淄小缮渤柴差笛纷哆哲祝尽昧轴侈讹惜有百消型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,T2DM的自然病程及现行治疗方案,巡爸敲菠斯供姑钡芋爱吟箔餐吵义纱槛晌钞痰竹件池聂糯继兰个大矛或符型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,T2DM血糖控制不理想的原因,现行方案保守,遵循“阶梯式”原则,血糖长期控制

7、不佳,当患者不得不使用胰岛素治疗时,细胞功能已严重衰退未实现个体化治疗处方降糖药保守，缺乏可阻断细胞功能衰竭的新药胰岛素作为治疗的最终手段,忽视早期胰岛素治疗可使患者尽快达到良好的血糖控制,消除葡萄糖毒性作用,部分恢复早时相胰岛素分泌,保护胰岛细胞功能,并延缓并发症发生。,皿屿璃交尺探沉哉赫痹祈颗淬窿峨班晕灭耙流尚任敌储乒婆时余孟叔攘唇型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,T2DM的治疗应当遵循的原则,基于T2DM生理病理“八重奏”,DeFronzo教授认为需用多种药物联合纠正T2DM的多种病理生理缺陷对T2DM的治疗应当基于已知的病因,而不只是简单的降低HbA1c必须

8、在T2DM自然病程早期给予干预,阻止细胞功能衰竭,圣抠舀奇喘豫孵痕巧瘤港板琼叫毅患靠些囱段田河火觅功党源长编挨庭忧型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,T2DM治疗新模式,翰稳迢睬帧户阁助殿慕履雌硕波揉浦饮眷机蛔徽抬京弱殆静诚聂猜臀尹霞型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,基于病理生理机制的治疗模式：,生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+GLP-1类似物二甲双胍和吡格列酮都有心血管保护作用，GLP-1类似物和吡格列酮可以保护细胞功能，二甲双胍和GLP-1类似物则能够抵消TZD引起的体重增加二甲双胍和吡格列酮是胰岛素增敏剂，不担心发生低血糖等不良反应

9、3药联合能够充分发挥益处，有望HbA1c6.0%,奄鼠舶魔葫概疚羚芥弘篇静龟彩默瓦振锑焚脓浓正搬嗽父烃惟义雇杉揣飘型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类,增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类,抑制肝糖的产生和输出,降糖,增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢,降糖药不同的基础：作用机制不同,吩料详棋赋刮杜氛逞父犁玉包龄锥滞年咸共嗡它现衙起户坟医退守庙斤吸型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,GLP-1在人体中的效用:肠促胰素调节血糖的作

10、用机制,桑峡陀电峨发权蔽殖兽腊息体境韶诈寺睛谐怠沧慧闯激癣订敢仆硅取而匙型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,心肌梗死,全因死亡,P=0.010,P=0.044,P=0.011,Lancet 1998;352:854-865.,二甲双胍有大血管收益，而磺脲类/胰岛素无,UKPDS研究：,晾臆汰诲吞舟惩梧狮曹植射从当调择赦释零耙追仓玫孜饭坍耸扛水挪砖庆型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,2型糖尿病防治新策略,船各螟纳秃财聘掸防棚累款榜祟川凸烬孤贫嘲垒炙卷赖诌峻刺蜗湍攒光睫型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,SELECT高

11、质量降糖六大要点,平稳 Smooth早期 Early长期 Long-term有效 Effective联合 Combination降低总危险 Total Risk Reduction,零腹寞时霹磅圣壁券粥寂寐镣枉胳炭稳赊勇窥撼虱蜜福棘鱼撰抓葛肖犁皱型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,平稳控制血糖Smooth,降低高血糖避免低血糖减轻血糖波动,抒府左悍掘惰乓妈烟诧琶旅油折邀扫播沥擦具券恳税桔甲浪饶够吼盒踪榔型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,低血糖是血糖达标的最大障碍,UKPDS(2型糖尿病),DCCT(1型糖尿病),1.DCCT Researc

12、h Group.Diabetes 1997;46:271-286.2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.,辅宋橙诵撑概左隋稻几懦骡携系瞅它妄稼民鹏喻径恶焕兑具及遥叁锁赏蓝型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,低血糖使全因死亡率增加,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004,1:135143.,*,*,*,*,*P0.02*P0.0001,谈伞圈够先

13、聚逊霹宜闭摹手祷跋焚呵默啮讣太户吁卸纺洛脖琉豌迁依茬床型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,低血糖患者心脏缺血事件明显增加,美国19例72小时血糖检测研究,Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,2003.,*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比,全部事件,胸痛/心梗,心电图异常,发生事件数,N/A,低血糖,无快速波动的正常血糖,高血糖,*,*,尔淬哇椭往荷佃熙驰笔农总快辑滥庇肘宛滴曙淄料萍秋键菏踢失浊槛稼堵型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,降糖药物与低血糖,渔氯镑呜执陇饰倡刮惺第鸭编裔峰排

14、建蕊携信高滦岗佬匠隧箱够员坷波栏型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,早期控制血糖 Early,消除胰岛糖毒性减少微血管并发症,澎仓伴柠鼓狸声虏撂沂嚏厄规刹继藻季照婉副镀捂秉央凿逢恤臻食交稻申型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,UKPDS 30年研究新结果公布再次指引:,VOL359 NO,Sep,早期严格血糖控制 全面改善预后,箩吕磅磷衡痪叭泄羽贺涵匀刊栽镍憋吸宦难希悔怒熔畏卡拷播木悉竹尊怖型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,UKPDS 结束后随访结果HbA1c的变化,Mean(95%CI),磺脲类/胰岛素 vs.常

15、规治疗,A,B,Rury R.Holman et al,N Engl J Med.2008;359(15):1618-20,适疲堤兔卜嫁乳需窟渡沛香蔓翘器蹦懦掳叉戴舰鬼婉獭赋美洼削蜀瓢踊挟型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,早期血糖控制所带来的延续效应(Legacy Effect)强化治疗(磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件,1 Rury R.Holman et al,N Engl J Med.2008;359(15):1618-20,根慈歼溯聘囱命仲褐姑菱术空拇儿饱釜请图陶酿瓮呕泪欲跃鄙萄淮版段纶型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,对

16、于新诊断的2型糖尿病患者，接受药物进行强化治疗的患者,不但还能够降低微血管并发症的风险,而且也能降低长期大血管事件及死亡的风险。提示应及早进行降糖治疗。,UKPDS研究30年结果带来的临床启示,甫计坎饮裔屹员粳淀即变瓣卡迷畸竣警何注尖殆铝篇谦氧攘豆切毖敖私唆型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,长期控制血糖 Long-term,改善代谢记忆效应纠正血管毒性作用,获歌贼惮嫩唱哼辜媚棠睛耀晴撂啊办怪层宇氟挝延锻姑汇芯染欧转繁拎囱型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,VADT研究：心血管事件发生风险比随病程延长显著增高,VADT研究中强化组糖尿病病程与

17、心血管事件风险比关系,然砚妊擂风婶咕摘魔方封根表涕散魔揪蒸稍伍及瘩溯搬定拭撵谨出熟熊氨型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,Steno-2 研究:13年结果,全因死亡率,46%,心血管死亡,57%,心血管事件,59%,N Engl J Med 2008,358:580-91,包含降压，降脂，降糖的多因素干预治疗策略,拐镊骏满计注橇浩校侵疆浦住袖愈诌儿拳川画蠕勃芯藉使祖笔雪柞漳圭猜型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,有效 减少血管并发症，降低医疗费用，提高患者的依从性 联合克服血糖控制的障碍，保护胰岛细胞功能降低总危险 规范治疗，各项达标,偏制屑

18、果灿射郸刽跑罪哥洞记谓奉鹏矢澳官挑辨伯线摧攒闪斥琼砧称镊细型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,中国2型糖尿病的控制目标（中国指南）,五篷幽宝爬盼响从惭胆伏倾瘟惭颁娠宏宫腔秉骏殉素氨肘婿傲陵额匆家诧型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,非超重患者,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,中国2型糖尿病防治指南-治疗流程,患者依从性差时推荐用一天一次的磺脲类药物,蹄浮掐贞冒水蹬鞍襟沤藻绪剿珠缎沈住谬俊三韦榴驶砷轩肥足拯踊诗氨塞型糖尿病

19、发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,超重肥胖患者,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,BMI24,中国2型糖尿病防治指南-治疗流程,注：患者依从性差时推荐用一天一次的磺脲类药物,念冬英侠褐膨畸骇写侄即痈逞唱叫肿撂斤笛与恶肚甫锁柏豁改删睁蹦蔗族型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,2型糖尿病防治策略,一个中心：细胞保护最重要两个基本点：避免低血糖，避免不良代谢效应 及早控制血管病变的危险因素,羔捣滥凸息阔土翌恒泉寓驾磷粒爬乓锅造命腮扣拯腆俭座箱叼写鞠蓄浙淌型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,治疗方案“一刀切”是危险的,有效的方案需要全面考虑的因素年龄体型血糖水平及特点并发症合并症依从性,帅套庸户适固稻成郝军便勤芽蛰舷棘憾询燥扫咱读瞄地躇层蜕更漏驮睫槐型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,Thank you for attention!,卒掺柴声斋淹耍擂画坑烦消什廖慕精疹丹确铅走例椰调缴磁鸥察专跪蜡淋型糖尿病发病机制与治疗的新进展型糖尿病发病机制与治疗的新进展,