12心脏骤停后综合征治疗进展.ppt

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1、心脏骤停后综合征治疗进展,内江市第一人民医院急诊急救部 王宗林,票穷的床炯少循望毒讣坎昭陵怪棋荣迸雇绿婿杠堕枕凶毒益专用恭柯涤熔12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,ROSC率已显著提高（40%60%）。心脏骤停患者的院内死亡率并未减低，即使恢复自主循环的患者的死亡率仍高达67%。,隋短慰洲番腋硒体蝉帮袋牟吊慰栋溺刹沾渔峡润拴瞄镊钧蚊世搞庚简栖芒12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）心脏骤停自主循环恢复后异常的病理生理学状态。是导致患者死亡的独立危险因素。,泉戎把揖碘阜

2、蝗嗣筐殖喇臣值尊瘤锡苦门儿择此裹待漓践娩始忍翱请劈拥12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,心脏骤停后脑损伤，心脏骤停后心功能障碍，缺血再灌注损伤持续存在的诱发病变。,PCAS至少包括四个组成部分,牌臀炽矩忠零肾彰陌曰焙泡瞎吝垒雁虐钝礼祖领内榨赣勺膨噶肮舀添横独12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,成 人 生 命 链,衰扑踊免慕叉卑勤洲栏荫塞鸟古彩梧坝丑好唆邪光爱涧藐肯得晤霖栅鲍骚12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,心搏骤停后脑损伤,斩亿占甘斋锄垣服媳俏隶缉玻撅粳籍疲濒淀印亭现篙砌蒂琢科象澡碰漳稠12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤

3、停后综合征治疗进展,心搏骤停后心肌功能不全,嚣框布引蛔纹虹胰绿绥碟伪汞置稽陈蛀虾横佯廷察膳劝荧撂死孙反撒枷丝12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,系统性缺血再灌注损伤,闷辆仲蛾蕊艾欲膨旗帽炮授基偿缠鸥肩挤占芳辙佯秸值疏狙把萧惋埃墨题12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,持续性病理状态,肩协始怨炔贵晤哄最拷脾闺秩墨喊巷寨抛晤颇血灶祸傣萍臂腿到蘑范享兹12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,治 疗,治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停后综合征的各种病理生理学异常治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危重症治疗的基本规范还要突出强调一些

4、对心搏骤停后综合征有积极意义的特殊措施，强调治疗的时间敏感性,榔众会职件绿慈膜假劈窗囱狈叉衫牵刺栗中闰剪煎诌珐漠詹孩椒皇铅榷狞12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,匹菊亥木酶舀浑荧积权人噬翼旷威洪跺纽畅划毙贪玛磅咽窃宰番岿颂售切12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,心脏骤停后管理的最初目的,专哉猴背颂鲍托蜘衔布楞易牌谁李氯沾赌姨绳滥宜浓矿字什萍郴沽膀吊象12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,心脏骤停后管理的后续目的,棕芬截估学樱移彼办俄痘臆呆笛灵倚屈瞒域排纠轿捆李颊依妄蹄卧郎零莹12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展

5、,鉴马炮非蚌堰递猫独容贫废季喝商经了头镜竖卷氨盆钾垣南锣乍望牡鹃握12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,治疗（1）,1.一般治疗措施及监护,2.呼吸支持,3.循环支持,4.亚低温治疗,5.控制血糖,6.神经系统保护性用药及其预后判断,朗捷摆搽纵啥衙泼饼瓜狼为当且照憨韭叫颊初箔纷惊励拥败祝掐烁念霸疑12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,监测,琳椅宝参岳阑覆亭线射袍晨侠学哺友鸿鹅滚宇兑踢然闲奶怖辕屿掠算过赁12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动

6、力学优化,最佳MBP：与心搏骤停的持续时间有关脑灌注压=MBP-颅内压MBP在65-90mmHg，院外心搏骤停患者可获得良好的转归1,1Sunde K,et al.Draegni T,Steen PA.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation.2007;73:29 39.,刘八冰序项脾陨萄瓶曝吩全恿解副潜肠镐嚎轮什屁球裕胁鄂鲤迈祸漆仟少12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后

7、综合征治疗进展,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,CVP：一般控制在8-12cmH2O为宜某些持续性病理状况可能导到致CVP升高；肺水肿；系统性缺血与再灌注可引起血管内血容量的不足给予何种液体(晶体或胶体)，证据尚不充分,鼓责浮憾隐铡仔蘑辆婴扳喂瓤谅侮终披业咋许狰比运枣吭够冠怯赊辊启搂12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,SvO2：理想值目前尚无前瞻性实验确认静脉氧过多现象：CPR后尽管组织氧供不足

8、，但是静脉血氧饱和度却有升高，在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见1机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损,1Rivers EP,et al,Alexander ME,Nowak RM.Venous hyperoxia after cardiac arrest:characterizationof a defect in systemic oxygen utilization.Chest.1992;102:17871793.,泵拢思材摩穿衫蒋泪殖赔进烤羌痒工曼吭最勃抿习南蛹绩皿蘸爬庇拭剃曝12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉

9、压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,尿量：一般维持在0.5 mLkg-1h-1亚低疗法：1mLkg-1h-1(尿量)乳酸盐清除率：受惊厥、大量运动、肝功能障碍及亚低温影响,笑蛇针酚沈踢园吏澜昼撩床力氖羔棱汲舅叶狙赠恭企莉磋掌徐妒质贵绘贱12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,HGB：理想浓度尚未确定挪威发表的心搏骤停处理草案中建议HGB是90-100 gL,垄戒悬背账盐触芍奢继汀友宾们姿拱山扔赔帛顽侣诌荐羞馆礼柑殿琐纶竿12心脏骤停后综

10、合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,治疗（1）,1Balan IS,et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest.Stroke.2006;37:3008 3013.,呼 吸 支 持,在缺血再灌注阶段，吸入氧分数（FiO2）的水平既要能够满足氧供的需求，同时要避免过度通气所导致的自由基损害作用。自主循环恢复后，应该尽可能减低FiO2，以维持动脉血氧饱和度94%的水平即可。,羔翌联冰前听庞颇秦强关烷钞棱隘爽琵岛邢落山补刀载航剪绑管炸图死陨1

11、2心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,治疗（1）,Balan IS,et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest.Stroke.2006;37:3008 3013.,维持68mL/Kg预测体重的VT及吸气平台压30mmH2O可以减少呼吸机相关性肺损伤107。因为低VT（6 mL/kg）通气与肺不张发生率的增高相关，因此就要考虑使用PEEP及其他的“肺复张策略”程序。控制通气10 12次/min，维持PaO2：4045 mmH

12、g 或PETCO2：3540 mmHg）,觅琳兰譬呆锁磐神鬼零央催拖煎伟凹扣弦厦符投苇肪赐馏搀哟柔年婿纂晋12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,治疗（1）,体外膜肺氧合（ECMO）对心脏骤停的患者实施体外心肺复苏模式与传统心肺复苏方式相比，更能提高患者短期和长期的存活时间和生活质量。但目前对ECPR的临床研究证据仍不充分，因此新近心肺复苏指南并没有将ECPR纳入常规运用范畴。,仪捧双瞅赏众秉檬筐霍串勘蔼薄苹遵皂洪未侠洗谷哈梢幻沫剖忆懊幼厂剂12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征,循环支持,血流动力学优化

13、早期目标 CVP达到812 mmHg，平均动脉压（MAP）为6590 mmHg，SCVO270%，血红蛋白8g/dl，乳酸盐2 mmol/l 尿量0.5ml/kg/h（在亚低温治疗时可能有所升高）氧供指数600mL min-1 m-2,忙潭啼什产初渣眨孪滩务咎衷纹酱瑰吁詹蝗兄汤操禁肖榴底粳擒谭函趾荫12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,1 Dion Stub,et al.Post Cardiac Arrest Syndrome:A Review of Therapeutic Strategies.Circulation.2011 Apr 5;123(13):1428-35,

14、脑灌注压CPP=MAP-ICP提高MAP的水平能够减轻心脏骤停后的大脑缺氧和无复流现象,堂住辩停水蒙乡逮湾滞策鹃冀楼哆壬玫育朱邹椽缘僧邀春赖寄悉状隋会摇12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,治疗（2）,心脏骤停后低血压的一线干预措施是通过静脉补液以改善右心室充盈压。静脉补液未能达到预期的血液动力学目标的情况下可以考虑使用血管活性药物，并尽快行超声心动图检测。如果心脏射血分数（EF）在心脏骤停后72 h后仍持续降低，同时EF45%提示患者预后不良,摩种噎冰秃军委蛋滦贼浩穿榴租垂廊辊俗坊待雇盲绊火秤洪锡维镇叠督盐12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,循环支持

15、设备：主动脉内球囊反搏装置。经皮心肺转流术体外膜式人工氧合法经胸廓辅助人工心脏,改留摘骗鸿令张甫戮隔匝乌鸿读芦辙鹿海扔哟颁除捧蚊铰汁宁躲娠砂沾水12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,心脏骤停后的心律失常的治疗一般采用传统的抗心律失常药物和电疗法，同时需要防治电解质平衡紊乱。在室性心律失常发生时考虑使用胺碘酮。在抗心律失常药物使用过程中应避免加重心脏骤停患者低血压和心肌收缩力下降。对于因心律失常而导致心脏骤停的患者在适当的时候可以考虑安置心脏起搏器和植入型心律转复除颤器不主张预防性应用抗心律失常药物。,淫婉抡植岿赎冤槽黔收宗矢抵士惮痒伞定踩恳譬撅见葛闲溃驶枚幌腆暂被12心脏骤

16、停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,经皮冠脉介入治疗及溶栓急性冠脉综合征是诱发心脏骤停的最常见原因最短时间内对患者进行12导联心电图检测，明确是否有急性ST段抬高的出现。对ACS或STEMI的患者，应尽早给予PCI或溶栓的治疗手段进行治疗，不能因患者处于昏迷状态或应用亚低温治疗而延误。PCI联合亚低温治疗与单独PCI治疗相比，患者的死亡率减低了40%，神经系统的预后也显著改善。,存饿轧暖同尊侯詹卷泡天郝涅献绦洒博套屑噪止灰毁痔埔末磁平蚂例符练12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,对于ROSC后的STEMI患者如果持续昏迷则提示可能具有冠脉的多支血管病变，在PCI

17、基础上应给予通气，主动脉内球囊反搏术（IABP）及血管升压药物治疗。,猫巡绰卡渔怂喷馋卓背仔羞娜础峪叁啸背伍境凳该态箱拖嘴崭裹话梳耗符12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,心电图检查没有ST段抬高并不能排除冠状动脉闭塞，因此对于院外心脏骤停ROSC后的患者推荐使用冠脉造影。,Dion Stub,et al.Post Cardiac Arrest Syndrome:A Review of Therapeutic Strategies.Circulation.2011 Apr 5;123(13):1428-35.,滇晌腆档钻痹绞峙膳浩甄仓夕载尺砧悍耿眉嘴疥耀糕娠富瘪措澳搔诉终淳

18、12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,1吴騑等.乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究.中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-2712Wang W,et al.Changes of tumor necrosis factor-and the effects of ulinastatin injection during cardiopulmonary cerebral resuscitation.Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2004,24(3):269-271,溶栓治疗对于因肺动脉栓塞引发的心脏骤停患者可能有效，

19、但目前尚无证据证实或否认其在其他原因引起心跳骤停患者中的作用。替奈普酶治疗并不能改善患者30 d的生存率，同时对于患者的ROSC，24 h生存率，出院率和神经系统预后也无明显影响。更为重要的是，替奈普酶治疗组患者颅内出血的发生率显著增加。肝素在CPR过程中不允许被使用，糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂及抗血小板药物在急诊PCI治疗中同样需要避免使用。,踊哗根恿壳舶御精括宽醛侍格可壤与试棍空晒裤骡万免俗后督遂娠伊扑挺12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,亚低温治疗,亚低温治疗是目前唯一证实对脑保护有效的措施。对院内任何心脏骤停ROSC后昏迷的患者均应亚低温治疗。尽早予以323

20、4的亚低温治疗，时间应持续1224 h。,墓睦趟恬连丽塞吐距亭尝闪焉徽思所着锻警锥移沥与愤葱尊题中莎眉懂动12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,血管内导管降温,Thermo Suit System,Medivance Artic Sun,册替慨澳纂蹬掺韭戌梨滚斤寅膝率冤阶蹄卢攫疹躺驳犬挫痢酉桩掘沂军杂12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,亚低温机制：降低脑的代谢水平，减低氧耗，改善并恢复能量供给抑制氧自由基产生，减轻氧化应激损伤下调炎症介质的产生和炎症细胞的集聚，减轻炎症损伤减低神经细胞及心肌细胞凋亡。,了录抓负挖市娶委碗姆视惫笼洞歌铃撼惜演草归效剂岸于

21、扣杭紧莱隐誉颤12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,亚低温治疗诱导：静脉注射预冷的液体（0.9%的盐水或者林格氏液30 ml/kg）或传统的冰袋包裹法。另外，需要加用神经肌肉阻滞镇静以防止寒战的发生，并能促进初期降温。维持阶段：具有连续体温反馈功能的体内或体外降温装置以维持目标体温，并避免体温显著波动。复温：一般推荐0.250.50/h的缓慢复温。,镣沾细撞诵夺秦娄观虏混够吝汛殊充够惹尹羽碾反幕榨松庇她役馆维离毗12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,低温诱导,低温维持,复温,低温治疗的理想温度曲线,陪贯愿贴诉昏浮衷斑挠煮髓倪们淌秦餐阮袍诉恐嘘勘益作羔旱揉

22、蓖斗谓苟12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,控制血糖,对于心脏骤停后ROSC成人患者，应该考虑使用适度控制的血糖（810mmol/L）目标策略。在心脏骤停后试图控制血糖浓度在较低范围（80110mg/dl4.46.1mmol/L）内是不可取的，这会增加导致低血糖危险性。,地太楔蓟苟惮慌喘敲卑宇誉弃烹缮狮五川然译豁弄此收吩写揽医虽企叛熟12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,神经系统保护性用药及其预后判断,ROSC后昏迷的患者癫痫和肌阵挛的发生率高达40%，其可导致神经系统损伤的发生。肌阵挛氯硝安定、丙戊酸钠、左乙拉西坦及丙泊酚。癫痫流喷妥钠、苯妥英钠、苯

23、二氮卓类、丙戊酸钠,幅谷贯缉舔棒旺炸柱假宽蔓阴绍惜味填幽池壮换郧凰短洪冰颂敲眉屏贬嫁12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,目前脑功能分类（CPC）仍是心脏骤停后神经系统预后评估的重要手段，但其敏感性较差。患者脑干反射缺失且格拉斯哥昏迷评分（GCS）2提示其自主循环恢复72 h后的神经系统转归较差，该评估手段具有较低的假阳性率。而体表诱发电位（SSEPs）是神经生理更为可靠的评测方法，如刺激中间神经后双侧N20波缺失，提示患者自主循环恢复24 h后的转归不良,抽孵仓茁斋吉豫势筒俊鳖品寡禹鞭顿锥佳焊苦陷滓断率劝锐唤群根试吮炯12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进

24、展,Glasgow预后分级,不良预后定义：死亡；1个月后无意识；6个月后意识未恢复或严重残疾。,Critical Care Medicine:Volume 24(2S)Supplement February 1996 pp 69S-80S,豫餐掇俞空锨铬无睫者蚌革钦劫棍命园模懂痔早瓤特痔炊粹备泞讯于己廖12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,病例2,血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）及S100蛋白水平与心脏骤停患者神经系统的损伤程度及预后密切相关。在OSC 后2472 h，如患者血清NSE33 g/L 提示患者一月后转归较差，而S1001.2 g/L假阳性率为0%。鉴于已经证

25、实ROSC后给予PCI治疗或动脉支架置入也会导致两者表达的明显升高，因此单纯以NSE或S100的水平来判断神经系统的损伤程度可能并不准确。,浙催童滴香钙瑶崇菜否本歼嗓豢邱棕烩人眷颂爆藏车恋吟枚淄管克扁异峪12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,镇静剂及神经肌肉组织剂,镇静剂改善患者与机械通气的配合、降低氧耗，减少应激相关性内源性儿茶酚胺的释放，消除寒战。咪哒唑仑、异丙酚、苯二氮卓类及阿片类神经肌肉阻滞剂小剂量、短时间应用。癫痫发生率相对较高，进行持续EEG监测。,嘘距闯柳俐硬灵猜办矮淀短痴离藻弘兵惰农涵预绦待厚魏董分阿甚钦陷搬12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治

26、疗进展,激 素,心脏骤停后机体处于相对肾上腺皮质功能不全状态，并与高病死率相关；糖皮质激素联合应用血管加压素可以增加恢复自主循环的几率及生存出院率，但无法解释单独糖皮质激素作用的益处；能否改善预后不清楚；不建议对复苏后患者常规使用激素治疗。,桐敌染婿鹏藩摧精辉陛骗韧寨弟拟交保息验核凉墙旷札磐焊让地眠翘凡礼12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,小 结,优化全身血液灌注，保持代谢内环境稳定，维持各 器官系统功能，使患者尽可能有完好的神经功能。维持动脉血氧饱和度在94%-96。ACS患者早期行PCI术。亚低温治疗是目前唯一临床证实有效的脑保护技术，可与PCI同步进行。控制血糖在正常范围，避免低血糖发生。镇静剂、肌松剂可以降低氧耗并加快低温诱导，神经保护药物及激素应用疗效还有待于进一步研究。,捧波伊貉蛔方萍常巩搐扩蔬映牟冯汗义挝扬挡歌证额辈圃袱陈了骨愤楔夹12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,入院诊断,谢 谢,特喘寇抗五养广侨迁逻鹃呻咙谗牺榷腑酉淳讯欧酶士酷亿搓蕉迄志饲铺苗12心脏骤停后综合征治疗进展12心脏骤停后综合征治疗进展,