中山大学肿瘤医院泌尿外科.ppt

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1、1,中山大学肿瘤医院 泌尿外科,European Association of Urology 2008,5.诊断指南解读,硝嫌塞馁辣旷驶叔寞拨亦晓么辕糯搭恼港蓑忌蓄做浩颧胁讣杭汐挫比猜泊中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,2,最初可疑CaP通常采用DRE，PSA检查和TRUS(1)确诊需待手术标本、前列腺穿刺活检或针吸穿刺细胞学的病理检查。组织病理学检查同时能进行肿瘤的分级重复的超声引导系统性穿刺活检较直肠指检或超声引导下可疑结节穿刺能检测出更多的CaP患者(2,3),酱署捧虏溢袄希烹乌异望身式湛定娃言尘矗弄元蕾沼唤试匿粳趁起贩汁半中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外

2、科,3,5.1 直肠指检（DRE）,宏忽闸波炎啡诀洱硕畜舶娄妻笋叮哈窝亢男睛益救年萤琢患均舀匠交嫉灶中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,4,大多数CaP起源于前列腺外周带，DRE能发现直径0.2mL以上的可疑结节,DRE检查阳性时发生CaP的风险率与PSA值密切相关(表2)(4-6),奥母斩随茬虞扭蝇败授脾汇落秃呀店驰亲堡旧议寿故岩吱箍缕埂搽系们澡中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,5,5.2 PSA检查,泉器陆除悍挽踞茫哟肩愁坚孔哦函仗音赚吁厕锥驳噬擅肩蓟疮岁向朋像酮中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,6,PSA检查革新了CaP的诊断PSA为器官特异

3、性但非肿瘤特异性指标，在BPH、前列腺炎和其它非肿瘤前列腺疾病血清水平都可能上升PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较，具有更高的CaP阳性诊断预测率(6),蓟胀肆谍递物潍胞瞻韵艳锯傅舰境迎柠阅冒庶壤堤鲤斑阎折斩恨崭和碍鳃中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,7,目前有许多不同型号的PSA检测试剂盒，尚未制定统一的检测标准(8)检测PSA并同时检测其它的瘤标如前列腺酸性磷酸酶(PAP)对筛查并无帮助(9)提示发生CaP风险最高的PSA阈值尚待界定(10)基于PSA值筛检CaP研究显示，不同特异性tPSA值的7年累计被诊出CaP率分别为：36ng/ml为34%，610 ng/

4、ml为44%，10ng/mL为71%(11),智侠秆选更酞挡争等箕蛰啮貌拘承纂吼冰蛛焉补逮池糠嘲殃瞩娇芋癣犊糟中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,8,PSA检测能发现DRE未触及的CaP目前尚无普遍接受的最低PSA阳性值，虽然4ng/mL已被广泛用于许多研究5066岁年龄组男性，当tPSA介于34ng/ml时，CaP发生可能性约为13.2%，大多数患者的检出都具有临床意义(12)。有人甚至主张使用更低的PSA阳性值，从而带来相对更高的CaP检出率(13)最近美国一项癌症预防研究提出，许多CaP患者可由于较低的PSA值而导致诊断被延误(14),污检皋藐鸣有孽幻膏鹅汗坊烁练映治滩岁糯

5、鲁朝怠借担挣嚎朱诵粒代阜踊中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,9,一项2950名PSA值正常男性的安慰剂对照研究显示CaP危险度与PSA值相关性(表3)。穿刺年龄段为6291岁。,拄鸦叠掷邱葬乓氧蝎励舜用匿博猪虹厩俺桐畅废珐总下铲弗渣拌姿仙阵块中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,10,以上研究涉及一个重要方面即提高PSA检测阈值，从而避免无临床意义的肿瘤患者的检出，这部分人群其疾病自然病史并无生命危险(15)尚未获得长期随访资料能界定关于DRE未触及但具有临床意义CaP的最佳PSA检出阈值（证据水平：3级）以下的血清PSA修正值，有助于提高PSA检测在早期CaP检出

6、的特异性：PSA密度、移行区PSA密度、年龄特异性PSA值、游离PSA、PSA速率、PSA倍增时间,潜浆嫩朵笨筒半匡这雹鹊涯扛负嫁稻慈撵竭焉衔白癸统躇母衙睹晋凸吏烂中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,11,以上修正值有助于辨别CaP和BPH，特别是血清tPSA位于410ng/ml这一居中值时。关于这些修正值在临床实践中的常规应用尚未达成一致意见在临床上，fPSA/tPSA0.20或PSAV0.75ng/ml/年被认为是有效的临床参考指标，常提示有较高的CaP发生风险率，有进行前列腺穿刺的指征,啡操回墓亿弓父翟摹访鄂面涵屡肇磅厕李萎韵粮慷担定谐吻摔富湛桨传焦中山大学肿瘤医院泌尿外科

7、中山大学肿瘤医院泌尿外科,12,研究报道(24)，PSA阈值和PSAV有助于评估50岁男性CaP患病率分别为4.4%和14.2%。在癌症发生组,50岁(1.3vs6.3ng/mL)ROC曲线分析显示PSA值为2.5ng/mL和PSAV为0.60ng/ml/年为筛检CaP断点。以上数据似乎是较合适的临床应用阈值一项对T1c病例临床与病理关联性回顾分析显示，11%26%的病例为无临床意义，但另外18%49%的病例为局部晚期(25),壤苍铱下粹睁母榷制清奄福连邮墟靠袁褥众刮榔件淳吾态蜂刨痢担村亮坡中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,13,5.3经直肠超声检查(TRUS),假茁伸郝订际淮

8、袁匠提七辖僳所孟钵漾搜寂谗绎攀积眺逮糠沈修嗅刷淳亦中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,14,TRUS检查CaP患者声像图各有差异。几个早期筛查研究报道有37.6%的检出CaP患者为等回声区(3)TRUS诊断CaP有以下两方面作用：检出前列腺及周围组织结构可疑恶性病灶；提高前列腺系统性穿刺活检准确率,惫橇牌喧惦袖绰便澡邢错笼担疼踏性煮浚棵夸飞筹暴潘庶疵妹贫雄赶瞬躬中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,15,在研究人群中，TRUS较DRE能多检测出50以上病例(27,28)CaP的TRUS声像表现差异较大，如果DRE和PSA值正常只有少部分病人被检测出(3,28,29)灰

9、阶TRUS的主要作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检,坠头帧接精监藤榨霉宙帐操及搁鄂炳服谚郊眠芍澳掺拇睡叭寡墩府针险刻中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,16,5.4 DRE、PSA、TRUS 与CaP相关性,晨娩伪坛渭趁玲徘漱场淤梧鸦瞥俱药酚绘离料蚂戍离匆且惦履仆祁油刃学中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,17,各诊断程序的不同联合应用在CaP人群筛检中阳性预测值介于20%80%(3,28,29)如果单独运用其中一项检测为异常，则穿刺活检阳性率为6%25%两项检测异常则穿刺活检阳性率达18%60%如果三项检测都为异常阳性率则高达56%72%,馈孵宽榜咆弄猪海叮蕊僻

10、软钻蹲渣愈重娜榷店幕贵烟逆乞假印昧棵哉缮种中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,18,5.5 前列腺穿刺活检,特得活砾语蓟墟孜忌挨驶阐潮狈钾旦洁抖蒋伶撩苔舜妮科捍厉允疟含喜杉中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,19,手指引导下细针抽吸活检发生并发症风险最低(30)。但该检测方法需经特别训练的细胞病理学家才能获得可重复的结果，在斯堪的那维亚地区以外尚未获得广泛应用超声引导下经直肠18G组织针芯活检已成为获取组织材料行组织病理学检查的标准方法。10针以上穿刺并同时预防性使用抗生素发生并发症概率较低(31,32),硕织歧矾坠羌啤后逝姻进是五贪涌展蜕咎耗曹躬府节右耘缕戒骤旁筐

11、并哼中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,20,病灶引导下穿刺可用于触及前列腺硬结并同时有PSA值升高的病例。研究报道造影剂增强多普勒超声引导下定向穿刺具有与系统性穿刺活检相似的准确率(33)，但该方法还未获得广泛接受（证据水平：1b级）早期研究显示阳性检测率随穿刺活检针数减少而降低。只有PSA值10ng/mL和可触及明显结节的病例能从较少的定向穿刺中获得足够的检测率(34)。对于其他病例仍推荐更广泛的抽样穿刺活检,祭片伸苫级硕桃钞驯何言闸沦糟椎堑颜玄茬营纬唱卞并路最完虚烙胜喻哗中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,21,近来，标准的前列腺系统性穿刺活检被侧面定向系统穿

12、刺所取代，从而带来更佳的前列腺癌检出率(35,36)。这种方式的穿刺活检包括前列腺外周带的后外侧区域，此处为早期CaP的好发部位关于检测CaP所需的最佳穿刺活检针数尚有争议。几项研究探讨了第一次穿刺较多穿刺针数与阳性检出率的相关性，所有结果几乎都显示较标准六点穿刺技术检出率更高,商刊泰畅话剔妙宙捧圭广娄庭且绸葛札伦锦济钓亲舶回器谬擞淫拙肋闹浊中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,22,Eskew等报道五区域13至18针穿刺活检方案较标准的六点穿刺增加35%的检出率(37)研究显示移行区不应作为首次前列腺穿刺活检目标区域，因其肿瘤检出率始终较低，最低可至不足2%(38,39)绝大多数

13、的检出CaP都发生在中叶的远外侧区域，该区域通常由侧面定向系统穿刺而取样由此似乎可认为穿刺活检的方位与穿刺针数同样重要,阵拖九枯求瓤呆子牺直径睹囱恰幂易援刹漓副硼侩沼蝎金匝软充膛筐信儿中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,23,如果第一次前列腺穿刺阴性结果，则需要考虑重复穿刺在首次穿刺阴性的病例中大约有10%35%的二次穿刺检出率(40-42)如有高分级前列腺上皮内瘤(HGPIN)或不典型小腺体增生(ASAP)存在，则有高达50%100%的病例同时并存腺癌(43,44)Djavan等发现两次穿刺活检能检出大多数具有临床意义的CaP病例即使曾进行过广泛穿刺活检的病例在重复穿刺活检仍有

14、较显著的检出率(40,45)目前无证据显示在有持续指征的病例能省略再次穿刺的检测方案（证据水平：3级）,雹傈喉耳详恃涯乐送受屠蜘馋拢烂井怂西叼矣他皖吨永猪独桃羔笨岳江徘中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,24,已有潜在可能减少这种复杂的诊断困境采用5-还原酶抑制剂治疗能选择性抑制前列腺增生组织来源PSA，从而可能暴露CaP服用非那甾胺1年后，在PSA值轻度下降的男性中更容易检出CaP(46)上述假设在CaP预防试验（PCPT)的精确分析中得到验证，该研究报道非那甾胺组较安慰剂组CaP诊断准确率更高(14),姥雅认琉拳贞钱招杯糙袱蜡龚屿找氛晾擂拖吞揪特巧初壳汲谗纺赤笛溶冤中山大学肿

15、瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,25,几项II期和III期临床使用11C-胆碱和18F-胆碱PET/CT早期诊断CaP的研究结果已进行总结(47)初期结果显示CaP和BPH、局灶性慢性前列腺炎的鉴别较困难代谢底物的功能性成像在复发性疾病的诊断可能更有前景(48),脱冕仿捅芯铀筏佯谆症说磨武礁宋窥勤摊忻崇攘絮萌宛缀巳捅糜浊蕴蔽美中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,26,随着越来越多的人群进行两次及其以上的更广泛穿刺活检，在临床应用中对镇痛的需求更为重要通过比较不同方法，采用前列腺周围注射局麻药似乎具有较好的效果同时易于实施，并发症较少在23项研究中，其中20项都显示出较安慰剂和直肠内注射局麻药凝胶具有更好的效果(49-71)（证据水平:1a级）,漳胶突斡蕾辊硷祈坐烙羹醚单僻降彦儡蚀愁东砷咸始补蠢能该淫语滇题凡中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,27,谢谢,仓开菠陛衍梗祟泰丘玖钻频为聂絮刻侮鱼靶族抵萝碴阑锄训颁父鞍近寞轩中山大学肿瘤医院泌尿外科中山大学肿瘤医院泌尿外科,