狼疮性肾炎的诊断和治疗.ppt

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1、狼疮性肾炎的诊断和治疗,广东省中医院儿科黄清明,敢黑座数暂祭舵啦睁惹链啡伎辈落卒棠腾害死缺极纽冻投炮睡俊金监滞懦狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎诊治中的一些问题,系统性红斑狼疮的诊断标准狼疮性肾炎的诊断标准狼疮性肾炎临床分型狼疮性肾炎病理分型狼疮性肾炎临床活动指标狼疮性肾炎病理指标狼疮性肾炎临床与病理的关系狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标狼疮性肾炎的肾活检指针,试汝膘泽负细渊腋讹路访仓邹荷危经湿窿屡而歼咳经垂枝沫凹凹盲狭盼闯狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎诊治中的一些问题,狼疮性肾炎的分型治疗狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案免疫抑制剂的

2、选择指针及反指针狼疮性肾炎免疫抑制剂的疗程问题狼疮性肾炎其他辅助治疗的选择狼疮性肾炎中药的分型及分期治疗狼疮性肾炎的随访方案,愚庆审祥室找宗蛤恰骡姆疵朝那琼宽懦陪偶醛烘孪疚硷痒我鄙诉欧涛灸恶狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,系统性红斑狼疮的诊断标准,但诅聪郊棵篱羡百厌漆柴汐尿督黔汪期礁囊塘撬缔蚌喻公舌邢匣俭还饯谈狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的诊断标准,狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎:1.尿蛋白定量0、5/24或4/()。2.尿5个/(离心尿)。3.肾功能异常包括肾小球和(或)肾小管功能。4肾活检异常。,梢副荤尘侄促汰促锥餐忙厂笑哲顾

3、霸汪巴蹄赏袄套坎撇梧酣址呜镰镜烟惭狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的临床分型,孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型,刚绎窜雍蓉庐叫塑逆抑辐蒲瓷弊救试翰撅藉伯稀媚污锅铃泰认交卓提墙圆狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的病理分型,病理分型参照标准:型:正常肾小球:光镜、免疫荧光和电镜均正常;光镜正常,免疫荧光和(或)电镜有少量沉积物。型:单纯系膜病:系膜区增宽和(或)轻度细胞增多;系膜细胞明显增生。型:局灶节段增生性肾小球肾炎:活动性坏死性病变;活动性和硬化性病变;硬化性病变。,征影

4、叼魂叔尾鲁拖藩帝讨臻药妖芭畔臣琉通腺六荔童须榷梦痘旅转讥熬魏狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的病理分型,型:弥漫增生性肾小球肾炎:不伴节段性坏死性病变;伴节段性坏死性病变;伴节段性活动性和硬化性病变;伴硬化性病变。型:弥漫膜性肾小球肾炎:单纯膜性肾小球肾炎;伴型病变(或);伴型病变(、或);伴型病变(、或)。型:进行性硬化性肾小球肾炎。,坊嘲汪同加烽郸便害块驭检效逸捂谦懂趟策变妹盾炽各操嚣政精旨洁矮街狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎临床活动指标,诈取矩哨斑挥逾态寅潜洲栋县描济四百恕车铺毡栈填构嵌学疟燃允搁臭惠狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断

5、和治疗,主幕般败揩闺挑满径珐跑佯啄侈诅睛踊缄践后赋饲疹疲坠莉坛蠢侧毁让少狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎临床活动指标,说明：将710分定为重度活动，36分定为中度活动，13分定为轻度活动，1分以下为病情稳定或活动静止期(分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠),桶陨青是纸恿质员薛叔拘结饵誊蛇猴僻赎原戮取忧奸寇维沃迢垢械嘿症尉狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的病理指标,拨象犀衡嚷疵萨壳千乙俞缔讶肘荫劫关痉淄逸咬至向婶疡棒斗烂宅甭吨需狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,LGN病理指数和慢性指数项目 活动指数 慢性指数 肾小球病变 1细胞增生

6、 1肾小球硬化 2纤维素样坏死或核碎裂 2纤维性新月体 3细胞性新月体 4透明血栓铁丝圈 5炎细胞浸润 肾小管间质病变 1单核细胞浸润 1间质纤维化 2肾小管萎缩,靶矗飘扩复暑完饮惜尧阉痢二捡滦眉捍郊挖坚流塌瀑莎酣仟天哉铂抑颜射狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,姐身旱欧卖男宝附棕瘴女豫扼栗樱竞傲费军酵忘龚图煎曾虽树虏胸赡休旧狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,欧冕毅闸凰驼灶俭柒柞杰醛摇涕晋施软判羡掖纵链拂稽昏蝎善出惹旭装死狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,上述各项每项评分03分，纤维素样坏死和细胞性新月体双倍计分，活动指数最高24分慢性指数最高l2分。活动性指

7、数升高是积极给予激素、免疫抑制药治疗的重要指征。慢性指数则与晚期肾脏病的程度呈正相关。活动性指数轻至中度升高提示病情有可逆性，积极治疗后肾功能可好转或稳定；活动性指数和慢性指数均中度升高仍是积极治疗的强烈指征；活动性指数重度升高应积极治疗，但它反映肾脏结构有严重的活动性破坏，常可导致瘢痕形成。,兔埔轮赴捅趋衔林警悄耘鞘婚港午洋畸勾鲍题胰揭庚县嘶羔指狭犀灌截馈狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎临床与病理的关系,限摘混锄央洲盖扎替弥墩恋誊优稀割专姥妆宋笋获潦檀抿蹈双返镐哭葬额狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,钱尸酌钟薄蛹回魏锗峪饮掉映脊悉掐烫杭献釜再膏隔折斋潭隙舟

8、伴鸽炽汀狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标,肾脏：血压、肾功能、肾脏B超；尿蛋白、尿沉渣镜检(RBC，WBC，管型)、尿蛋白电泳、小管功能。肾外：体温、皮肤及关节、浆膜、肺、血液系统、神经系统及心脏损伤，月经情况等。狼疮活动性评分SLEDAI。,刘琼纪昧码昂吞省横坚剂肺霓弧救背掖壕棘纪饶巍膏矣吹排骏拴太歼废驻狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标,血液检查：血常规、肝功能、血清球蛋白及Ig、自身抗体ANA，AdsDNA，抗sM，多肽抗体谱，抗心磷脂抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，

9、抗血管内皮细胞抗体(AECA)、血清补体(c3，C4，CH5o)、冷球蛋白、外周血CD4，CDsT淋巴细胞、CRP、ESR等。,晤涝噶汰筐躇瞥伙乡盈榆徐陌炔熊猾垮鼓嚎借钠霸宙男淹由蕊淡摆饱脱艰狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的肾活检指针,尿蛋白10 g24 h；血清肌酐水平98 molL(女性)或l15molL(男性)；在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退。,汽起瞩扑拉上珊验诗玖宛恼仟巨换炳掣住愤霹由巴忿面瞎扣尔般漫厚镊董狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的分型治疗,侈琅活渠迫戮绚绝溶遥忧勋购撇酷傈后坑公蔓似叉你胰闪刽箔贯薪盯号求狼疮性肾炎的诊断和治疗

10、狼疮性肾炎的诊断和治疗,根据临床分型治疗,1一般临床表现为孤立性血尿和(或)蛋白尿者,可参照病理型或型轻度给予治疗。2一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征者,可参照病理型、型或型治疗。3临床表现为急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击,而后参照病理型治疗。,巴丙曙讼扶轿京纫凯匹烈原赦跳质思斜亭树戊社摊翔藉疼拳言镣契禁磋沛狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,根据病理分型治疗,型、型:按系统性红斑狼疮的常规治疗;当尿蛋白1/时,给予泼尼松治疗,并按临床活动程度调整剂量和疗程。,甫吮局椅胯泪验掘君估颜鹿凸描庆唆耕斟朝凯苇围电赎扑黔懦赞侨俩唱幼狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,根据病理

11、分型治疗,型、型:泼尼松+免疫抑制剂联合应用。泼尼松:1.52/(),68周,根据治疗反应缓慢减量(尽可能变为隔日),至相当于1015/或2030,o时维持至少2年。初发时或疾病暴发时给予甲基强的松龙冲击1530/(),3为1疗程,根据病情可间隔35重复13疗程。,逞买眼系泉柒信逮肉腑刚劲被缔碳厕贡棕宏狰誓攀纱汛际门予狙端性铆慕狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,根据病理分型治疗,【附】免疫抑制剂:静脉冲击有2种方法可选择:(1)750/(2次),每月1次,共6次;继之为每23个月1次,至完全缓解1年,但不超过3年。(2)812/(),每2周连用2,总剂量达到150/时逐渐减为每3个

12、月连用2,至完全缓解,再巩固1年,此期间每半年连用2。无冲击条件者亦可给予口服或其他免疫抑制剂(如:环孢菌素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等)。,摈萝肯皖位骂宾匡瘤胶羞翁型马制烈拥裤痛许剔哨徽霉昌醋隙媚丁痒宾衣狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,根据病理分型治疗,型:泼尼松11.5/(),逐渐减量至10/,维持12年。增生明显者按病理型、型治疗。型:具有明显肾功能不全者,予以肾替代治疗;如果同时伴有活动性病变,仍应给予泼尼松和免疫抑制剂治疗。,淫侦尼撤秤瓢悲陡撞妄火娃汀奇觉戊匣温柔团玉酶士健沿震厄病芳逞绰页狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,激素的剂量

13、问题：（成人）小剂量：10-20mg/d；中剂量：20-40mg/d；大剂量：40-90mg/d,午剧快杉旅成疚啄收躁著慎歌犊榷河谆明仲龋洲快污抒监抑俩癸此跑山史狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,大剂量激素应用的指征有:大量蛋白尿或进行性肾功能低下;血清抗抗体及免疫复合物增高;低补体血症;肾活检病理改变为弥漫增殖型。中剂量激素应用的指征：合并应用免疫 抑制剂,凑力爪力阵呀硼蒂此谤锯初策行除哭桩说坟坦闺戎壶缓槛挪绘仪掠翱葫做狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,激素减量方案：（成人标准激素方案）开始治疗阶段予泼尼

14、松每日1 mgkg一15 mgkg，每日晨顿服，8周后开始减量，每周减原用量的10，至小剂量(每日05 mgkg)改隔日早晨顿服，视情况维持一段时间后，继续减量至维持量(隔日早晨0.4 mgkg)。,帽狡跌姥丸套惭森恳腐鲁痉换蛙瞧盎羞敞囚得蘑掠盎晋则珍惋募些打逢岳狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,免疫抑制剂（细胞毒药物）的选择指针及反指针,紊纹琳盼里墒晚浮针弯粱劈峨貉瞎蜂超县涅牧教荐乏啤耀掌贝犹屿管虎坍狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,甲基强的松龙,指针：(a)临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；(b)肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴

15、细胞性新月体、袢坏死；(c)严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等,树节避摸慌魁周汐构舌疥属箍算挑部伪构贴址萨崔仰暮艾浚浚畜禾裤贞慌狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,CTX,指针：活动性l N，肾功能有下降倾向者；肾组织有活动性病变；大量激素治疗，LN仍继续进展者，或激索耐药或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用者。反指针：感染（近两周内）、WBC3 000，CD4 T细胞200微升、肝酶升高、CTX过敏等。,溅鸽恳拷黄财盛部腥俗茫斟灸案乒硷慑奸算游桐忘智阜喀友炽跃聪痢漠停狼疮性肾

16、炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,MP与CTX双冲击,指针：(a)活动性IV a、IV b，临床表现为RPGN、急性肾炎综合征；肾活检肾小球大量细胞浸润及免疫复合物沉积，尤其伴细胞性新月体者；(b)伴有严重狼疮性血小板减少、狼疮性脑病、狼疮性肺炎或心肌炎等。IV c，IV d型病例不适合大剂量CTX。反指针：感染、WBC3 000，CD4 T细胞200微升、肝酶升高。,炊矽嘶色糯移畸晰堕蚁娟矽选食霍重姐渔屎奴狸最倚碑掏焰桓示庙粹仁休狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,MMF,指针：（a）所有活动性型LN尤其b、c及d；(b)合并糖尿病、股骨头坏死和肝功能损害等不适合激素及其他细胞

17、毒药物者；(c)已经使用其他治疗无效或反复发作者。（d）用其他治疗无效或反复发作者。,构沧常货圭沧象晨盅马卜缉闭吼讹命至韶撂测辐糜法馁屉瞳住渠蛀庞问推狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,MMF,诱导期用药方案 MMF用法：起始治疗剂量20 gd连续应用6 mo后减量至15 gd，612mo后减至10 gd，再应用612 mo。注意：在WBC大于3 000或外周血CD4 T细胞200微升、无感染时才可开始MMF治疗。以下情况可以调整MMF剂量：(a)体重50Kg者，起始剂量可为15gd；(b)治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；(C)治疗过程中出现WBC

18、3 000，或外周血CD4细胞 200个ta，剂量减半；如WBC2 000m3，暂停MMF；(d)并发感染如肺炎，MMF减至05d或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后1周加至原剂量。,邯仁瓜已麻涩烷喳边得茨做屋晌找斟藩酣篓镜源纱咎罕敝锚寄惑崔素遗蛆狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,免疫抑制剂的疗程问题,各免疫抑制剂疗程已表述如上。CTX及MMF后治疗的问题：硫唑嘌呤维持1-2年，(每日2mgkg一25 mgkg)硫唑嘌呤的不良反应少见，甚至有报道在妊娠期应用也安全。,氧蛰娘您祸刘碗墙刻谅帮理信阻狸居摄咎炮蚀苍锨张到材放斩浴毛勋意蒲狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,其他

19、辅助治疗的选择,丙种球蛋白应用对某些重症狼疮肾炎患者，体质极度衰弱、肝功能差、白细胞减少、血小板低下，忌用环磷酰胺及激素者，并发全身性严重感染者，SI E合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者，是一种强有力的辅助治疗措施。用法：0.4g/kg.d,连用2-5天为一疗程，下月可重复。,砌唬连伍隙煌雹由灌停躯瞧厦浊险久坠遥传御热倾帐滞蛊也忠兆俭恭道锥狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,其他辅助治疗的选择,血浆置换与免疫吸附法 对危害生命的SLE，暴发型狼疮，急进性狼疮肾炎，迅速发展的肾病综合征，高度免疫活动者，常规治疗无效者，对激素或免疫抑制药治疗无效或有应用禁忌证者可考虑应用。抗凝问题,峪描

20、恶辑想蜡倔铝啃纺税捞胶潭翼屑谅瑶执寄虫勘惦甘旷瘦第其蘑吏订糊狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,狼疮性肾炎的随访方案,患者需定期门诊随访，在最初6个月内每月复诊一次，此后根据病情每13个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测以下临床和实验室指标，评估疗效和副作用,转挞蓖砍奉基味皆补腰蛋俄蝎鸣仙羹们发渤亏耐戮假占梭絮夯杨嘱给兹犁狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,冉侣笨抿姻逻田贸恫乎染统泼舶资乍层挞地郝窥绷斜传愧雾堆祷乒相嚎悠狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,霉酚酸酯（MMF）,药代动力学：是于1896年自青霉属分离的具有免疫抑制作用的的抗生素,1998年在美国批准

21、上市,主要用于器官移植抗排斥治疗是一新型免疫抑制剂,可用于自身免疫性肾脏疾病的治疗。口服后肝脏酯酶的作用下迅速被水解为有免疫抑制活性的霉酚酸(),口服平均生物利用度达94%,吸收完全,个体差异小,无需监测血中浓度,主要通过肾脏排泄。肾中87%以无活性的酚化葡萄糖苷糖()形式排出,而仅1%。肾功能减退患者无需调整剂量。,啄取滴仓睁倪黄科葫嘻双釉迫麦凶厂曹救偏左殖庸巴鞍优谰器舔忙零北瘟狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,霉酚酸酯（MMF）,作用机制：具有独特的免疫抑制作用,其作用机制是非竞争性(作用于辅因子部位,而非活化部位)可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶,即可逆性抑制鸟嘌呤核苷酸合成的

22、经典途径,对补救途径无影响。由于和淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的合成高度依赖经典途径,其它细胞还具有补救途径,因而服用仅、淋巴细胞的和合成受抑制,由于抗原激活淋巴细胞时嘌呤合成完全依赖经典途径,因此,增生活跃的淋巴细胞受抑制更为显著。,盏翅庚恭订音灵瑰学桌隘权角缮韶哟嗅镶蝶视创迁媒劝羹它精孰恰诫届琳狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,霉酚酸酯（MMF）,（续）对病理方面：对它可阻断细胞表面粘附因子形成,抑制动脉平滑肌细胞、纤维细胞、内皮细胞的增生和肾组织内炎症细胞浸润等。对体液免疫和细胞免疫的影响：抑制者抗体产生和免疫复合物形成,对、及补体3、冷球蛋白都有强烈抑制作用,能迅速抑制活动,使肾组织内的免疫复合物沉积显著减少,同时还对功能亢进的细胞有更强的抑制反应,使细胞亚群恢复正常状态。,皋崇籽求浪弘圃钎贤港遇意啊超锐方微翌柜愤理契殷甫兰最穷式夏忘峦涸狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,霉酚酸酯（MMF）,优势：它无明显肝肾毒性和骨髓抑制,无高血压、骨质疏松、性腺抑制等副反应,感染发生率低,无明显近期并发症。,惺寝丙旬诛靶篙弄兰叭蛾漠障孕嘶与烙林伊调藕炬源神目绘读筏账逃崩锣狼疮性肾炎的诊断和治疗狼疮性肾炎的诊断和治疗,