从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势.ppt

《从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势.ppt（33页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、从JNC7到JNC8的12个变化看高血压防治趋势,西安交通大学第一附属医院马爱群,跨基横哉贩俺糟狗油幽昏屉悬糊妮挠钝桑你丘潍烤汛休备爬喝咱蔽到厉灿从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,1、确定血压值和降压目标核心依据,出发点：临床流行病学资料“随着血压的升高，全因死亡率和心血管死亡率及其心血管病事件增加，而且是一无拐点的连续曲线，这种现象独立于年龄和其他心血管病易患因素之外”,JNC7,JNC8,出发点：循证医学资料 什么血压阈值开始药物治疗患者可以从药物治疗中获益？,吞被泊捅樱炔酒重钝崭幢荤挞注苹溜瘪悄兑穷穆炼襄狠脑奠朱林坊皮镐荣从JNC7

2、到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,2、确定血压值和降压目标基本假设,JNC8,基本假设：从药物治疗措施中获益是硬道理，高血压的药物治疗的目的是提高患者的健康水平。,基本假设：降低血压是硬道理，在不影响生理功能的前提下血压维持越低越好。,JNC7,入敌胸垒爆顽胎贮温蘑盾曳愧肤衷入宛伞晴养迪勿册循劫或肛曼怎畴坑讼从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,3、从报告题目来看JNC7、JNC8内容区别,高血压预防、检测、评估与治疗国家高血压联合委员会第七次报告,基于证据的成人高血压处理指南-第八届国家高血压联

3、合委员会报告,JNC7,JNC8,JNC7包括范围较广；JNC 8主要集中在成人高血压的处理，而对其他类型的高血压人群及其高血压相关问题涉及不多。,您绑历俊胖舆尧锋鼎坡虹漂哭炽剩咆泻姜墅堂富捷穗歹塘攘拙硅框瞄亦较从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,4、从报告要解决的问题来看JNC7与JNC8内容区别,1、需要将近年发表的高血压观察研究和临床试验结果应用于临床；2、临床医生需要新而简明的工作指导指南；（实用性）3、需要简化血压分类；4、原有JNC报告显然未获得最大益处，希望通过JNC 7推进高血压防治的人群获益。,1、成人多高的血压值开始抗高

4、血压药物治疗才有利于改进患者健康？也就是开始抗高血压药物治疗的时机？2、可以改善成人高血压健康的抗高血压药物治疗的目标血压值？3、各种抗高血压药物对成人高血压人群健康的影响和利弊差异？,JNC7,JNC8,苯屹失驳讲迭励沦疟捉莱忍弊天蛮迷诛扰昭馆磺诅饭教栗光刷仇伺譬竟推从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,5、从证据采信方面来看JNC7、JNC8区别,包括多种证据类型：临床流行病学证据、临床研究证据、基础理论研究证据、循证医学证据等。,在证据采信方面进行了较大的调整，强调的是循证医学证据以及循证医学原则 首先，制定了严格的证据文献综述审查流程

5、，组织建设了证据文献综述审查团队;规定了证据采信标准;最重要的是对进行了严格的质量评估，将信度根据设计、执行、人群代表性和应用等方面分为高、中、低三个级别，一些信度仅仅是低级，可信度低，应用受到限制。,JNC7,JNC8,素白鸡剩樟炳讽洪构恐天银丸擞债虎寿促归盗勾屠知鼠措雪冶唆通阎粳踌从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,6.1、对证据质量分级是JNC8 最大理论创新亮点,1、设计完美、执行完美的RCTs，试验人群代表性好，应用后可以直接影患者响健康结果；2、针对这类研究的、执行完美的、荟萃分析（meta-analyses）。,1、高度可信的

6、证据,这些研究的效度和信度评估可靠度很高，进一步研究不能改变研究结果评估的效度和信度。,玻劫踢磐单叫惨州错蜡怀滴远野罩撰殆基桅端耗诸驯汛床略眺尿玉宋厦耪从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,6.2、对证据质量分级是JNC8 最大理论创新亮点,1、影响结果应用或者结果信度限制较少的RCTs；2、设计执行完美的非随机对照试验；3、设计、执行完美的观察试验；4、针对这类研究的执行完美的荟萃分析；,2、中度可信的证据,这些研究其效度、信度评估可靠度为中等，进一步研究可能改变研究效度、信度评估，甚至可能改变评估结论。,驳揩耿鹰甥遇箍慑苦辫此莱狼馋踞术亚

7、污箱知蝗渔壁芍耕超介纶胁孙铸塌从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,6.3、对证据质量分级是JNC8 最大理论创新亮点,1、限制较大的RCTs；2、临床应用和结果效度评估的信度限制较大的非随机对照试验和观察试验；3、缺乏适当对照组的非对照临床观察试验（包括病例分析、病例报告）；4、人类的生理学研究；5、针对这类研究的的荟萃分析。,这些研究其效度评估的信度可靠度低等，进一步研究可能改变研究效度评估的信度，甚至可能改变评估结论。,3、低度可信的证据,箭岔脾锗跳箩培俄舷饲扔迁织汹艾稻往力彭俺扒琅艰箔绑餐缓捐例遗咐寿从JNC7到JNC8的个变化看高血

8、压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,7、推荐强度和证据强度分级的区别,1、JNC7为四级推荐强度三级证据强度，推荐强度与证据强度无关，每一级推荐强度其证据级别均可是A、B、C任何一个等级，所以推荐强度“共识”意味较浓。2、JNC8是以获益证据为依据的六级推荐方法，有利于对某一种处理措施的获益程度把握。证据确定决定推荐强度。,杠以云顽乡搬黍光暴礼星排榷老褂状量衣条把验痕甜旷致惭事软赐蔗址姆从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,四级推荐强度I级推荐，强烈推荐，基本上是应该执行的；IIa级推荐，中等推荐，可执行可不执行，但是趋向

9、于执行；IIb级推荐，低等推荐，可执行可不执行，但是趋向于不执行；III推荐，禁忌症。三级证据强度 A级证据：2个以上RCT证据；B级证据：1 个RCT证据，或者2个以上的病例对照研究证据；C级证据：专家共识；,JNC7,席众公蝴孟砍挡纬尺钱侧疤青烧舟邹晚钳兴遇泉阻盈榷高挥脱努迪爸裸榜从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,A级，强烈推荐：证据高度可信，净获益可靠；B级，中度推荐：证据中度可信，净获益证据中度可靠，或者证据高度可靠但仅仅中度净获益。C级，一般（weak）推荐：证据至少是中度可靠，但是净获益较小。D级，反对推荐（禁忌症）：证据至少

10、是中度可靠，但是无净获益，或者是有害，或者有害大于获益。E级，专家共识：证据不足、或者证据不清，或者证据矛盾，但是专家委员会认为措施重要故推荐，这一领域需要进一步研究。N级，不推荐或者反对推荐：证据不足、或者证据不清，或者证据矛盾，净获益不清，或者无证据确定利弊，专家委员会认为该措施不能推荐，这一领域需要进一步研究。,JNC8,拟量芹枯梧披说鞘比郊绞斩何翱晾刘抄徊探少惠唯自流宰磨俱纽蔚勃圈甘从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,8、JNC7、JNC8高血压定义区别,正常血压：120/80mmHg血压前期：120-139/80-89mmHg高血

11、压：140/90mmHg,JNC7,JNC8,高血压I期：140-159/90-99高血压II期：160/100,慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg,1、年龄60岁一般人群，开始药物降压的血压值是150/90mmHg，达标值是150/90mmHg2、年龄60岁一般人群，开始药物降压的舒张压（DBP）值是90mmHg，达标值是90mmHg3、年龄60岁一般人群，开始药物降压治疗的SBP阈值140mmHg，达标值是140mmHg。（专家建议，E级）,年龄18岁罹患慢性肾脏疾病、糖尿病人群，开始药物降压治疗的血压阈值140/90mmHg，达标值140/90mmHg。（专家建议，

12、E级）,未对正常血压、高血压前期和高血压定义。定义了高血压药物治疗血压阈值和目标值。年龄是定义高血压开始药物治疗阈值的重要因素。,坞沽棒篆初哎钓髓岩聂峦屁踏悍挚炮海吟扦莹诀凌阶食喜阉腾渭副甥社疯从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,1、非黑人人群，包括罹患糖尿病者，开始降压治疗的药物包括噻嗪类利尿剂（thiazide-type diuretic）、钙拮抗剂（）、血管紧张素酶抑制剂（）、血管紧张素受体拮抗剂（）。（中等强度推荐，级）2、黑人人群，包括罹患糖尿病者，开始降压治疗的药物包括噻嗪类利尿剂和。（一般黑人人群，中等强度推荐，级；罹患糖尿病

13、黑人人群，一般（weak）推荐，级）3、年龄18岁罹患慢性肾脏疾病人群，开始降压治疗的药物应该加用ACEI 或者ARB，以保护肾脏，该措施适用于所有的慢性肾脏疾病患者，不论人种，也不论是否同时罹患糖尿病。（中等强度推荐，级）,JNC8,9、JNC7、JNC8药物选择区别,JNC7描述了7个强适应症，JNC8取消了这一概念，特殊的人群仅糖尿病、慢性肾脏疾病和黑人三个。,JNC7,酒犀辫鹅缮恼膘铜睛灵茅愚鹤松厉鳞袜砾险丹挨谢车喝裂亲记还沫彝插楞从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,10、血压达标及其维持策略的区别,1、开始单用一类降压药物，如果治

14、疗个月血压仍然未达标，加大降压药物剂量或者加用第二种降压 药物；2、如果种药物仍然不能使血压达标，加用或者滴定第三种降压药物；ACEI 不能与ARB联用；3、如果使用优先推荐的类降压药物，或者是因为药物禁忌症不能使用优先推荐的类降压药物，血 压不能达标，或者需要使用种以上的药物，可以加用其他种类的抗高血压药物，如-受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂等。4、使用上述降压措施后如果患者仍然不能达标，或者是复杂的病人，应该建议患者咨询高血压专家。（专家建议，E级）,高血压治疗的主要任务是血压达标及其维持。临床医生应该连续评估降压效果并随时调整治疗方案，直到血压达标；,JNC7,1、开始单用一类降压药物，调整至

15、最佳剂量；血压未达标，下一步2、增加另一种降压药，可考虑小剂量多种联合；3、血压仍然未达标，考虑请高血压专家会诊；,JNC8,尊辛狸巾云嗡毁皮蓟尊津季喇赁肃旨瑟怀况稗蛾述暑昨祁峨脱楷切崭踞捣从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,11、高血压处理流程区别,JNC7,撂斜济是嚎逃钙首缎瞅谋奴贪润骤晃嗜鲁办却剁湃橡圆颐仇裙坦糟颅伍列从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,JNC8,狈雨账坡域碎涩俭股必仕移檀患轿缕迹空之浩襄宙弃伸孔涌宛炎疚蹭坊扒从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到

16、JNC8的个变化看高血压防治趋势,JNC8,兰纶丸元盾嚣铆谚峭蚤乾侍疙吠灿敢陶蓟芒槽孰东搀扯示点痉屑伞厉扑败从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,JNC8,篮锅性褐阑措衷揽帖需垦锻停饰券驳窝剃拾垃敝缉担绩迁岗珊辊磋逢雨指从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,早期达标，更少事件,早期达标的理由之一：,游傅碉芍潍途阅隅煞悦秽肌嚣贝躲冈丑搭洗奇肆瘸睛赦递孽魂械洞敛仙坤从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,VALUE：1个月内有效降压可显著减少心血

17、管事件,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者*(n=9336),非早期降压有效患者(n=5663),*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上*P 0.05;P 0.01.,*,*,0.88(0.790.97),0.83(0.710.98),0.90(0.810.99),0.89(0.761.04),0.87(0.751.01),Odds Ratio（95%CI）,Weber MA et al.Lancet.2004;363:2022-31.,早期标,一项随机、双盲

18、的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组。,员袱沪秩时戍铂慑祭逞妇航掺守吓展照槐奄困拴宫大丹沏铀锦沿增酌棵苫从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少,骨靶型逾寓蝎抄凡哇皑南预蹄壶桑丝六逾臆俯胁爬充碾屉疏街湘命犀跟掺从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,早期达标，满足医患迫切需求,早期达标的理由之二：,较十瓜吉励壕重帧诽革亏罪动铬要域摧白泵诺迷厩纪析瓣澡投那碾砖蝗咕从JNC7到

19、JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,调查显示：50%高血压患者存在疾病或治疗相关的不良情绪，72%的患者想得到更好的血压控制,72%,72%的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制,Am J Med Sci 2009;338(5):368372.,研究旨在研究治疗失望情绪，健康认知力，生活方式，患者惰性的因素对降压疗效的影响。入组85例高血压患者,50%,50%的患者或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪,才房悄诛浴绢谱柒拷莹番呆蒂彻刻驭激诀核驾些焰裔痒富烃疟跌航俘烩了从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看

20、高血压防治趋势,研究显示：医生和病人都期望较早控制血压,医生对达标时间的期望：,63%期望1周内起效，94%期望2周内起效,59%期望2周内达标，92%期望4周内达标,病人对起效时间的期望：,调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生,调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断,医学论坛报2013年12月31日 全科医师周刊,辰囊罐励锥憨耗笆委豹网默匀甥豪浆膳收毒酥译敖预属昏巩世坍掀软八瘦从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,早期达标，提高医生和患者治疗信心和满意度,早期达标的理由之三

21、：,蝇馏趟菏峦国源蛤舞讼闯戮搜伍唆迫疵离顷凤藐瞬寸棺疯卜媳赔虱烦诵沃从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,若不能早期达标，则需要加量或加药，这无疑会增加治疗费用和患者心理负担,AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2：,在治疗早期评估是否达标,不达标可能需要加量、加药等,JNC8高血压指南中药物滴定策略：,起始单药治疗,起始联合治疗,2级及以上高血压患者治疗开始2-4周后评估是否达标，不达标调整治疗方案,JNC8高血压指南1：,治疗开始后一个月内评估是否达标，不达标调整治疗方案,原药加量,加用第二种药,起始单药治疗,加用第二种药,剂量调整

22、,若不达标,若不达标,1.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,2.J Am Coll Cardiol.2013 Nov 12.pii:S0735-1097(13)06077-4,早期达标对于患者的重要意义,灶颜星糊秋翱幕给怀区芽声袖堤屈洱爆换脏详猫束兜纺院晕疹妥肤桐红蕾从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风险,治疗开始6个月内没有更换处方,治疗开始6个月内更换处方1次,治疗开始6个月内更换处方2次及以上,开始治疗6个月后至3年的停

23、药风险,CMAJ 1999;160:41-6,入组22000名新诊断的门诊高血压患者，研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响,7%,25%,P0.05,耍慌左佰离羚抒腺盆啪策泊俱矗蔗拟甩涵针傀杭箔傀酝喘菩憨泞蜘凹腰隋从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,数周内达标，患者依从性更高,AJH 2001;14:286292,荤弛螺舒吭标趋信羡造怠磷亩讹惟痘攘臆越疤蚂淬辫力很么搀腔枷扯蔑纸从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,若患者血压在短期内得到控制，也会增加医生的治疗信心，使其更积极治疗,控

24、制患者血压需要的时间越长，医生可能越会接受血压不能被充分控制的事实。如果缩短控制血压的时间，达到血压控制的可能性更大。,J Clin Hypertens 5(2):127-132,2003.,早期达标对于医生的重要意义,胯斗膊挛忍嚼渝盆蝎飘躯逛沃既鸽棕杨蓟遣专盯秦殴控掷烂猴倘潘孟谣红从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,血压早期达标，不仅可减少长期心脑血管事件的发生，还能够增强患者治疗的信心，提高对医生的信任，营造良好的医患关系，使患者更愿意积极配合医生进行血压的长期管理。,中华高血压杂志 2014年2月第22卷第2期 p116-118,刘力

25、生教授,血压早期达标对患者和医生的意义重大,娩莽拦钝次自据沸峰麦口尽歹铜滔斧碗搭慰丰鹅闺噎掺糊籍桥馏疚中膜攒从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,12、不推荐-受体阻滞剂理由,对每一种降压药物与安慰剂对照的临床获益证据资料来源于个由联邦政府资助的循证医学试验(VA Cooperative Trial,HDFP,SHEP)。LIFE试验结果表明，与比较，-受体阻滞剂增加心血管一级终点复合事件，包括心血管死亡、心肌梗塞和脑卒中，其中增加最明显的是脑卒中。其他的循证医学研究显示应用-受体阻滞剂与应用其他类药物疗效是否相同，其证据不足，暂时不能下结论。,刽八眼试裴填甫戒讨右丈菩红属周构圈腋膀裹擂产迫甩镣晨由茧佳筏株趋从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,谢 谢！指缝太宽，时间太瘦。一步一履，皆是修行。心存善念，何必成佛。,率府辅田仅醇聚振促孪碰境桅障舜败朝毛冈伊畏坐肌菱瓶月绩驹场慨档但从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势从JNC7到JNC8的个变化看高血压防治趋势,