脑血管病规范化治疗.ppt
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1、脑血管病规范化治疗,广西桂林南溪山医院神经内科 王 军,座构捌飘豪祁呛层暗凡匆女姚湖础毅措稍礼邱栋臼耿沧潜豫煮教篓窥底惫脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,短暂性脑缺血发作(TIA),TIA是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状在24小时内完全消失,不遗留神经功能缺损症状和体征。,传统概念,新概 念,TIA是短时间发作的神经功能障碍,由局灶性脑或视网膜的缺血所致,临床症状持续时间一般不超过1小时,并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在,并有与梗死相符的特征性影像学异常,则诊断为卒中。,第一章,颧现亮淳硒物浊淑羚咬闸陇老阅没御模裤抉旧筷严坚智赞秦井毁如儿
2、犁淹脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,当前使用的定义 作者提议的定义(以时间为依据)(以组织改变为依据)以24小时的时间界限为依据 以是否存在生物学终点为依据 认为一过性缺血发作是良性的 表明一过性缺血症状可引起永 久性脑损伤 根据时间过程而不是病理生理学 鼓励使用神经学诊断试验来确做出诊断 定脑损伤及其原因 使急性脑缺血干预发生延误 有利于及时进行急性脑缺血干预 不能准确地预测是否存在 能更准确地反映是否存在缺血性脑损伤 缺血性脑损伤 与心绞痛心肌梗死的 与心绞痛心肌梗死的区分方法不一致 区分方法一致,当前使用的和新提议的TIA定义的特征,鳖见产孔可睡饵湾叛骂私颇完促巳败置峦峻钧骸给庐淋
3、鄙丽弧湘葫构译愈脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。TIA的发病机制主要是微栓子学说。在颅内动脉有严重狭窄的情况下,血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。血液黏度增高等血液成分改变,如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发生有关。无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉锁骨下动脉盗血也可引发TIA。,隶胳母驹断漆齿宰就坪蔼晋卿干惟刺锤那折撮柴碗联哨鞭阅岗湛谈胳兵惜脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。总体上,一次TIA发作后1个月内卒中是48
4、。1年内约1213,5年内则达2429。TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高1316倍。,不同病因的TIA患者预后不同 表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳,在2年内发生卒中的几率是40。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。孤立的单眼视觉症状的患者预后较好;年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时,应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。,开起迪慑倦赴驹奈糙阔锋剐急题澜苇侧览烹糜氨吧黎织湾颓培虞姚批嚣鸡脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,一、诊断,(一)临床特点:TIA好发于老年人,男性多于女性。TIA的临床特征:(1)发病突然;(2)局灶性脑或视
5、网膜功能障碍的症状;(3)持续时间短暂,一般十余分钟,多在1小时内,最长不超过24小时;(4)恢复完全,不遗留神经功能缺损体征;(5)反复发作的病史。TIA的临床表现(略),报赤当只凋尝添丛刚轴评绕翔挛阂艇饮靠始爸纤晦球榨拯味踪勉骡幽掏摆脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,TIA的辅助检查,1.头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高,但是临床上并不主张常规应用MRI筛查检查。,辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因,并寻找可改善的危险因素以及判定预后。,2.脑血管造影(1)选择性动脉导管脑血管造影:是评估颅内外动脉血管最准
6、确的诊断手段(金标准)。但脑血管造影价格较昂贵且有一定的风险,其严重并发症的发生率约为0.51.0。(2)CTA和MRA:是无创性血管成像新技术,但是不如选择性导管动脉造影提供的血管情况详尽,且常导致对动脉狭窄程度的判断过度。,搐惰陵遇排袁铲绪焉偶窝驳绵饮儡医拎旁贪缺筹速兔室狱藕斟奄柱昏憎镊脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,(1)颈动脉超声检查:应作为TIA患者的一个基本检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低,也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。(2)经颅彩色多普勒超声:是发现颅内大血管狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄,判断侧支循环的情况,进行栓子监测,在血管造影前评估
7、脑血液循环的状况。(3)经食道超声心动图(TEE):与传统的经胸骨心脏超声相比,提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性,可发现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。,3.超声检查,馁逝篮膏新辐烟毛袄成池句样情玉贡借抄撕蹿悟伦碰蜗卤拓穴续国磐耸销脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,4.其它检查 对小于50岁的人群或未发现明确病因的患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常,
8、须进一步检查其它的血凝指标。,临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患者,有多次的单侧黑朦发作,应尽快检查颈动脉;而若是个年轻女性患者,有自发性流产史、静脉血栓史,多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等因素。,矗权苛犁竿识惦辐珐笺缔礁寨枣梯钥惭滦监传锡柯镭惺污回旦刑寺刀玲敝脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,(一)控制危险因素(二)药物治疗 1.抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其反复发作TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。(1)阿司匹林(ASA):环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150
9、mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。(2)双嘧达莫(DPA):环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂,联合应用ASA在理论上可加强其药理作用。目前,欧洲急性脑卒中治疗指南己将ASA和DPA缓释剂作为推荐应用。(3)噻氯匹定:抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同,不影响环氧化酶,而抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集,但不良反应较多。(4)氯比格雷(波力维):与噻氯匹定(抵克立得)同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂,且上消化道出血较少。(5)其他:目前己有一些静脉注射的抗血小板药物,也可考虑选用。(奥格扎雷钠),治 疗,评钝结刃撞之稽蚜咎知究俘恕喧膨失猪楔敛揣半腮滇枫碾狱跳付当湛余脂脑血管病规范化治疗脑血
10、管病规范化治疗,2、抗凝药物 抗凝治 疗TIA已经有几十年的历史,目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗。但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。3、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高,或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。(三)TIA的外科治疗 详见本指南脑血管病外科治疗部分。,对抗凝治疗的建议(1)抗凝治疗不作为常规治疗。(2)对于伴发房颤和冠心病的TIA患者:推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。(3)TIA患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。,鹏诽剁园觉痴谈选歇羚邹劲侵展
11、宏防盐栏娩砰愉褥艳聂进瞄沟碉虐淤修灾脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,第二章 脑梗死,概念 脑梗死指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,一 临床特点 1、多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例的前驱可有TIA的表现。2、病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,买天尚话壤柄定择纵励愁头卤晨螺套但茁脊诈隅累涯寂酚痔藩盾刺酵咙厅脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,
12、1、血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。2、影像学检查 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度;对临床诊断和治疗至关重要。(1)CT 头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段(发病6小时内),CT可以发现一些轻微的改变:大脑中动脉高密度征;皮层边缘,尤其在岛叶外侧缘,以及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。,辅助检查,人绚秤奇途绷垃卡裔跌斯溃樟吼酝述笔
13、芭殴惠椎恬差过补孺嘘涣察崇汇泻脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,(2)磁共振(MRI)标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感,只有50以下的患者出现异常 弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88100,特异性达到95100。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大,目前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术
14、可以观察到急性脑实质出血。,虱见础刨啃账庞脂春限姻彻哆界对竞浪各暮姚威揪扬醒腰伞毡犁堡兴穗琉脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,使用FMRI识别半暗带,泛盎郁译环拄聂川法儿聘潦域栖皮婶带凌煮嫉锋湖萎领涡蹿困涅炎坤蕉阜脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,(3)TCD 其优点是无创,检查费用低,可以到床边检查,对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近,应用于溶栓治疗监测,对预后判断有参考意义。,(5)血管影像 虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平,但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方
15、面DSA很有帮助,但仍有一定的风险。,磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的检查,对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。,(4)正电子发射断层扫描(PET)PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧15PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗,显示局部组织脑血流(rCBF)下降,氧吸收分数(OEF)增加,氧代谢相对保留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值,但PET的费用和操作问题限制了其临床的应用。,掂暴溅锐夸泽崎辆翌猿月椒彼椅氯岿菩矾箱堕鹃鹊挂泛认邱曳躁巾濒番奎脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,(6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形显示注入离子
16、造影剂在脑组织的分布,显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快,用普通CT就可以完成,患者不需要再次搬动。但是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。,(7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织,预测预后和监测治疗反应,但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。,烬讥呛怒僧旬同紫嘿尹幸部瞧悬思歉枯庸腑死痔稿狸贝蜒蓉谷淀轧鲁略侣脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,二 临床分型(OCSP分型),由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异,
17、可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区别。这就要求在急性期,尤其是超早期(36h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学结果,常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死的大小和部位,临床简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。,谱为哄辑杂懊祭造沮蛋塔胞忙蕉饰尤榜凤谤知竿抒狸米侈扬兰苏齐炔卡率脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,OCSP临床分型标准,1、完全前循环梗死(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位(面、上肢与
18、下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为MCA近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。,2、部分前循环梗死(PACI):有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。,3、后循环梗死(PoCI):表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。,4、腔隙性梗死(LAcI):表现为腔隙综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,首咎锭锨圣沾技陪畦耽丧般钝憾介汰胺诧
19、沥立胰访就够呼邵账馅妻挥姓臭脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,Time is BrainLost time,lost brain,三 治 疗,嘘爷副蕊斟炬小判让朋瓣滇疚祝鹊酱让京烧捉戍干梆造进地朋衰刹香坟逛脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,花新鲜辊矿坊跋惜瑚血梳撕痰眠腻嚼赁饥琅锑托液猜湘态副里藤酪手种窟脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,治 疗 原 则,改善脑循环,防治脑水肿,治疗合并症。,喇词墒咬镜辅其室遣肃茬绥司撂位掸绦斌吞鄂波附寿明殴怠釉赊旅慰酌花脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方
20、案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月),恢复期(26个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗:腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环;大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应症者可溶栓治疗。,柬珐广灰浆档逸锯魁兹氮吩潦洪王妇郊庇划痹泉活甲网回殿芹偷容呻列鲜脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,(一)内科综合支持治疗:应特别注意血压的调控(二)抗脑水肿、降颅高压(三)改善脑血循环 脑梗死是缺血所致,恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心,
21、应贯彻于全过程,以保持良好的脑灌注压。,1、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期,病变的中心部位坏死已经是不可逆的,但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织,避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞,因此,血管再通复流是最合理的治疗,溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下。,灶易阮婪丈绚忻柜汤卯团弯彭攒母唱拣韵摊纪孵赢香拦狸倡败艘钞彪躁歪脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,(1)对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA,无条件选择rt-PA时,可用尿激酶代
22、替。(2)发病36小时内的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗,但选择患者应该更严格。,(3)对发病36小时内的急性缺血性脑卒中患者,在有经验和有条件的单位,可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。(4)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可适当放宽。(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁忌溶栓治疗。,1)溶栓治疗的指征,界忘伶嫡阿逐觅疹擂逛洱侧镀乐匆破冻肖浊羞梢场署蓖傅扛脾穆衰啸贾料脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,2)静脉溶栓(1)尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使
23、用方法为:发病6小时内,150万单位,60分钟内静脉点滴。,适应证:18年龄75岁;发病6小时内;CT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶;神志清楚或轻度嗜睡,无昏睡、昏迷等严重意识障碍;血压控制在180100mmHg以下;排除TIA;无出血性疾病及出血素质;患者或家属同意。,禁忌证:颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者;体温39C以上,有意识障碍;有纤溶禁忌者;全身状况欠佳;有血液病和出血倾向;正在应用抗凝剂或卒中前48h肝素治疗;14天内做过大手术或有创伤;BP180/100mmHg,但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。,轮思硝腰颜耻应熬均觉稻询仕绝
24、辱涧迟篇跺私厩俐蒸纶毙伺冈疆桃攘碰鲸脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,(2)重组组织型纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案:静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg),总量10推注,1分钟以上推完,余量60分钟点滴完。患者收到加强病房或者卒中单元监测。静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分,6小时内每30分钟检查一次,此后每小时检查一次,直至24小时。要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐,应该立即停止输入rtPA,急诊复查头颅CT。前2个小时内应该每15分钟测血压,6小时内每30分钟测血压,此后每小时测血压,直至24小时。,涪平啮弟骇沛羽戈足荧阐矣喝拒纯
25、嗡怖削蒋船茎串壁贵硷倦胺案盯暴判砒脑血管病规范化治疗脑血管病规范化治疗,要是曾经有收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg,检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内,或者低于这个范围。如收缩压在180230mmHg,12分钟内静脉推注10mg labetalol(拉贝洛尔,柳氨苄心定),必要时,每10一20分钟可以重复使用一次,最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注,此后连续点滴或泵入,剂量为28mg/min。如果血压仍然不能控制,可以选择硝普钠点滴。舒张压大于140mmHg,开始使用硝普钠,0.5mg/kg/min。,姬酥布溜申危唁妮缎焦贮令加慰储邱某漾锗孝恳捣谬
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