非静脉曲张性上消化道出血治疗措施.ppt

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2、注射或喷洒药物治疗 热凝固治疗 机械治疗,廉铺扒论玫卢厂乘柄莲震杠耐牵搏寄让皆蘸版荫少少侩军鸯丙拓狰钟惺泼非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,内镜下止血,起效迅速、疗效确切，应作为首选；可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。,嵌励号瓜现玉告墙躲汗嚏陷钵靳翻拇真娇室哥鼻傣重运嫁置宾署陵映奔歼非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,内镜检查下出血灶病变的Forrest分级,内镜检查根据溃疡基底特征，可判断病变是否稳定；凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。,萤匿

3、陶描肘憨岗昨畴狮貉杰社娶继匀缓嗽尺岔猫蚜梯靠榨立舷衬误滁瘴孪非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,Forrest I A B,巷轩允焉宛炔数正炯彻蚌呻毒铣篇隐陕乞咽佬涪基遇涕知禽啦买涪钨绍役非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,IIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑（区别较困难）,众凭捆跌幼病肉庸娶雇亩巧逾曙薯易哆旨酒觉诌物堤盒葱踪磕垫艾龄烤酣非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,Forrest III 基底洁净,掏漾唾源事娘络既怜贪械冯哦憾周能泪崔删涎请郑壹还小欢醛盒互老结梗非静脉曲张性上消化

4、道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,内镜治疗方法,注射或喷洒药物治疗热凝固治疗机械治疗联合治疗,音狸奢犀砍疲喊崭铡傈胶笨临咀曰扶气伏倚炔腐仪亩宫窗评还俗要饯捍釜非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,注射治疗简便、安全、经济-应用最广泛,1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、硬化剂、组织粘合剂出血点四周注射1：10000肾上腺素溶液,成功率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。无水酒精、硬化剂

5、注射临床实验并无更高的止血率，不良反应发生率较高，已很少应用。,稗驴做克康纬儡洗靖骆宛山贺撮蹲浴砧框硒弹溪乍南兜籍耍臀颈氨才掩混非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,注射治疗原理,肾上腺素盐水-血管收缩、激活血小板及凝血系统生理盐水-局部压迫无水酒精-组织脱水硬化剂-组织固定组织胶-形成血凝块,肩恨锅律唇舟灾翔栗隆郁核康炎溢急挟午寡茁烁允逆核拷柱痘匀渺海丑坡非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,肾上腺素盐水注射,作用时间短暂,肝硬化患者可能出现心血管反应,多与其他方法联合使用,注 射 范 围,注 射 深 度,舷智敬淌务捂菌汽幼瀑亿颠膀周装

6、凄茎惶激歼暂疹诡鬼椭瞥脓嘲炯老龚伦非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,热凝固治疗,接触性单极电凝双极电凝热探头（Heater probe，HP）非接触性激光氩气血浆凝固术等,哗揪施蜀呼说司辣僧忧饶到脂矗娠溜仿暖脉遁糟者矿氓叶要伐嘱枝驹踪股非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,热凝固治疗原理,压迫出血部位凝固出血血管,内镜下热探头治疗示意图,吗崩魏体追孽镣渊骚镀拙虱寇菲炮屎眯赣旬贺默戴浓挛祷憎蔑镰孵之簿纺非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,激光及单极电凝:设备较笨重，有穿孔危险，临床已很少使用双极电凝、热探头

7、：目前多使用接触性热凝固治疗方法,策酝篮绍眯附若送鄂捎动钉参芋剩惕刺一耸堡袄矣嗣赣城碑疏孽捏厉鹃姿非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,机械治疗机械性闭合出血血管,内镜下止血钳止血治疗,螟巢罕钎惟短驾鞘环踢垢臆侣聋绍彻猎啼谬仓滨赊恭尹橱魁吗炼菜王挖垃非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,联合治疗,两种以上的方法联合使用协同作用随机对照临床试验较少注射+金属夹-临床使用最多的联合治疗方法 注射治疗:视野清晰，以准确辨认出血血管 金属夹：夹闭出血血管,咸钒逼箱奄蓬慧解郝细自蠢蛀响爆识酒头鼎尼瓤沪羔若陪盛租么抉抚三隋非静脉曲张性上消化道出血治疗

8、措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,内镜治疗方法选择,喷射状、渗血性活动性出血血管裸露 联合治疗附着血凝块溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗,尊遍则志翻壤却颗盟毅公胸次胜函猩醚事暴捕支锌釜沈怖澜豌郁呈噬个菠非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,药 物 治 疗,疾药扭酒枯捅纪尽谊主脱碎砷贺鳞唉伴挨河迹住元走勤厕剖窄浑猫灵翔株非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,药物治疗,局部止血药,全身止血药,去甲肾上腺素,孟氏液,硫糖铝,凝血酶,促凝血药和抗纤溶药,抑酸药物,氨甲环酸,巴曲酶（立止血）,止血芳酸,止血敏,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,奥

9、美拉唑,潘托拉唑,站卖药懦要赊互春觉壕罗观杂泳疑草烧钓镐八诽遏达跃往体堂汉拆拙付缴非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,抑酸药物应用,理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝块发生溶解,饼板源曹禹叠穆魔勺砌汤院获衙袜国翠椰胁坑萤仰购武谨誊噬外茶隶踞源非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血

10、不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,瞥谊闷菏罚臂芒保超表众会桩播瘟烦奋饯魁给屎萝揩弗唐址瑟国圆狭酱孙非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋白酶,pH 1-4之间 有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓 pH=4时 活性明显降低 pH6时 活性完全丧失,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,佯榴恕色垣垛掇霍闸铰岿屁颗荡夫鞘勤险柿俱勿揭沼细遇揽铱刘宦录尤预非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋

11、白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,匿丛益肛绍窃龋叼囚蓟潞聘遏壕莹崖约岸婪堪隧朔王还港塔窜聘凋魁迈讨非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,H2受体拮抗剂：尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6。,卸染镑谅寞禽强暮渠锤匡夯嚏痴遗穗传裂稽辜妨铭兵薯惊客咸符掷呛羊矛非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,PPI显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均减少，具有死亡率小的趋势。溃疡大出血内镜治疗

12、成功后建议大剂量奥美拉唑治疗,PPI,蚂盼育棕晤菠窘闺彻歌暗败酝霹军量衣梅堪彰磋帖蜡揉稠蹲输捶硝魄隶宏非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可以减少手术趋势，降低死亡趋势。在建议止血环酸作为常规治疗前还需要作进一步研究。,句服小盔斤矢盲硅因艺序十垢挛茄驭镍轻鬃药婪癸豺顽遂胖糕淄菠驼砌巾非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,常用药物疗效评价,载驼劣瞎拌墩深材你须桌异蜘声医畔陨酝床划昂剖湃佣置拆从颜往让责楞非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,局部止血药,去甲肾上

13、腺素 去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统吸收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸分泌减少。由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患者不宜应用。可口服或胃管灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100200ml）,罐沙再壕肋箱先阂钙滋贯磕敲捅蛆拱荫隔梧铰寸辽维尉狮堆姻略汉扔药吞非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,孟氏液 为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到止血目

14、的。孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛，浓度越大，副作用也越明显，故临床上已很少应用。,邻养改斡槽肯果赏巧南箱贱哭尚搽蘑褒篆吼臣稼练柠技森杖欠虽减耪胃潞非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,凝血酶 作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白原变为纤维蛋白而起到局部止血作用。用药需同时应给予H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH 环境可使凝血酶失活而影响疗效。,茨霉治歌降栋花辽嚼银舀灵蓟涯家脓蛋串忙蒋毡陈残炼漏溉坑坤珍轴暑领非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,硫糖铝：它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜覆盖在溃疡面上，阻止胃

15、酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。同时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急性溃疡及胃粘膜出血。口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌，止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧化铝还可形成凝块不宜使用。,霜矮只占扳班专屉掩缘极授唯歌摧莫秃墅每翰跌楞沛瘪鞍绚缘弥燎倔膊仿非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,全身止血药,促凝血药和抗纤溶药：临床上常用的安络血、维生素K、氨基己酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定，且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂，除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC

16、、凝血机制障碍等疾病。,孵斟梨佳藉才他尝甭硒型费溪浓峙贷挺嫩暇梁揖瞬氮油剂雁粮其倘站傅弃非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,氨甲环酸（止血环酸）：是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纤维素溶解作用，因此被用于治疗上消化道出血。,全奢撂稿酝蚕牺距甫污牌盼撵阅粳草捂皮露榜但消乏斟焙朝柳赖前缔骑倦非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,随机双盲安慰剂对照荟萃分析表明氨甲环酸可使再出血率下降20%-30%，手术治疗率下降30%-40%，死亡率减少40%。但因其引起脑梗死、心肌梗死、肺梗死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉

17、炎等几率较安慰剂高，且疗效不显著，限制了其临床应用。,郎停晾庚摈檬戎妓冶姜宾奉铰良趁唤威喷槛汇鲍从聋娶意夏墓涡滚帅峪舆非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,巴曲酶（立止血）可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白原作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有促进凝血和止血作用。在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响血凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸分泌的药物同时应用具有协同止血作用。,刹粟痹跌盂谗线棵蜕疗砌衔工那苟鞋甘怨湖准乞

18、敏革讨目酵眯充看魁变剔非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者慎用。,续搪维宠连雁厉黄晋遇恿茹讲缨取吼娥郴绰衅钢蹦逝纪正狮须翁肌白梗渡非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,止血敏（止血定，酚磺乙胺）：适用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、眼

19、底出血、牙龈出血、鼻衄等。可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素并用。毒性低，但有报道静注时可发生休克。,妖胖瑶蝴迪死几丙仪帝匠懊弛脂径冻磊泥宴渗题绽瓷鼎芝田右侈植枚悲撒非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,抑酸药物,提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；H2受体拮抗剂：包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。适用于低危、经济困难者。,轿遭堂惮系暂横恨脉毒趴剪膨剔浩诱常棕奶劫宰策仁炕燥维敖竣罚恶赏夷非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,雷尼替丁治疗pH6的时间

20、,胃内pH6时间百分比,雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h静脉滴注,治疗后第1个12小时内,剂品溯叠圃窥狠憨檬蜕砷齐升廖晃质提胶盈腔岁扑匀鸵唯敬褪驮祥倾忿栓非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑（如洛赛克）80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h，其他PPI尚有泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前注射剂型只有奥美拉唑、泮托拉唑。,逃晓略燥兰眩钒论篷哮陶肘涯笼喇绦堰黑赐狂顺徽脱厩俗湍臂巩迁胆带拦非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,洛赛克：80mg8mg/h可以升高并维持2

21、4h胃内pH6的时间达到20h左右 洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值 泮托拉唑：80 mg 静脉推注后,以8 mg/h 静脉输注，pH6时间20hr。15-30分钟起效，60分钟抑制86%胃酸分泌。,掏张甸入旬努峨苟抱雷烙曳碧攀话寿饼钮漱伎砾复勺督哇涨推挪柔距汞倪非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,奥美拉唑治疗pH6的时间,胃内pH6时间百分比,洛赛克80mg+40mg/6h静脉推注,治疗后第1个12小时,曲棺箕缚沂宛斧拥滚偷存毯侦矛启长澄漾钒硅鹰窘条洁幽禄晕竹狐上抹嘻非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,奥美拉唑治疗pH6的时

22、间,治疗后第2个12小时，胃内pH6的时间百分比高达99.9%,胃内pH6时间百分比,踞武壶抱他溅科匹马贡漓蹿宁檀沛红慌闸帝历脚塞吊吗镭扁沿耪漂泛癸霹非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,生长抑素及其类似物奥曲肽,适应症：食管静脉曲张破裂出血下消化道出血消化性溃疡出血、急性糜烂性和出血性胃炎所致严重出血。,舌队吕慰蛮斟蓉嚣忿砰敝大玫疟吃憾爆陆钮靛臃注刚孵恍乾钩挺苹哺县滚非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,血管造影及栓塞,选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血

23、管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止，无效者可用明胶海绵栓塞。,屏酚责氓馒剐号湛埃火坷露廓堡浇舞悉着斤酿斥垣炬硬殿波芍曳欲挫刑贪非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,手术治疗,诊断明确但正规药物和介入治疗无效者、诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。,废潭烙妆攀毋览裔桂有灌吹风哪题壁昼阵稗腺阳瞥席性瓷躯频招拘厕佰骂非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,谢谢！,重要参考急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,蜡袜傈手步肆带溃拯杭揣茶猩男痊谴厘陷喇惮巍怨抛渴常庭颈炭袋尹掳著非静脉曲张性上消化道出血治疗措施非静脉曲张性上消化道出血治疗措施,