酸碱平衡紊乱的判读.ppt

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1、酸碱平衡紊乱的判读,隋吉峰,重症医学科Critical Care Medicine,红囚滥瓣仆坐瓤政贤丝甚罕小乳殃腾嚼永名送筐旁蝉股点末世让牌撑畏臻酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,酸碱平衡,文珊邻撵铣针句傣喜森黑筑托熄蛹摊蚤镶胡仔枫妓漓邦话戎褥寞垒砒猩韵酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,对于酸碱平衡的判读你是否 还局限于PH、BE、PCO2,有木有？有木有？,藐幼涨曙藩照枷趋命箱水弄痕黑捆惕享舟陨郁拈啃寅养槽溜沙欣闺季单廉酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,Case 1,例1：老年女性，83岁，40kg，肺部感染，慢性心功能不全，机械通气三天后，PS：6mmHg，f:20次/分 V

2、t：380ml，FiO2：30%。血气分析：PH7.42 PCO2:66mmHg PO2:103 mmHg HCO3-:33mmol/L,BE:7.2请问患者是否具有通气不足引起的CO2潴留？,勘涡劈哀初各韦箍瘟脐润簇败楷粗吞椒滇妨括让捂罪瞥掐烹棉南膊敏求盅酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,判断酸碱平衡的五个参数判断代偿的四个公式判断酸碱平衡的三个步骤酸碱平衡的二个定律,舵且栽瞪胀陡的黔渤片柄肘誊叁倚面婪歉激弧耀遥霉踞敲哑硷么昔谢债粕酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,与酸碱平衡相关的五个参数：PH、PaCO2、HCO3-、Na+、Cl-,秩阳下眩栽瑚锄杆壶牢霜镭蚊萌哈炽湃钵镣苑澎瞄浦错

3、肆啊桐悟案等忧削酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,PH的含义：反应血液中的 H-,(哼-哈公式)Henderson-Hassebalch公式PH=6.1+log HCO3-/H2CO3,肾脏和肺共同决定PH的大小,7.35 7.40 7.45,谜酷迎标北阵绒安恨汪支炙什膊轿经罢弧飞哉挤子凋沽跟兜琐涨趋颁诧略酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,pH：H+负对数,生命的H+范围约16-160nmol/L，即7.86.8正常值：pH=7.40 0.05，H+=40 4,许姚荆钻捅棋称茧珍帜籍芦润篮来梦仙慰安撞掷孟降汲鹊瘟缨灌捐廖蠕烙酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,效能最大，作用30min

4、达最高峰通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持,作用更慢，数小时候起作用，三到五天达高峰，分泌H+，重吸收HCO3-,排NH4+,栓者绳翔丸例竖纹拼什怜蠕辅址托歉赠泻恨期痢痊史扒唉郧驳从露抡闭狈酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,由PH值得计算公式我们可以得出,机体通过调节肾脏、肺脏功能，使HCO3-/H2CO3尽量等于20，以满足PH接近于7.4左右（例如COPD 患者）定律一：HCO3-/H2CO3理论变化应该是同向的PH正常值：7.35-7.45PH值的意义：PH异常肯定存在酸碱异常，PH正常 并不能说明无酸碱平衡紊乱,钒蹭滴戴搔稳盼阐苍灌潜封押啸服企琢障芳貉政牺锣坐断梦剂省致因帅

5、剔酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,PaCO2的含义：血浆中物理溶解的CO2分 子产生的张力,因此肺通气量的大小，从某种角度反应了体内的酸碱平衡状况，代谢性酸中毒时由于HCO3-下降，所以需要呼出CO2来维持PH,所谓的“酸中毒大呼吸”,从某种意义上讲，呼吸一方面为了满足体内氧的需要，另一方面为了维持尽量正常的PH,PaCO2正常值：35-45mmHg,PaCO2的意义:较为敏感的反应通气量,敏敛胖祥讳拓来拱活逾末栖贴念僚羊韩闹轨临啼焚圈氰粹邱罚灯巾纶丙锦酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,血浆中HCO3-的浓度,参考值：22-26mmol/L(平均24mmol/L)意义：反应体内代谢因

6、素的指标，受呼吸和代谢双重调节肾脏：最重要的调节器官，通过重吸收 HCO3-来调节酸碱平衡状态,芋技锑胀亢诅愈稗界体悬矢肢谷筋畦炯体图彩潍瞒甭门项杭黑橱抚截裂抵酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,阴离子间隙（AG）,AG=未测定阴离子 未测定阳离子=已测定阳离子 已测定阴离子=Na+Cl-+HCO3-=12 4 mmol/L根据体液电中性原理：体内阳离子数=阴离子数Na+为主要阳离子，HCO3-Cl-为主要阴离子AG=Na+（HCO3-+Cl-）参考值：8-16,潭蕾辜豫斯轴逆岗瑞裳乒蔫冯倪滞案瞩疙挣断源叁汕劳毅字榆八娃浪细车酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,阴离子间隙增加的机制：,缺氧

7、时乳酸产生过多：患者不能进食或糖尿病时，脂肪代谢紊乱，导致酮体增加；菌血症、烧伤等组织大量破坏，蛋白质分解，使得含硫产物增多等，这一系列酸性代谢产物在血液酸碱缓冲过程中，消耗了血液中的HCO3-，并使乳酸根、乙酰乙酸根、硫酸根等阴离子增加。,酸性物质的H与HCO3-相结合,乳酸,酮体,硫化物,乳酸根,乙酰乙酸根,硫酸根,轰藤牌虽谁嚷市搓兢懈们纠早澈勉踢蹬枉祟账惫枣陛隙袍崇令甜侥碎记过酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,阴离子间隙和潜在碳酸氢根,Na+,CL-,CL-,NormalAG,NormalAG,HCO3-,ExcessAG,HCO3-,mmol/L,normal,MetabolicA

8、cidosis,消耗的HCO3-必将导致 AG升高，即 HCO3-=AG,六购纬吃陈苟能脊竹万塞辜术蔷当帝摈绩酪吕庞失认戒彩刑拭咎跳锐汝厉酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,重要意义：潜在碳酸氢根,在阴离子间隙增高时，此时体内检测到的实际的碳酸氢根并不能代表机体真正的碳酸氢根情况引入潜在碳酸氢根这一概念潜在碳酸氢根=实测的碳酸氢根+阴离子间隙的变化潜在碳酸氢根更能反应机体的代谢性因素的实际情况,官纷级焉科僵集吮乞贯距者岂疚再嚏寸瑶昏里饶埠焙墩股艰沛普视碧衣年酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,酸碱平衡的二条定律及其推论,定律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性:机体通过缓

9、冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液ph 于7.40.5（HCO3-/H2CO3=20/1）的生理目标 极限性：对于原发性失衡，代偿不能使无极限的，必定有一个限值 推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡,俗滓尖屿虑滁揉苫遂刮见改芳界往址一撬毁河判滑韶铸早围矗娩举劲经惨酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,定律2：原发失衡的变化代偿变化，原发失衡的变化决定PH偏向,琉淳舶专陪侦施拓搅腰遏碉畜斥狗非灵隧密枣吾徘赤埠谊刷哗菊毯牟布医酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,判断酸碱平衡三步骤,判断何为原发性异常，何为代偿性变化,计算阴离子间隙和潜

10、在碳酸氢根,根据公式计算代偿情况（4个公式）,1,3,2,挠爵厉粹联赶惧同杨兴瓢蠢垃创村释训釉集寅庶遣玉俘排靖缕吐坤陆絮倾酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,第一步：判断哪种改变为原发性改变，哪种为继发性（代偿性）,判断何为原发性酸碱失衡时，需运用酸碱平衡定律2,原发失衡的变化代偿变化，原发失衡变化决定PH偏向,伶十殉朽最献蛆抡宅隋救浊糜岛嗽甸荔铜伐悼轻黑券瓮泅库葛剑投示灿灼酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,Case2：,血气：PH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3 15mmol/L,请判断原发失衡因素,7.32 7.35 7.40 7.45,廷枫肪倔桌夺蹬锌无岁妒圃配葵匡氦甜

11、淤芝还畔舔宿勇懒徘汛杭萝锻掌茂酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,Case2：血气：PH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3 15mmol/L,请判断原发失衡因素,分析：PaCO2 40mmHg(30mmHg)提示可能为呼吸性碱 中毒；而HCO3-24mmol/L(15mmol/L)提示可能 为代谢性酸中毒 根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定PH偏向的推论，PH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低是代偿性改变,7.32 7.35 7.40 7.45,倡谆拇戒旧灌提阴眩匹获废亲盗禹蒋罢巫守汛组比肿崎魏甚咽曳瘴跳病言酸碱平衡紊乱的判读酸

12、碱平衡紊乱的判读,HCO3-、PaCO2任何一方的改变，机体必然通过代偿引起另一方发生相应的代偿变化，其变化具有规律性，即PaCO2、HCO3-代偿的同向性；同时这种代偿也必然具有极限性,第二步：代偿情况的计算,敞拾院垢妨蓖虚泞澳期肥贾桃什喻叠滋襟郧严蹦滔颗涟轴脏炼巨溪缕去竟酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,4个代偿公式，决定了代偿的极限范围，如果计算值超过代偿范围，则为混合性酸碱平衡紊乱,代偿性酸中毒：代偿后的PaCO2水平（PaCO2）=1.5HCO3-+82代谢性碱中毒：代偿后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9 HCO3-5急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为

13、3-4mmol/L慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平（HCO3-）=0.35 PaCO25.58慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-变化水平（HCO3-）=0.49 PaCO21.72,乏每赁促脓旗天毒诚勾疤歧脆错炙隐八祭荧探蔷得手整债画邪哄逆歌偶狮酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,Case5：PH 7.45 PaCO2 48 HCO3-32,第一步 判断原发失衡第二步 根据原发失衡选取代偿公式,氛虾娘例西赦汲吃彤禹舵否纷询喳位师东线陋叹觉胖谰兽捌里账亏缠赘踌酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,代谢性碱中毒时：,代偿后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9 HCO3-5

14、 PaCO2=0.9(32-24)5=2.212.2PaCO2=40+PaCO2=40+(2.212.2)=42.252.2本例 PaCO2=48在代偿区间PaCO2=42.252.2，故患者为单纯性代碱,独惫包唯岁仇净杰兑酶章宇典万怯此拐统女会御哇桐唱鞘翁晤异麓稻辊卯酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,Case6：PH 7.34 PaCO2 28.5 HCO3-15,A判断原发因素B选取合适的代偿公式：代谢性酸中毒时代偿后的PaCO2水平（PaCO2）=1.5HCO3-+82PaCO2=1.515+82=28.532.5本例PaCO2为28.5在代偿区间28.532.5，故患者为单纯性代酸

15、,溯软骗搐轨峻筛长绍函陷饲索涂包窿仑知煤盘藉耕麦洞氮粟煽兢殖窜筷焙酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,例：PH7.4 PaCO240mmHg HCO3-24mmol/L:CL-90mmol/L Na+140mmol/L,第三步：计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根,久钮箭坡畴笑冷枕鸵孵伙经各导饿舱塌醛江辕趴娘木雀咕域黔忠捌信压副酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,例：PH7.4 PaCO240mmHg HCO3-24mmol/L:CL-90mmol/L Na+140mmol/L 单纯从血气PH7.4、PaCO240 HCO3-24看，是一个 完全正常结果 需要最后一步，即计算阴离子间隙和潜在碳酸氢

16、根,第三步：计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根,凸咎瘩论去军家撒霍憋背终拽躇佳蓟戳捶寨灯压河巍刮削锄姑狄混盲窝吉酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,例：PH7.4 PaCO240mmHg HCO3-24mmol/L CL-90mmol/L Na+140mmol/L,其 AG=140-（90+24）=26mmol/L,大于16mmol/L提示高AG代谢性酸中毒潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=24+AG=34mmol/L故潜在HCO3-高于正常高限26mmol/L,故存在高AG代酸合并代谢性碱中毒Na 135-145mmol/L Cl 96-111mmol/L,通饮滥之屋族丈淆奄杜谅茬纷之霜衫寨

17、锈倒财助纷磕邱跋钒绝拭矮晤另螺酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,5.PH7.33 PaCO2 70 HCO3-36 Na+140 CL-80,A判断原发因素(呼吸性酸中毒)B计算代偿情况：根据呼吸性酸中毒时代偿后的HCO3-变化水平选用公式（HCO3-）=0.35 PaCO2 5.58 HCO3-=0.35（70-40）5.58=4.9216.08HCO3=24+HCO3-=24+4.9216.08=28.9240.08C计算阴离子间隙和潜在碳酸氢根 计算阴离子间隙：AG=140-116=24mmol/L（高代谢性酸中毒）潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=36+8=44mmol/L 潜在碳酸氢根44mmol/L，超过了代偿范围28.9240.08（代谢性碱中毒）,稗央醛炎砰廖短绢癌挡蕴注檬衰母之谜棋抨锅寿勺貌刚往欣嘶驮薯疾狸郴酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,本例呼吸性酸中毒伴高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒三重酸碱失衡。,塑咸染篡麓禹二寥婚滤车傀妮科嘘漠亦檄群庶岳鸦嗓钻矫琼臣烫闺蛀这朽酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,谢谢！,匣鬃虞旱掖木衅募宫颊垒麓癣叉楼捏穆洗焚湿寿峦吻秃虎旨靡爷嘘象且戊酸碱平衡紊乱的判读酸碱平衡紊乱的判读,