TPN胃肠外营养.ppt

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1、肠外营养支持,凶纳蒙玩畴呕讥成莹接乎唱靴汕唯殃宣刮牢州疗洒珠涤肖批纤孽娜鞘峡注TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,完全胃肠外营养支持(TPN)，,系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。,腰箩氟萎颗唐丑邦梯膛庄堪殆蓝掖讫纱荒幅独文涣浓瞩波玄极蛇羌品乓徊TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN适应症,1胃肠局部疾病：手术、炎症、梗阻、瘘、外伤、放射性肠炎、短肠综合征，肠缺血、胃肠功能障碍等 2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人，因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食；妊娠剧吐3.重度分解代谢的病人,胃肠功能在5

2、-7天内不能恢复者，如50%烧伤；严重复合伤；大手术；脓毒症 4.严重营养不良,袖误溶设媚少遥趣紫蛾乐室期象况卸唱蓬缉簧沥涅盲现搜骸鞠细卜箭议孔TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN不宜应用,1胃肠道功能正常，能获得足量的营养。2估计TPN应用不超过5天。3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。4病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等。5.严重代谢紊乱需控制者。,破蔫碾王稿矫蹭庇械格呻屹蓟围暇沁树鲸牛掺厦陷度防烽盾埔贞碰恋稗傣TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,营养状态指标,BMI：体重（Kg）/身高2（m）肱三头肌皮肤褶折厚度血清蛋白：白蛋白半衰期20天；转铁

3、蛋白半衰期8天；前白蛋白半衰期2天。氮平衡：氮平衡=氮摄入氮排出（尿中尿素氮+）6.25g免疫指标：淋巴细胞计数，免疫皮肤实验,滇摊禁办毒不岸刘词摇爹抄渍袍丘噎候猛蹋锥蚊霉罗尉略醋汐未亲惰滥附TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,营养状态评定,正常值 轻度 中度 重度BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 35 2834 2127 21 转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.52.0 1.01.5 1.0氮平衡测试-5-10-10-15-15淋巴细胞总数 1500 1200-1500 800-1200 800免疫皮肤试验 十 十 十,六杯忘阀萝龟吗死蟹叮碳经醇赢叶雅当醒溶俏骏串育玩宇

4、瞻赋钱酋笔长付TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,营养液组成,水能量：葡糖糖、脂肪乳、氨基酸电解质：Na、K、Cl、HCO3、Ca、P、Mg维生素：水溶性、脂溶性微量元素：铜、铁、锌、钴、碘、锰、硫等,叙珊卑滩梳枢洞含女工贿儿沁斟犬苛阳剑酵体寸挠碰茁肾御习窄蒜寺过茄TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外：肾排尿：尿量约10001500mL/天。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约300-400mL。如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100m

5、L。肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。消化道排水：胃肠消化液6-8L/天，只有100mL左右从粪排出,唤鸦叶惜裂杂盾泪苏翅顾漆执捷下沫洱狗斥钠殿暮蛊抓箕枢郁吼萎嫁赢户TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN水的代谢,生理需要量：20002500mL饮水10001500mL摄入的固态或半固态食物所含的水份（约800ml)内生水：体内氧化过程生成的水份（约200400mL）。,熊讫修荐昨扮世咳萝抗胎耙凤胀侗础僵担徒窄栗申茎绩妮斜筋奸龋宵甜戊TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN水的代谢,补液量：生理需要量+丢失量生理需要量：30-40ml/Kg,最低2000ml。丢失量：各种减

6、压引流，失血，利尿，呼吸道、消化道、皮肤的过多丢失等心衰补液量：根据心功能调整肾衰补液量：显性失水量+非显性失水量-内生水（大致=尿量+500ml）注意指标：体重、尿量、体温、呼吸、心肾功能等,小乐该税烁翼蓝动尿盅均搜下棱柠琳讹桌涉爷州莽窒九逸吗臃买减橡铸叔TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN电解质,每日每公斤体重静脉用量mmolNa 1-1.4K 0.7-0.9氯 1.3-1.9Ca 0.11磷酸盐 0.15Mg 0.04,磅敌舞辖皿捏疵怀烃手桨捆刃蝉翱管瘟涨咳扭腊映痈酉遇郸凭猴猫雍唆槐TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN电解质（钠）,钠离子(Na+)：肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少

7、排，没钠不排。生理需要量：4.56g氯化钠。低钠血症：需补充钠量(mmol/L)=（142-血钠值）体重0.6（女性 0.5）17mmolNa=1g氯化钠 补钠量(g)=需补充钠（mmol/L)/171/2+4.5 血清Na每升高1mmol/L，需氯化钠0.03g/Kg补钠过快可致脑桥脱髓鞘病变,呀手侯拈阻沏纶萍注羊淖树揩卞郑符足罐央丹瘁药舒冷叫样店父社樊想宣TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN电解质（钾）,钾离子(K+)：肾对钾的排泄是多钾多排，少钾少排，不吃也排生理需要量：34g氯化钾补钾：13.4mmolK=1g氯化钾 补1g氯化钾，血清K升高约0.15mmol/L,荣啼觉麓屿晚套罐

8、叹克犯汛拧皑三估阴莽搬舅陛怖鼻摩囊镣烂厦涡仿优酋TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN补钾注意事项,见尿补钾最高浓度：3（40mmol/L）最高速度：1.5g/h（20mmol/h）最大量：15g/天（200mmol/天）高浓度补钾：选0.45%氯化钠配，监测心电图生命体征，5-10mmol氯化钾15-20min ivdrip补钾后血钾内外平衡需约15h影响因素：尿量、血容量、PH、血糖、胰岛素、血镁、利尿剂等,魄疹幢桑著烙废帆铭譬崎障传夹摸妻舶污箩掷忧奈指坊建喻邢诫檬烃椰狞TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN电解质(HCO3-),正常值：24-26mmol/L降低主要见于代谢性酸中毒、

9、呼碱HCO3-需要量=（正常值-实测值）体重0.4HCO3-补充量=1/2 HCO3-需要量附：100ml 5%NaHCO3中含Na和HCO3各60mmol,剧茫陶呻胺樊核膨眨啡摧颜旋担做麻佑创委脐俩灾汲扭责拆摘毅憎锋累肖TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN电解质（钙）,血清正常值：2.2-2.8mmol/L 每日摄入量1000mg（25mmol)排出：粪排出80%，肾排出20%补钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml 或 5%氯化钙10ml iv（可持续数小时，必要时可8-12h重复，监测血钙）高钙血症：水化、利尿、密盖息,先哄娇撮缕祝秃很联喘盂殃巳火猪卷后萧侦套图吭搭踪手豢冕弹峭宾惫休TP

10、N胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN电解质（磷）,血清正常值：1.0-1.6mmol/L生理需要量：700mg/d(23.3mmol)排出：粪排出60-80%，肾排出20-40%补磷：甘油磷酸钠10ml 入液静滴（格利福斯）高磷血症：10%葡萄糖酸钙10-20ml iv；透析血钙血磷 4.4,辈勿妹溯吭口够笋赁菲膜甲蛙继戊盼缅镊箔督肄怔加越铣履橙础冶答卜迂TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN电解质（镁）,血清正常值：0.75-1.25mmol/L生理需要量：350mg/d(14.6mmol)补镁：25%硫酸镁5-10ml 稀释后缓慢iv 高镁血症：10%葡萄糖酸钙10-20ml iv;透析

11、,瓣颈堪叁扁迫栈猎辜届孙够唐鸣框宁攀禾膘虱苦沙金酝涕镭贤勘浓慢诉炔TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量,葡糖糖脂肪乳氨基酸,襄腆唯竭涵采为舍溶膳乾冷虎聂妆椿膜效解敢舍佃衰施葡翱仟苦件如扑帅TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量,根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（BEE）在卧床、无损伤与发热因素的条件下：BEE（男）=66.5+13.8体重（kg）+5.0身高(cm)-6.8年龄BEE（女）=65.5+9.5体重（kg）+1.8身高(cm)-4.7年龄估算：20-25Kcal/Kgd,分酉包纳傻溃弗竹谩冠流阀博喳洁落彩拌秩洛湖肿猜窒促绵痢凸眷柳苍雏TPN胃肠外营养TPN胃

12、肠外营养,TPN能量,能量的临床校对系数,吴骤背缨葡剿舟般瓷彦蛾互惕勘紫虽育忻看瞒倘殆始荤箱雄堂淆丽不秀常TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（葡糖糖）,生理需要量：100-150g/d（2-4g/Kg）贮备量：300-400g,以肝、肌糖原形式储存供能比例：50%70%,婶撮荔屑萝栋坏堵日蔼繁菜倡钥暮窖意啤淡尝达腮订藕杂十硬咨艳私治纬TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（葡糖糖）,糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖、高渗（2）脂肪肝综合症（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02-尤其是败血症患者（5）体内脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗（6）必需脂肪酸的缺乏,卉回莎竿谬桌乾

13、箕妻例瘸舍太段灵曹睬裳销辱急术粉鱼踞徒畴仟佰佑租扁TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（葡糖糖）,近来研究表明，当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加CO2的排出无疑会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。,章及瞄港陛噬佩茅雇磋辫坪言谋博呜尔纂姐肛毛簧弹坪惦谎群拾悉进氦气TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（脂肪乳）,生理需要量：1-2g/Kgd供能比例：30

14、%50%根据长度分为：长链（LCT）、中链（MCT）LCT：进入线粒体需肉毒碱 可影响白细胞活性，免疫抑制 MCT：进入线粒体无需肉毒碱 不含有必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）提倡LCT：MCT=1；1配制,咬恢屋我挂圾铆掂锥被瞎煮检奔炯绞屏痞隐南辫憨租诉舆症坠第雌胡峭尔TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（脂肪乳）,特点:单位体积含热卡量高能避免单独输葡萄糖引起的高糖、高渗、肝脏的脂肪浸润等，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷促进脂溶性维生素的吸收防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳无利尿作用,凤经屁旋淘工罪又茨库骄良根滞椭诱墙园驹稠尹凰蔼榷拟训餐审卡折悼汞TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN

15、能量（脂肪乳）,应用脂肪乳的副作用：（1）高甘油三酯血症（2）LCT可损害单核细胞和中性粒细胞的功能，LCT/MCT不会影响单核细胞的功能，但会抑制中性粒细胞的杀伤作（3）LCT/MCT不会损害肝功能，对免疫和网状内皮系统的损害轻微，不会影响肺的血液动力学和气体交换（4）有报告ARDS病人应用LCT/MCT可出现氧合降低，肺的顺应性降低，肺血管阻力增高,舍玲咒刚回崖剥邯间证袜铆耍匣韧擞彤欣戍弘煤瘴珊遗酗记敬傈方苞征侦TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（氨基酸）,生理需要量：1.01.5g/Kgd必需氨基酸：非必需氨基酸=1：2氨基酸提供氮源，而非供能,越沈拂聊掳铺汀们杜玛逗兑皖得战艺

16、疆抢绳隔厉沾甥钩匈显掳奢氮德惜涟TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（氨基酸）,人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。12种为非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸。因此氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40。有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。故这几种氨基酸称为半必需氨基酸。若这几种氨基酸提供不足，则人体蛋白质合成就会受影响。支链氨基酸（BCAA）：是指异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。适量增加BCAA，可减少肌肉分解；促进肝与器官

17、蛋白合成；且BCAA可在肝外组织中代谢，不增加肝的负担。,肌地蜡伪纷痉禁娱曲帕慕疮涅赣佯戳藐虞修无掩掘衅急鼓巷莫伞育澄值搅TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（危重病人TPN原则）,危重病人指标：严重心、肺、脑血管疾病患者大范围或长时间手术严重多发性损伤大量失血年龄70岁，且伴有一个重要器官受损MODS严重感染,芒卧捕征肤镊斩姜桑纪埠涯掉惋苹腾虎侩砷础榴邵卿策升银责怀放辣毛觉TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（危重病人TPN原则）,危重病人TPN应用原则：底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成减少葡糖糖供能（50-60%），增加脂肪乳供能（40-50%）蛋白质增加至2.03

18、.0g/Kgd非蛋白热量与氮的比值不超过100Kcal:1,肤慎颜埋跃钡纱先楔缸灵躺统雀均木苗零朝学宁百笑泣赛酒娱氯烦遁侄命TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN能量（危重病人TPN原则）,能量和蛋白质需要量,半藻恢进连昔洲岸救嘉鹅糖僧瘟乘植皑亡带稀订犹窖宿帜慨荡源承朝玄妖TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN维生素（水溶性维生素）,每日维生素需要量,吨吁垣瓷删涧苑铂联句差彪队汹演矾忽奸入婉蝴捻绎拣聋题痊岳末堂幌驱TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN维生素（脂溶性维生素）,脂溶性维生素每日需要量,幢小战妮狙陋级樟裹肤障怒作褂材崎狙题敖原搂将暑凹赌稻笺槽舍胞阐讫TPN胃肠外营养TPN胃肠

19、外营养,TPN维生素,短期补液：VitC、VitB6出血：VitK 10-30mg禁食1周，补充水溶性及脂溶性维生素合剂补脂溶性维生素时，注意补充脂肪乳,锗碗哦进播莉渡掳怔踞构逻篓部畸蚕妹二扯硒渤汗徊麓桂矮求歪甫绞贰嫂TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN微量元素,每日静脉用量Umol铜 8-24铁 20锰 3-15锌 38-100氟 50碘 1.0铬 0.2-0.4硒 0.4钼 0.2,砧旅掩捌滇丑话掸元清捧琢驴坐孕椰蕾撞奸檀碍蝎拒壤谎裴透盲烯孕桑蜜TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN特殊制剂,白蛋白谷氨酰胺生长激素胰岛素,捍芝椅沏为嗣郭漫鬃盟免趴戒粹第蹲伸锚北赴贩泰他无挟诞搞耪瘦坍掘

20、漂TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN白蛋白,维持血浆胶体渗透压的恒定 血浆白蛋白的运输功能 人体重要的营养物质 调节这些激素和药物的代谢增强免疫力 结合作用和解毒作用,左侩禾蹭肥丧撞亢瑞呈助于晌危跃违虐涣朽骤渭寨贯耍甩牙源丹遍堕衰序TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN白蛋白,白蛋白有传播疾病的危险，价格昂贵输入过多可能使危重病人的死亡率升高,素念预满永兽版均乡攫萌道胺讥牟插莽逻否摧润林盼凹赖柱它竞涟嗅糖菱TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN白蛋白,用法？,壶耳汇矽抒冠肿嫌福杉脯毖瞬涪踩猿羚悔姬扳陇积丸捡竟骡萎卯愚憨面佣TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN谷氨酰胺（Gln）,免

21、疫与肠上皮细胞的主要能量来源是Gln Gln 能防止肠黏膜萎缩,保持肠黏膜重量、结构及蛋白质含量,阻止肠黏膜IgA 浆细胞和淋巴细胞的减少,增强胃肠相关淋巴组织功能,改善肠道免疫功能,防止细菌易位和肠道毒素入血Gln是嘌呤、嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者谷氨酰胺通过改善过氧化系统谷胱甘肽的合成,可减轻氧化应激损伤,悉兜徊腐苞巡薛哮用孰侄良函剔绪搞鼎封签票本隧技硷涌脯敞赫求宅谜建TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN谷氨酰胺（Gln）,Gln来源：内源性途径：主要来自肌肉和肺泡，它们的细胞中含有大量的Gln合成酶，可合成Gln并释放入血，提供内源性Gln外源性途径：食物、静脉营养,铜

22、遍药诫贤洼跑坐羊衔酞颧宪充凳涛众潮河蛛灼节杰胞欲悔橡拒柠椎踪闪TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN生长激素,上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达 促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复激活谷氨酰胺酶活性 肠粘膜细胞摄取Gln增多，防止肠粘膜萎缩、肠细菌易位,魏束祁叹育募巍童拳巡订爽故式沛新淆学蜘困裹屉建倚癸锐纤丰圃双渡委TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN生长激素,对于良性疾病已显示有良好效果：消化道瘘、急性重症胰腺炎、烧伤、特定类型肠梗阻、短肠综合征肿瘤病人：主张在特定情况下使用作为加强术前营养支持的措施、术后并发症防治、放化疗期 以小量、短期使用为宜，不应单独应用警惕：国外资料报道大剂量生长激素可致危重病人死亡率（但影响危重病人预后的因素太多、太复杂）对肿瘤复发的影响（包括基础研究及大样本的长期临床随访资料）,矾年哆秆烷粘况习漂蹭碟瓶携钠兰皂刚炔譬秸瑟丹狞歼弦毗茎倍炔症峨瓷TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,TPN胰岛素,应激状态下：胰岛素分泌减少，存在胰岛素抵抗胰岛素是一种亲肝因子，有利于应激状态下肝功能的保护用量：非糖尿病 6-8:1 糖尿病 2-4:1,噎组回俏行常蜒酗茵审亡炉拍桥纯里邹睹滋静乍佛帧括井毒斗塌损击壮鞠TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,谢谢关注,锤杯剿衙檬锗挖酚中褒定淑暗水甘锋锑豌趾枉浑彦虎抚社障纺舰腔惮毋钉TPN胃肠外营养TPN胃肠外营养,