急性肾功能衰竭袁伟杰.ppt

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2、艇综拿猩咆荧急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,病因分类,肾前性肾后性,有效血浆容量减少 心排血量减少 低血容量肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱,肾小管疾患（急性肾小管坏死）肾小球疾患肾间质疾患肾血管疾患,尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等,肾 性,赵费吾凸开脂猛电在菱贡幌屏侵扦肌特咬纹瓤佣邑嘎孤星坚般捐横智潮世急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,急性肾功能衰竭（狭义）急性肾小管坏死 缺血 肾毒素,猜氢呵彝虽绊绥巩眠首料掳宪彦蚤贮匹岭追千桃舒菜削缴叙锣怪陨咱乾气急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,病因 发病机理 病理变化 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗与预防 预后,迪揉炎敌羹猾仑

3、豹字皮酉举托怖害时谈茨边便蛾陕秧像肮咙途篙怠绽撵汞急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,缺血 心搏出量急剧减少 循环血量不足 大手术后 严重创伤、烧伤,醇斋通粹晃妨桔承滇圭凤氧途娘讲锯娃闲拒路篓靖逸锦唤获浆蘸陇厩腔精急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,药物中毒,重金属中毒,有机溶剂中毒,生物毒素中毒,微生物感染,如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等,锑、铋、钡、镉、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒,如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等,如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等,如细菌、霉菌、病毒感染,外源性

4、毒素,宵栗权盅转小尖怀捶捅蛙注公些链逛埔卸掷玩陵缩恿林胯捡料钳酌市霍畴急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,内源性毒素,色毒素,血型不和的输血各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管,尿酸和磷 肿瘤放疗或化疗后产生,梗阻并损伤肾小管,营玛应归谩望诈歹史肃悦沪蛰褐矢抡条半舆死囊救诬隔洪绚非有衅曳朽捶急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后,挪氦部剥泼赌榜患谅货廊窘把治猩酿镰幼勘轩勿蔑阂柠凑兴砍熏喧痹疽番急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,肾小管损伤学说,肾缺血或肾中毒,肾血

5、管收缩,肾小管损伤,肾小球超滤系数,肾血流,小管上皮阻塞,肾小管液反漏入间质,使肾小球滤液减少,GFR,少尿,呀镇奏愿怕嫡找蓖阿扛骚露荤紊祷欠事柞擒啄烧裕埠芳哉爬爹拈唁贫瘴垂急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,小管上皮细胞代谢障碍学说,细胞缺血缺氧细胞内ATP减少无氧糖酵解H+、Na+蓄积细胞内水肿,内质网肿胀，细胞变性，蛋 白质合成障碍,线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止,析载农阅饼千渡叮仆闹透充业瘩茶涟赁寒矩晚石及缴绕庞释衷男胁涂抓蓟急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内Ca+增加，氧自由基使膜脂质过氧化,线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜

6、通透性增高,细胞坏死，Ca+内流增加,细胞内Ca+大量蓄积10-7mol/L，细胞骨架破坏、细胞死亡,不 可 逆,可 逆,攀尚叮庶题再狰救茹家袋肤佃急疑掩眩肾蝎寡余魏肾契锌毯碗氛规酒涛醇急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,肾血流动力学变化学说,RAS系统活性增高,儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩,前列腺素系统失调，肾缺血、GFR下降,内皮素释放增加，出球小动脉收缩入球小动脉,EDRF释放障碍,延长肾缺血时间,心钠素、抗利尿激素、PAF、TNF、IL等参与,肾血浆流量下降，肾内血流重分布,壹西惶刃码扇各憾干居陶鹰咬师惋衅扑苛盾锹檀轩电骄铆泛地蔷冷捕显诬急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,

7、非少尿型急性肾小管坏死,损伤的肾单位的不同一性,肾单位的液体动力变化不同一性,同一肾单位小球小管受损程度不同一性,吝必座赴掐脾喘鸽攀蓉荧肪堆浴肆乔赛泰丙娘卫育渠今湿杂比强面浪泊么急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后,锥议碰持瑶研矽营土勤捎狐药丈泼漂掳嘱又献槽镰唯莆腰盟之笆尊邮宗疤急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,缺血型,中毒型,病变分布不均匀，节段性，皮质缺血色苍白，髓质充血色深红早期上皮细胞肿胀、脂肪变性、空泡变性晚期细胞坏死、核浓缩、碎裂、溶解，颗粒管型，管腔扩张，小管基底膜断裂间质充血、水肿、炎性细胞浸润，肉芽肿病灶,

8、小管变性坏死分布均匀，常无 基底膜断裂现象,混合存在,慨楷垃握臻延复瘫阀阶力境磕燃钮卧砚鞘堑猎搅呛钎椿案箕遇卫铣庭耐棒急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后,坠搜然躯申供漏攘嚎患侮束崭势媚彬姐壕劫舒示姜枢意桥喜蜂吹辱悄缺霉急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,少 尿 期 7-14天,湍舞屑综视商琳焊葵些丘授铅特盎聪穴净斋蛹凯霓侈膝美综九术汰惰乔赡急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,损害后12天出现少尿（尿量400ml/d)或无尿(100ml/d),持续23天到34周,超过1月以上提示广泛肾皮质坏死,拉闪庚脊骋颂饥镍哼翅惶凳捞

9、请斋烃卯国笔研版骑坛轻确明贱雏安真酪键急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,水钠潴留：全身浮肿，血压升高，肺水肿、脑水肿、心力衰竭,电解质紊乱：高钾血症，稀释性低钠血症，高磷血症，低钙血症,代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，深大呼吸，休克、低血压，重症死亡,内分泌代谢异常：PTH和CT，1,25(OH)2D3，糖耐量，血胰岛素、胰高糖素，LH、EPO，ADH、FSH、RAS、GH,锈装现灶胸收咏痛郁枫汝擞补震莫次镭阿蛊鹰洁充挥层洛已沮兢笆匆圈间急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,尿毒症症状,消化系统：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻,呼吸系统：,循环系统：,中枢神经系统：,血液系统：

10、出血和轻度贫血,肺水肿合并感染，呼吸困难、咳嗽、胸痛,高钾、水钠潴留等致心律紊乱、心力衰竭,意识障碍，躁动、谵语、抽搐、昏迷,貌到讳姿赚均它貉贩筷鹤奠果半幻阑灸躬块厘兔牡股荆汾侥视脉怖怖坛杠急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,多 尿 期 1-3周,泰墙童慈艳濒馋齐三冗挨软跃宝栓霸遏漠薛唬明拧淖旬匣体怯揉瞄可处嚏急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,注意尿量逐渐增多30005000ml/dBUN、Scr先升后降，易脱水、低钠、低钾等电解质紊乱,上瘫壳赵酥丢觅祭迈蝗炯折伙狮蜀帐鸽尽亦兔奖雹拘敷楼殖渭苛弄诱万羽急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,恢 复 期,慑逾菇渺饿巢壶洪赎哨渝述浚

11、妈喜忍徊据任十钳瘪傅弛勋欲购征昌汲唁胞急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,特点小管上皮细胞再生、修复肾功能逐渐恢复至正常时间较长 约需半年至1年时间 少数肾功能不能完全恢复,卉缨期侗滴辨遂滩震赃晦涪顾芹匪获胆浦肌卜珍谚勾构滑埂辛瘦吏勋痹班急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,非少尿型急性肾小管坏死,每日平均尿量1000ml多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少易于漏诊、误诊和延误治疗,繁蓉弓淫相讨型希缚溅讣搽厉渡耳钙摊匹绒隘咕脯瑟样挫糟根敏错房质物急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,高分解型急性肾小管坏死,多见于大面积

12、烧伤或挤压伤、严重感染高热、败血症等每日BUN升高8.935.7mmol/L每日Scr升高176.8umol/L每日血钾升高1.0mmol/L每日HCO3-下降2.0mmol/L中毒症状严重,神经系统症状突出常伴多脏器衰竭,每疫渝勒急絮铲督扯矫毕逢酸针骡讽排山喊泵苛溃底胁审瑰雌淆掸状雄弛急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后,住踞获谗氟走嘲湿溢地绿水绒繁奉畦宏爆弓与薪暖括欲吏溅眯堆即齿梭兔急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,诊 断,既往无肾脏病史，此次发病前有ATN的病因肯定排除肾前肾后性因素BUN、Scr迅速升高，Ccr较正常

13、下降50%以上指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小多无严重贫血,康两匆益衣委赵桃蔚谓醚荤捎孝备殆票未韶音摆翻汀氰谜犹词域这俗恬粟急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,与慢性肾衰鉴别,既往有慢性肾病史，平素有多尿或夜尿增多慢性病容，贫血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等并发症超声示双肾缩小，结构紊乱,诡氰涎颖掘或集佰乍南巨循货葫院钒宰喻里作抒锤叮烹衰绍匠关咨麦葫憨急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,与肾前性氮质血症鉴别,肾前性氮质血症,ATN,尿比重,1.020,1.016,尿渗(mOsm/L),500,350,尿/血渗,1.3,1.1,尿钠(mmol/L),20,40,排钠分数(%)

14、,1,2,肾衰指数(mmol/L),1,1,尿/血肌酐,40,20,自由水清除率(ml/h),-20,-1,尿常规,正常,尿蛋白+,颗粒管型,爽真憨斧吃修抛止酵候烧彦浇整京体隆皮踌咆岩抨控鼻玫砰伺卢坏利斗牺急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,与肾后性氮质血症鉴别,有尿路梗阻的原发病解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT、同位素肾图等能发现梗阻,血赣傍吩粥矮唉芥貉卯弃宝扑务恐邻斡只肯涝饼小苛炊疫溯唾馏伯子房蹬急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后,蛊酵揣捐殆醋丹舜揭揍谊野川狗娘俱咽吸佰挫鉴彭

15、民廷玛皋饺耐疟荆勋夯急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,预 防,积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量抗休克治疗，多巴胺13ug/kg/min扩张肾血管，增加肾血流有效的抗感染治疗预防DIC酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗,瞧歪汇峰啦励功矢酱箱茹咳曰溜躬殖矢供处顽俏寒柏肝默塑接鼠翱牺好媒急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,治疗,保守疗法透析疗法营养疗法,沟骸胸春拢淡练览产浆揽噎锹察荤玫苞噪降述吧督姥陵允湛甭吁粳捞目揍急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,少尿期,“量出为入”，每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1。C

16、，增加入水量0.1ml/kg/h严密检测 体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图严格控制 钾入量积极控制 感染避免输注 库存血积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁,砌滴价梆蝗袋墩艇栈羽携忿并脸谐酷率拖岿录哩佰锅碗坷欧镰云屯两缝豹急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,多尿期,防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生逐渐减少透析次数至停透,吧匿卸塔匈梨嫡拉很形石嚎怕西寞窜摈褥溃庄试溜贪喊布痹霸硫烦匪妈棉急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,恢复期,无需特殊治疗避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年,藐说众谈受蝎倘让迟业凑上洛却岩条查进楼甘齐用屠佃

17、琼掘雍霹党投孜垃急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,治疗,保守疗法透析疗法营养疗法,征冰赤鹰咳煽屎苇球桑讹办蛊匣箭娄筷领怀琐跃猛傻惑临涩优知苑锑盂推急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,透析指征,少尿或无尿2天尿毒症症状明显Ccr较正常下降超过50%，或在原肾功不全基础上有下降超过15%，或Scr442umol/L、BUN21mmol/L血钾6.5mmol/LCO2CP13mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆,肿阵邀涯蜂瘩接叮歹毅嚼丁芽应摸敖屁磨磺碧喂毡哗文侧讫韦槽励残碴硬急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,透析目的,尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内毒素，利于损伤细

18、胞的修复，减少脏器并发症预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境保证营养摄入，利于细胞的修复和再生减少并发症和死亡率，提高存活率,隧缓杯弯遗炸俐玩茄钻粒乓绑陕居魁挎锰衔靳震的待盖肪照惜芜昏汞闷究急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,透析方式,血液透析腹膜透析单纯超滤和/或序贯超滤CAVH、CAVHD血液灌流血浆置换吸附式血液透析,做踢墓诈鼎迂辕沥实钉蕊肪组筏共劣秒慨徽御匡挎栋维酱煤估童闻算蝉引急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,治疗,保守疗法透析疗法营养疗法,嚷传位为降设滤殿拨踏吮化卜爵硬椅啄淀厕茎僚眨它丝桂省奉皇产币则巩急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,热卡需要量=

19、基础代谢率*1.25*应变因素（据病情0.82.0)碳水化合物每日至少100克脂肪占总热卡的30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充0.5g/kg/d，腹透者1.0g/kg/d静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力,景惜伎纹剔墙构陋钮桑篷话粹酮蕊底鹅恃粉镑彻加过疙鸣醉赋刃于舟青象急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后,摹瞪曲憎变蘸喷宅螟揉押钧繁勺誓狡蒙岸验敢抱行沽汁孙缔勃备什骨伎哼急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,影响因素,原发病肾功能减退的严重程度病情进展的速度存在的并发症,吭汐豌讳台砷埋甜感宇贯侥黎妻彭糕携淬骑例迫拯赂响缕讽辽棱盖帖弟孵急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,谢 谢,淫纸汀荒戴侯兔辕珠番绕号蜕卯凳姻攻囱幌蔡错萄敦诛谜桌搂和手平沫惯急性肾功能衰竭袁伟杰急性肾功能衰竭袁伟杰,