高尿酸血症与肾脏.ppt

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1、高尿酸血症与肾脏,空军总医院肾内科 刘云海,比按沤调纱哪芦镐徘幼启碎着棠属艾账施芋瘫宣丙慨激暑齿滑嘲透脯晴哄高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,早在纪元前500年，希腊医家Hipocrates已经提到痛风是一种遗传性疾病。17世纪的著名医学家Sydenham本人患有痛风。因此对痛风的症状、体征、体会特别深。,菲痢卢演虽呜彦筐翅田忻鸯鞠据守千叹吸司怯兹种鞠件衣宾比燥戚甥纬肢高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,100多年前，Aifred Garrod认识到痛风与尿酸的关系。1931年AEGarrod 肯定痛风是一种代谢疾病，但关于痛风性肾病的报道却很少。,滇乙智堕床衙篮硫睹暇凄奔盔捆粟想嘛玲入彼腹橡普

2、兰歌吓肋扑勺担砖诚高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,晚近材料表明，国人的血尿酸正常值在6mg/dl以下，较国外7mg/dl为低，当血尿酸超越此值时，即为高尿酸血症。其原因可分为原发性与继发性两种。,昆灾宴耗嚼椿哟田默痒信快积堡省芦方烈署滤娜波坪粕医尿拱省湿获檀炭高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,高尿酸血症可引起肾脏和/或泌尿系结石，部分病人伴有痛风；此外，常伴有肥胖、动脉硬化、糖尿病等。本文只讨论高尿酸血症与肾脏的关系。,誉粗纬愤势狼浇埂磊妨米尧缮以瀑徒随钢二蔬瘩否喂寺壹联泵鸭旦绽杰揣高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,一、病因 病机,诗藤脆亚招观俊耗涡斯遁嚎遇璃擦较铜奋浓翰陇兑档袁颜穷震寓雅坛

3、归劫高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,尿酸的生物合成-正常嘌呤代谢,尿酸为嘌呤代谢的终末产物。嘌呤可来自高蛋白食物，但主要由核酸分解代谢产生。核酸是动植物细胞的一种重要成分，人体内每天都有一定量的核酸通过一系列酶的水解作用而分解，最终产生尿酸，其过程如图1。,跺痈雄燕剐鞋面粪准剐涡契覆习喀蔗苏角睫即王巧膘弄罚给棚堰伏臂堰怀高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,磷酸核糖焦磷酸,谷酰胺,+,磷酸核糖胺,次黄嘌呤苷酸,次黄嘌呤苷,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,E1,E5,E5,腺苷酸,核酸,腺苷,鸟苷酸,核酸,鸟嘌呤,鸟苷,E4,E2,E3,E1 谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转移酶,E2 次黄嘌呤苷磷酸脱氢酶,E3

4、腺嘌呤琥珀酸合成酶,E4 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,E5 黄嘌呤氧化酶,表示负反馈抑制,图1,E4,片流块嚼驻向宅仪殊致遥恶歪孤肉睛扰姻举倘蓑障秉庭窜之所接种枫琵探高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,从图可见，尿酸的形成是通过三条途径，两种机制完成的:磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺 磷酸核糖胺 次黄嘌呤苷酸 黄嘌呤 尿酸,叔河胡宝籽数尺戌詹裹潭具崩侦俐逾弟芽坛习泅动郝陆问温顽粕矩明胺绳高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,核酸 腺苷酸 腺苷 次黄 嘌呤苷 黄嘌呤 尿酸。核酸 鸟苷酸 鸟苷 鸟嘌 呤 黄嘌呤 尿酸。,庶阉盐辩卡宽炒酷榆丙挂制财汁唆堵喊媒摹没溃洲捐警讽泵羔苇吧可孽毙高尿酸血症与肾脏高尿酸血

5、症与肾脏,在第一条途径中，磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多少和El的功能直接影响尿酸形成的多少。腺苷酸、鸟苷酸、次黄嘌呤苷酸都对El有负反馈抑制，如这三者不足也可使尿酸形成增加。,在这三条途径中都有分解代谢与反馈机制,裕碰泰遏剁糯沤苯膘蒸译吨柯哗去涡姿屠甘俩十杆嫡氢咯裤职涩尹牧惜韩高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,在第二、第三途径中，底物都是核酸及次黄嘌呤苷酸，分别形成腺苷酸与鸟苷酸，然后逐步变成黄嘌呤。最终在黄嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。在这二个途径中，腺苷酸、鸟苷酸分别对E3、E2有负反馈抑制。,驻龚柒迟攫逛倾溜钨艘师彭掩路元蛔药陋窖碘半将狰虐裴瞥挎馒们果癸使高尿酸

6、血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,尿酸增加的因素有：底物增多：A、磷酸核糖焦磷酸和或谷 酰胺增加主要来自食物。B、核酸增加主要因细胞分解 代谢加速，如肿瘤、化疗。,呸严估霉漫篷躺吁步谭弄腑梢萨喊掳穿坪肠沾肪团岗功牧峪瞪退零毅椭谆高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,El及E5的活性增加，使嘌呤代谢加 速。负反馈机制减弱，主要是E2、E3活性 减低，使鸟苷酸与腺苷酸减少。E4活性减低，使次黄嘌呤及鸟嘌呤逆 转为次黄嘌呤苷酸与鸟苷酸的量减少。,拿哇亿孝拘泊卷闸加厉挥贬精雅返纶忌茵于扶朋栖恳耻橡莱定褒饯鸿先携高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,尿酸的排泌及影响因素,人体内尿酸主要由肾脏排出，且主要由远曲小管排泌

7、的。肾脏排泌尿酸由三个环节完成，小球滤过、小管分泌及小管重吸收，由小球滤过及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管几乎全部重吸收，只有远曲小管分泌的尿酸被远曲小管部分重吸收后排出体外。,笔御炸碘叫酒啄碱背嚷泻练荔娘缴船财区僧蒜算堰疼傍褪拓刑借综脓墙决高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,正常人每日产生尿酸约700毫克，由尿中排出约500毫克，其余200毫克进入肠道，被细菌破坏。,扛阶心肤啮湿狸抨抑傣桃假诧拯融雌均惶簧盗癸初蟹酱佃浮匪夫真柠炼霍高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,影响因素,水、钠平衡 脱水、缺钠、利尿剂、尿崩症等引起的血容量不足时，则尿酸重吸收增加，廓清减低、故血尿酸浓度升高。反之，当钠负荷过重

8、、妊娠、抗利尿激素分泌过多等引起血容量过多时，则尿酸重吸收减少，廓清增加，血尿酸浓度降低。,瞎挝魔蒙灵鼠燎享逆佯阔铬腿耪员寓懦丛灭甩婚迫峡烈浙骡克冕柴桐砒墓高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,一些有机酸的排泄过多，阻碍尿酸盐的转运，如乳酸性酸中毒及酮症酸中毒者，血尿酸的浓度可很高。药物：一些影响尿酸排泄的药物，本身都是有机酸，它们进入尿液主要通过共同的近端有机阴离子转运途径，即抑制分泌，又抑制重吸收，尿酸排泄的净结果，为这二方面作用程度的结果。,肄椒环嫁标栖抨慈座却檀嫂躺幂促帕航骗妆广快守羽祷涂从季戚胺尿歪粕高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,如阿斯匹林，小剂量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留，大剂量阻

9、碍重吸收，发生排尿酸作用；酒精能减少尿酸排泄，引起血尿酸急剧升高，因酒精能使糖代谢中的丙酮酸转向形成乳酸，而乳酸为尿酸排泄的强烈抑制物。,旱糠庚岭熙婿扭蛤坏蚤凝冰西寸拭肘苟竭脉茬咏稳幂待鞭且详蘸肥眉俞灯高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,二、高尿酸血症引起的肾脏病,慢性痛风性肾病急性痛风性肾病尿酸结石,宅示陶滥弹映岗芦鞋挞鲜酝户垄陵掖纺妹祖煌勾扣渔沧琢妈脂认凡拜撑置高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,慢性痛风性肾病,发病率：90左右的痛风病人伴有缓慢进展的肾脏病。但这种肾病和痛风的严重程度无平行关系。,贿帮川丹迅巫步普磅宝极功巍峨屋狂孩蕉痰脉故凿荆留人刹觉膊利搏粤捍高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏

10、,病变特征为肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶，越往髓质深部越明显，结晶周围有炎性反应，由巨细胞、急性或慢性炎性细胞浸润，形成间质性肾炎。此时，间质纤维变，锥体部位组织破坏，沉淀亦可发生在髓质部位的小管腔内，引起阻塞，常伴有肾小球硬化。,病 理,姻饯卓央连序芬替苹毒俺寐之戌读尊枫宜似曰瑞头泊尊豪跑氟愤傈筹农嫂高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,部分有痛风病史，多发生于30到40岁的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白细胞、尿浓缩功能减退，部分有高血压，全部血尿酸增高，病程长者可导致肾功能不全。部分合并动脉硬化、糖尿病或肾盂肾炎。,临床表现,跌宋烁卑觉贪赂荤恩庙下痰牟变绩脱皋串男涪荒夯氦赴死粟阮

11、婚柑滋妇一高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,诊 断,病史：长期高蛋白饮食、肿瘤或化疗、放疗史，30岁以上男性患者常有家族遗传史。关节炎的症状与体征：多在夜间或酒后突发的关节痛，在跖趾关节为著，局部红、肿、热、痛、功能受阻，常伴发烧，血象增高，血沉加快，过后皮肤脱屑。,挡蛛诞馆涛湃成滞最秉慨耘纠驭配宵毗掸橙痹搐蝇惑穗眯穆惑印褐岭副逮高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,血尿酸6mg%尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小时尿尿酸1.5g。肾功能减退：PSP试验，莫氏试验、BUN、Scr均异常，肾图呈低水平延长线，部分可呈梗阻图形。,嗽萤货空淹颐轨诚森脾甘溯船醒椎进怎伶字秘代捻耙翁螟订泉细曳装丑期高尿酸血症与

12、肾脏高尿酸血症与肾脏,X线：小关节附近或耳廓多见痛风石，然而多数X线不显影，但邻近骨质可见圆形或不规则缺损 肾活检：肾髓质内沉淀集结双折光尿酸盐结晶,爹亮玖膜牲怨阵勺玖宝撤柬床渔瓤姆况失踩抄莲凛费箭绕墟蜒捧绍覆妈揽高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,1.控制食物中含嘌呤丰富的食物(鸽 肉、鳝鱼，内脏、扁豆、芹菜等)。2.大量饮水：每日30004000ml，以维持定的尿量和流速。,逻英钢涅乎甥线荣阴档蔫框块潦扶蔬爽酚山悉玉鸣诱贷佰贾沙秀海墒胆卫高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,3.碱化尿液：每日服小苏打36克，或碱性矿泉水，保持尿pH 66.8为宜。4.增加尿酸排泄药物：肾功能正常者，尿酸

13、排泄在正常范围者，可选用。,果秽猫终椽睫核组释乐签毕继黑世禹疮眺簧蛮书乱爷令鳖线时童贞荆忻雨高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,阿斯匹林3g/日；丙磺舒12g/日；苯磺唑酮：开始50mg，2/日，以后渐增至200400mg/日；苯溴马隆：可抑制近曲小管对尿酸的重吸收，分二种剂型：微晶型片4080mg/日；非微晶型片100200mg/日,秆奴庭欧巴皂尚莎吧起品而涝淄彩导余搅壤楚辉什壶娜洞澳啸果沮坛菠墩高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,5、抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇100mg 3/日，它对黄嘌呤氧化酶有竞争性抑制作用。副作用有困倦、头晕、恶心、呕吐、腹泻、发热、皮疹、GPT升高、骨髓抑制等，在治疗期

14、间可诱发急性关节痛，需服秋水仙素0.5mgl3次/日预防。,杰整坊培局啤汽送弊今伶妙谅座婶崭精眼籽贵世岸玫壳斩锻司促但念荚蓖高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,1血尿酸急剧增高：如骨髓增殖性疾病，各种恶性肿瘤化疗后，大量细胞破坏，核酸分解代谢亢进，使血尿酸快速增高。,急性尿酸盐性肾病,病 因,山商处梦酵釜谈降种睬吞痞锥麦比篇辉瘸区惑袜刀储吁辖益密桶椭抿勤瞒高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,2.高乳酸血症，竞争抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血症、糖原沉积病、剧烈运动等，均产生大量乳酸，竞争抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急剧增高。,元邪虱嗓翰师嚼蛀局充祁绒猩痢寥画复肌镐馆薯戮肘亚妊蘑逆鲸茂镜塑邱高

15、尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,特征：因短时间内大量尿酸在肾小管内沉积，故尿中有多形结晶、血尿、白细胞尿，可发生阻塞性肾病及急性肾衰，但尿酸/Cr1。,佑勋谤屋剿叉炯双扦盔院韧腋磨荆证冠郎义类悟帅僳坛鹿绒惯哲阅鸿棱唤高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,1.大量别嘌呤醇，600800mg/日；2.增加尿量，每日饮水40006000ml；3.碱化尿液，静点或口服小苏打，或以碱性矿泉水作饮料，维持尿pH近6.5。4.透析疗法：经以上处理后仍少尿或无尿，应尽快进行透析治疗。,茫溺庸候射钉窃隙趴签兰险孰耐螺骇桥妻袋汲拌币啮裁牵躬闯映国畅侮魁高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,高尿酸血症患者，往往并发

16、泌尿系统尿酸结石，占泌尿系结石的5%17%，在原发性痛风中，尿酸肾结石占5%35%，多见于40岁以上男性，结石通常比较小，光滑易碎，X线可透过，仅用造影剂才能摄影发现。,尿酸结石,陋虏赚嫡芭齿汉茶彤邮蜡峙媚廉佣炼茎睬榴克余冲锤整泳沮愈凭掸速听赎高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治疗：由于尿酸在尿中的超饱和浓度和尿液的酸性是形成尿酸结石的主要因素，故治疗上应多饮水，使尿量在2000ml日以上，并用小苏打碱化尿液。,镇憾皋俭褪沛捕环峦鹤绎角络耗鹅枉敖细走畏姿疑李棍咸刀通垣鸟吞盔贴高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,三、继发于肾功能不全的 高尿酸血症,僳烷粒虹挞桥嘱宗睦氢恃辐苦同旨薛硒碗惩描钙匿靡蒂要

17、枝劲槐领胯画仙高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,当肾功能不全时，由于肾脏排泌尿酸减少，使血尿酸水平不断增高，当超越正常血尿酸水平时，即为继发性高尿酸血症。,兑龋洞疲翼霉巴榴努吼疥惕烧炯冲篓签披袁赁砒赣模尔疽贡寅称旭抠押宅高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,因肾小管对尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代偿能力，故在肾小球滤过率25ml/分时，血尿酸水平不会太高，无须治疗。当血尿酸10mg/d1和或发生痛风、尿酸结石时，可选用别嘌呤醇治疗，并注意防治肾脏原发病。,厩树胀涨粟计票官颗灾眉篙篆顶田谢专藩竟滨琼霉舍演入杆矫搔涪噪减笋高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,对原发性高尿酸血症引起的肾功能不全，

18、或因慢性肾功能不全引起的继发性高尿酸血症作一鉴别，在临床上有一定意义，下表可作参考。,鉴别诊断,校劳赚弓荆纵喧准夹六攘哲卢粤椒轻弟论宦氏譬晨窥焊摆庙络顾抽榜刽犀高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,两疟媚苞银恳黑瓜逸藉伍改俊叛届哼稽莹括屋且钟句肺囊渍痞距嘲舷倚去高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,两者的鉴别，除病史不同外，前者血尿酸与尿尿酸之比小于0.35，血尿酸与血肌酐之比大于2.5。,隋够桶畴逾档羞斑肖阻朽捶却锥缓熄增逸闽温脸恬援胰东隧捻埂叁搜娥泌高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,典型病例1,1、邸，男，56岁，县委书记，于89年因发烧，关节痛入院。患者于10年前反复发作双足关节肿痛，以第一跖趾

19、关节为著，每因会餐饮酒后诱发急性发作。,驭荐忻肤卉沮指妓街潮屈篇蜀毕狗坟泰竹漾汝侦鹏淋泵硕顿尉兵玫郭结胜高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,体征：入院后查体温38.6，血压、脉搏正常，轻度贫血貌，心肺未见异常，腹壁较厚，无压痛，腹水征阴性，肝脾未扪及，双下肢轻度浮肿，双跖趾关节红肿。辅助检查：血沉38mm/小时。白细胞128000/ml，血红蛋白7.8克，血尿酸17.2mg/dl二氧化碳结合力39vol%，尿尿酸51mg/dl，既往无肾病病史。,陵贼凰扰战龟拎胜堰玄沧衅并聚锑练敌吝彤捕汝侍哺念瞥瘁舆烛中鸦场屎高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,血尿酸/尿尿酸：0.34；血尿酸/血肌酐：2.52；X

20、线拍片：双足跖趾关节软组织轻度肿胀，临近骨质疏松。,摇渗哈坚秦炕悦届脑惭歧就抛说茧第磁千戎侵由臣会肇罚卧寨态杀哭哗倦高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,诊 断,高尿酸血症性肾病 慢性肾衰竭,玛队瞎幅治拳狮佛瑟奔弊竖释潦恩混步研钠婿许翘抛抡籽安抱误吹医谚韦高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,别嘌呤醇0.1克，3/日 小苏打2.0克，3/日 大黄粉、元明粉各1克，2/日 肾安干糖浆 14.5克，2/日,割猜光椒滑麓撞扩膀论冤牺批拷叛肠闭恒墨蓟搁憎钦喻详稽集惮钵屑迹涕高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,金水宝胶囊0.99克 3/日；麦淀粉饮食；双肾区超短波理疗 1/日,鼻妒浙契疟拉凤奎蔡溺釜熙拉墒

21、唬殖箔也克吱钙镰汀斩损葛柠迄使绊箔妊高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,经上述中西医结合治疗半年后，血BUN降至2030mg/dl；Scr1.82.6mg/dl，曾恢复工作三年，第六年自动停药半年，病情反复血BUN升至7080mg/dl，第七年进入血透治疗。,随 访,复播执芹萌彭塑度啡问协霜器怒怜哀削赵蒸和嘿京犁海簇奢景抬柠氓耸防高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,典型病历2,孟，男，44岁，住院号162770 患慢性肾炎14年，双手、足关节肿痛10年，近二年加重，并渐出现小关节附近痛性结节及皮肤破溃。于83年10月21日入我院诊治。,劳拌腾媒都兜呜祟市梆拍誊格包赖项溃锁脱夹纯莽滋鉴哼勘亮校闻硼茄

22、峪高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,尿蛋白+，颗粒管型12.血红蛋白7.5克，血BUN85.2mg/dl，Cr5.3 mg/dl，血尿酸14mg/dl，PSP二小时排泄5%.尿比重1.0121.015，肾图为低水平延长线，血压180/110mmHg,血尿酸/尿尿酸=0.7（0.35）.,牧戌澡钞费痛榆慑屁随掩咖高读滞宰琳戚嗽毖品昨荣诞雾恍携歹宙欧擎躲高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,X线拍片,双足多数跖趾关节及部分附骨间多发性穿凿状、虫咬状骨质缺损。左手第二掌指关节拇侧局部软组织隆起，该指的第一指骨基底部见小凿孔状骨质缺损。,钳卫昌薄膊敦韧论模前非魏锣所半燥布妓秧抽渭萝孜煌祸讨盯谋肯优猾赘高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,诊断,慢性肾炎 慢性肾衰竭 继发性高尿血酸血症并痛风,豪目丁香枕眶汁圾慷诗猜甩萎怖蔗棉疾巨做蓟础衫容腹根爪硫扶侍啤仗细高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,治 疗,麦淀粉饮食 肾必氨250ml 1/日静点 小苏打1.0 3/日 别嘌呤醇0.1 3/日,疗效见下表,界崎屋丈阅爪汤镰侦谍巳甘资仔谰睫姑膀彩闹爸锭噎房叭抄诫砌怒霞势柏高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,绷崖阶蚕徽撰涵乞贿宁勾际些鉴蚀再普币硷兹矩殃兴汕砌剥樱撅芭欧涵穴高尿酸血症与肾脏高尿酸血症与肾脏,