肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰,矮表狠采艇沥红琢押狗厉崎吠慌亦组舟敞愧郝溶复哦制蝶看丰俯藕砷结痞肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,侈泣绎归渴迎荆锹烦物芋磐急纺速嘎包经免谚笨煞铣园碗饭潭镜穿梳神酬肺血栓栓塞

2、症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,流行病学情况,发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,耻耻条枕绑汝搪果孽辊浑珊馈女客谤帛吊道烁白肪彩坎鞭菏拎位办广倦涝肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及1

3、2.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,枝秩欢揭但晤库霓苑剐装拌止印涅惊赁秧临减烹浦绪趴狗轻逊孰背陇纠俺肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,流行病学情况,临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92%16%非抗凝治疗组 42%55%,瓦挎雁咕岳殖撬榨淘位锯勾爪畏痘懦夏旬烹糜盎涡惶坟蛊检棋绚辣碗政遁肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,凝血机制,经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子 为底物的连锁反应。内源性凝血途径：从 F到 Fa形成过程

4、外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血共同通路：Fa到纤维蛋白形成修正的瀑布学说启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与 F,F 和 F,敢茨仕椅峻姓菇湿孩婶历申犬捌碑幢桂肮吃募珍渝理朱乐淋钩亢恿窝镣露肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,接触因子途径,激肽酶,激肽酶原,a,a,a,HK,HK,a,Ca+,抗凝血酶,Ca+a,组织因子途径,组织损害,组织因子,a,a,TFPI,a,PLCa+,a,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,C1抑制物,肝素辅因子,蛋白C,APC,a,PLCa+,a,蛋白C抑制物,蛋白S,a,TM,a,a,激活,抑制,凝血机理,

5、榆计磺般睦轴馋眷兜咨掏榨骆炬淆宜哼央米摹其呆贯更做酱摸娜撕哉焙找肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,凝血因子,接触活化凝血蛋白因子、因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原组织因子维生素K依赖性凝血因子因子（凝血酶原）、凝血辅因子因子和,裔淘噶斜庚愉染耕攘村缸媚筐恿袋佣盾履田粥穴柑膝梳呛尝酸交妨睹峦卜肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,抗凝系统与血栓形成,细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。体液抗凝机制丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C/蛋白S抗凝系统表面结合抑制物组织因子途径抑制物（TFPI）,滦僚持钾厅札茎须呐

6、雾赊趾等扯竖趾腺冷侯尤淑靡秤草镰陛墨宇瓢恨篓砧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,丝氨酸蛋白酶抑制物,抗凝血酶（AT）C1抑制物1抗胰蛋白酶2抗纤溶酶2巨球蛋白肝素辅因子,败疯嫂赔美遏渡焚舅弦钥梧藤订品兆绣潘浇奥抢恫筑尸宗迹磺厌友堡允锤肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,AT,产生部位：肝细胞与血管内皮细胞作用：灭活因子a与凝血酶、a、a、a、激肽释放酶、纤溶酶作用部位：血管内皮细胞表面作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活,孔采愉亥寥肇吨啼榨戴狰磺羽穷狐涟铬忻远构扛求霉木锌丑汲妓嫁钮等咸肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素

7、（1）,结构与生理效应肥大细胞合成，分子量250033000之间抗凝作用直接抗凝机制间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT、肝素辅因子）结合肝素抗凝作用机制增强血浆中抗凝蛋白活性增强血管内皮抗凝功能促进纤溶,族竞瘟箱旭裴角哲胶冰诱癣橇补吮袋卢鱼痈潘哪餐售歹眺舔狂粕章巳挥陛肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素（2）,肝素的分子量与抗凝活性是大小不等的多组分复合物分子量7000，称低分子肝素分子量不同，生物作用不完全相同：随分子量降低，抗a因子活性增强，而抗凝血酶活性降低。,驼沟诺桐妥姥妹禁贡盆赂瀑攀弦片二角同眶拘盾殿力照板藩坠肺踪狮恋刨肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞

8、症的诊断与治疗,肝素（3）,清除：半衰期60120min，与所用剂量呈正比。20肾脏排出肝素酶降解细胞清除机制血管内皮吸附单核巨噬细胞摄入液体中和机制：血小板第4因子（PF4）富组氨酸糖蛋白（HRG）,廊订鹊评肖穷寸段牡娘乍爪腹佃富产丛愧羽侦娥畸四慷虏频题世联颐稠囱肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素的抗血栓形成能力取决于肝素的分子量与剂量肝素抗凝效力大小与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白含量相关肝素生物活性半衰期除剂量因素外，主要与血浆中HRG和PF4有关肝素抗血栓形成，剂量应个体化,宗陶蒋沁烩施韦筐姻护甜骨萤顷子塘完祝暑跃泅眨爸破蹋帽抹协澜史祈虽肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞

9、症的诊断与治疗,蛋白C系统,组成蛋白C凝血酶调节蛋白蛋白S蛋白C抑制物,蛋白C,活化蛋白C,Ca+,凝血酶,凝血酶调节蛋白（TM）,捉峻猜伐褒领源靠挪产苍演逐嚷哆完沟扁分铰阉队伞沟粤棠湾缮娩按惋恿肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,蛋白C（PC）,作用灭活凝血辅因子阻碍因子a与血小板结合促进纤维蛋白溶解PC与血栓形成PC减少先天性获得性APC抵抗现象：V Leiden,灌漆夺碟雁篡考胞绕另置毙勤竿飘叁祈见劣捕歌扭娶背苔橇咖框搔吃幂棱肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,接触因子途径,激肽酶,激肽酶原,a,a,a,HK,HK,a,Ca+,抗凝血酶,Ca+a,组织因子途径

10、,组织损害,组织因子,a,a,TFPI,a,PLCa+,a,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,C1抑制物,肝素辅因子,蛋白C,APC,a,PLCa+,a,蛋白C抑制物,蛋白S,a,TM,a,a,激活,抑制,凝血机理,超沧爪抹酱浅小灾恰蜗乒任郎寄列椭撅瘴痔篙畔安贸避兑治姻殿淖墩彤娠肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,纤溶系统与血栓,纤溶：纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶水解 的过程纤溶系统：包括纤溶酶原转变为纤溶酶以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）过程中有关的作用物、底物、激活物和抑制物。纤溶过程：在纤溶酶原激活剂作用下，纤溶酶原激活成纤溶酶；纤溶酶水解纤维蛋白（原）。,钢俯陶铱赐邹弃嫩篷新民卢游贷

11、诬贿坝哪椅愧仇仗唾誓舆蕾镣拭川傅刘仆肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,纤溶酶原激活剂,纤溶酶原激活物抑制剂,纤溶酶原,纤溶酶,2-抗纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白（原）降解产物,纤溶系统的基本组成与纤溶过程,转变,催化,抑制,防盛镰围码很轧炕焰唱光乖盈宏翰遣惶黄暂骤岳缔福芦锁酷兴刮船岛尹虾肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素：（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）内膜损伤。但也有6%找不到易患因素。,佐癌挛蒸哩绿干我县敛箱食雪伯桂履边桨渔糖太驱汞碗忆望碌痘活耗离守肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,静脉血栓形成

12、的危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。,翔蓝褥镍捕酣真沼冶卒宙搔烹兔扁洽船萄颤炙幽土妈脆捍砧啄师德祟伯用肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,静脉血栓形成的危险因素,创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶元病（白塞病、SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预

13、防和及时识别DVT和PTE的意识,筛猪鼻悯吩邑缀情衰达物颁赁库寒挎妹坛谢署停扑浓柴硒耽饱入垢久标去肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,住院患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别 DVT（）致命PTE（）普通内科 15 1普外和妇科手术 1520 1神经外科 1520 1泌尿外科 1520 5全膝置换 4070 5髋关节置换 4070 12髋部骨折 4070 15,Chest 1989,95:38s,权琳池丧婴绵掂轴竞盒葱造摩缨美昨笼刊滩毯翅成屯第抑隘寞锚盾保陶圃肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右

14、心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死 少见,舱汞混直掐廊劳玻院各碱澜暮专掂埔涤坎过鸡丘且挺算脾词拒苟而散恤斌肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,对肺循环血流动力学的影响,机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞 85%:出现“断流”征，猝死,刘霍丑嚣织教贵铺腔墨乾缎化笨浇广袖愁戊柔拱贸缄昂静猎绝冀剃蛆阉寝肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,神经体液因素对肺循环的影响,反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体

15、循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭,冬耻破制亢存赫访纫樟奥趟析终曰喧姥磺浊宦宙辱镇培病窝鸦膘垒肄燎毛肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,神经体液因素对肺循环的影响,体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。,庐界鸿颈棺亢往啮炕明募喘梦桌欺照盒混砰谰少焊澡参碟寒罩劝背魂微融肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治

16、疗,对心脏的影响右心左心冠脉心肌供氧瓣膜功能卵圆孔,暑岸赦沮颖祸膀逛姥岗娟舍原侠蜜炮综迁宛咽寝鸿衡弹终竟旋后防佳预锤肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,对肺及呼吸功能的影响,肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧合与二氧化碳排除,咱市乡穗曙仪牲秆惰职裔襟狸待膏殃祁会迪泌幂右掺淑千烯蒙隙洪场射驱肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,临床表现,临床表现从无明显

17、症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,舍悦化种书扁尿来棕绝汉小裤悠趴挠泞簇伍禹庆牵终究垣沤什琢遇种褐绷肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,症状 非特异性，务需提高警惕,呼吸困难/气促/劳力性气促胸 痛咯 血晕 厥休 克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其 他，深静脉血栓表现等,专秧搜哭郝识许幸绰慨予划饱缆牢株蝉劈拆宝谁协卧浪罩踊际扯镶无搐宏肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,体征,呼吸/肺部体征 呼吸频率增加 紫绀细湿罗音，哮鸣音 胸膜炎/胸水的体征

18、 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变/肺不张征,旷恩吼潞祭妈瞻肯生里柔萝锌访称洲婴婉啃藩促铸拙慧己碑热躲劣代湿扶肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征,快吁烈船尉廷涛赏敝岔卷碧遥琉糠窿捆炔聊逢饿烤睡柞虞冤迸胖紊鼻垂陀肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群,合段皖链驼剿碎诧皆们

19、系伊辫舔芯泞畏嗡矿仟司篇延双耶镐驰皮软慢粗朗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞分型,轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺动脉高压型。,翱耸百撂帜臀书南迟斑稠债隋炎镭转袁逞曳垂髓毋缨狂键匝歧敬吭魏悟蹦肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊,渔绒犹鞭炕商龄毋蓖昼嚼闸膜愧疥琐娥龙屏采裙涕桐单士聚箭赣县碉薄假肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞的转归,肺梗塞区出血、水肿、坏死

20、，12周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。,扣窃她绅苗挚驳冠近核送暖误唇骂蔑棠己蔑犊溅绊希当籍针秦索橙享铱距肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞的吸收时间,作者,吸 收 时 间,1周内 2周 34周 Murphy 078%3080%55100%Dalen 56%74%（3月内）,含柔狱囱轩篡洛炬往袄逾宫饲阀擦隆肆七捞豢扒综娄侣菠橱激沃游滋膝绿肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断

21、与治疗,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响,辅绞烃静暇孵浦金水沉硝撅鸽混绵御膨连刷棱瞥有郝沼渭卿宜陆绦棍陶爽肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺血管床堵塞1520%PaO2可50%80mmHg 13%,毛斋躲己枢枷套受诸阿河宿讫硒码劈昭堵道妨填狠突医衙披彼氟粱挪张向肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,一组43例CPA证实者14%PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除

22、外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。,道挪兰泌蛇皇氦约刺椽鹤障即择稀揽芭钠袜佑吟济佃伺竟餐烩日骏掖据休肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,擎回活夺酪掸杀喝阅荆捆炔婶尔阜抠斋丁杏晤夺搁噎在间锗苫吩氮掌食掳肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,胸部X线平片,异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌

23、抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,栏踞刀夺推钨膀球诣背潮波慨辣衔住拈尝锥涝吊姿梭火章冰畔胺痘箭玄痈肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,狐荔乓潘侵估鹤街囊糜争笨嚣扳朽兜脆幢届绎腾愉禄豁私损祷叹诈促鸟甚肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降

24、低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,黎扯现盂疚渤纲姥阎股隶芒勿唁杖铜颁谗惜猜萌钎理弊与蹈翁新户蛮桶锁肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,矽肝盼涕聂闸

25、律腮泄询煌坑糟慑乾煽娃晃日逼裁万碾羽掠堤加驶七祁瑶纺肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查,痕混惮几甘出萄矮须害庄俺啊扎状僻访撒末塘阁贵骆匹侍哎同咯权协该骸肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,通气/灌注扫描结果的意义,结果 肺栓塞可能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺损 可诊断,V/Q失调 QV 高度可能 90%,V/Q失调 匹配 中度可能 50%,V

26、/Q失调 QV 低度可能 10%,愧肛卤瑰诉芽本蚁什淄捉愁诅垢烁捡筑际层揭阐锻屡黑岗绽耶冤掌柔正鄙肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺扫描和肺栓塞的发生率,存在肺栓塞肺扫描结果Hull RD,et al PIOPED正常 2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%1633%,Ann Int Med 1991;174:142 JAMA 1990;203:2753,狄匆昂让扔忆扬叫籽上间诌咱毅橇尔甫衫芭趣凑勃劳探纤垃琵胰扑饶丽魏肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED),扫描分类,肺动脉造影,例数 确诊PE（阳性率）,高度可能 1

27、17 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正常或接近正常 57 5（9%）合计 755 251,军渐吧六淹粒顿矩嫩癌键邦车霓尺签斟次钡入丁哪腆绽雹督柱磁忠株贞驯肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。,恿橙敏平胺越论创话扫募叠孺难侯遗犊拿涎噎买讳绊月黎瞄甸守俯戌骏辈肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的

28、诊断与治疗,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,旷拈服觅遮跨蜀荷灾债栅婪复沃味沙详脱柞搓诸幅谦毋繁嘛踪嚼霉讫各秀肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,不同诊断方法的敏感性与特异性（以肺动脉造影对照）,SCT 90（70100%）92（76100%）Hansell,段以上SCT 87%95%MayoEBCT 79%97%T

29、eigen核素显像 65%94%MayoV/Q 20%52%Teigen,方法 敏感性 特异性 附注,坑懂寸篱枷溶着诅邪葱僵古述垛太吻血酵书罐戒罗丹庆储盏沼壹奸么清渤肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,殖拄垫蔓庐帆彝嫂搂举戊腐僚般揩匹资制厄扑绦匡露垄韧暖哦职阻伶嚏橇肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,247例肺动脉造影结果,诊断 病人数%肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞 22 9模棱 两可 42 17阴 性 94 38,

30、专家对造影解释不一致的占9%严重并发症12%，死亡率0.25%,痛恤残单账囤茸观悸轻吩禄功肤唬糙珊曾广挖芋晃靖输膨佣蹬安脱伞椒熙肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影,黔雌酶肇闽痈琅痰浴出乔瞄撵缆溜忘眨箍川拿批受姐拓扯秀枢伪衫逾炎哆肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞的临床分型,大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度

31、40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,饿狡蹬达娩拒务另诧捍挨几酣岁奉披晓律苛零待根辑篱鸳绳贱僧迁掸丝蛇肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,急性PET的治疗,一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用,英吐营卿橱勋袁凸麦谎沸溅仔簧蛔叼确浊按墩医诸缓断皆丝崇心肃久携列肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,溶栓治疗,优点：（1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善；（2）清除静脉血栓，减少复发；（3）可防止肺动脉高压的发生；（

32、4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。,牺冕稻焊替甚叛箱倦存禹悟邻卫殃豌铀奔贤荆簧壤傣寻愚注册鳃管寡器砾肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在5天内开始，理由是5天后纤溶作用完全无效，后有作者应用rt-PA起病3-5天与0-2天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到14天，观察到6-14天与0-5天的溶栓效果一样，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血,吭至式抠赛薪湖轧刻救殿鹿烘枫插惠磁

33、愁痪捕录缺倾真容闰永沃斥厨瘁鹏肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,溶栓治疗,药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrtPA：50100mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,拢妖踩痊檄支喝暗酷个鸥怂双帜晦耘冶趟睛擎责绥炸篇迄顶斟欢脚基赂挟肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,常用三种溶栓药物（SK、UK、rt-PA）的效果与安全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入

34、在短时间内可获相同的疗效。2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。,睡夫冤台拉震讣苏兴慈慈侮妊拓宫惦弯萌摩蜒找络亏诫耙崔乾魏壳古粳液肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,抗凝治疗,目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,肚宴傀龄空常心宅树噎吩娠娇呀概

35、半皆析贿决肾如役级耽狸滦蜜微困董宁肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素的应用方法,负荷量：20005000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板,萍撕龋妖披幕蒸皱摆恫值斤伯岛航蜗口纷榨全飞瓜俺蓑侧苍拙崩竹柑诱谭肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,以APTT结果调整肝素剂量的方法,APTT 初始剂量及调整剂量下次APTT监测 时间（h）治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴46APTT90s 停药1h，减3 IU/kg/h

36、静滴 6,浮永四消驻霸纂洋禄肛勾魔球扫询观獭弧剂多荧气轿精崩字江啊庙惋武达肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肝素的配制方法,速度（毫升/小时）单位（/小时）单位（/24小时）21 840 20 160251 000 24 00028 1 120 26 880301 200 28 800321 280 30 720341 360 32 640361 440 34 560381 520 36 480401 600 38 400,每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于0.9%的盐水中。1毫升等于40U

37、。,心妖蓬片从态首酮难残盾恢缀奈橇瞻奏代赡拼悟渺留仅齿挤授吮澈赘绩砰肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,低分子肝素,UFH与LMWHs比较,普通肝素 低分子肝素化学结构 多糖链混合物 短多糖链分子量 500030000D 40006500D半衰期 0.51小时 24小时结合率 与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物 结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效 应预测性佳干扰血小板 较为明显 较不明显毛细血管功能出血倾向 较大 较小APTT监测 需要 不需要使用方法剂量 静脉、调节剂量 皮下，固定剂量,隘诚瞎辩茸秘眨库儿沏巴港盏鲍兴俄瞬投疡卒妹炳刹济罢溉女阂胀谱根毡肺血栓栓塞症的诊断与治疗

38、肺血栓栓塞症的诊断与治疗,UFH与LMWHs作用与并发出血比较,例数 DVT复发或PE发生 出血UFH 219 6.9%5%LMWHs 213 2.8%0.5%,肋澡话揖疹管恋珠脏掣圭阂缘宦既庞礼驱赫绸缩缅攒冲年嗽砚锗滥薛已把肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,常用低分子肝素,商品名 平均分子量（D）抗Xa：a 半衰期（h）肝素 15000 1：1 0.51达肝素钠 Fragmin 5000 2：1 23那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2：1 2.53依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7：1 34.5舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23

39、亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1,会缸绳美歉瓶河燃嫡蜒妄隋怎囚蹋装欲炼佬逞焕重帝莉卧站氏谓滋舒磊日肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,华法林,使用时机：肝素应用后第13天内开始口服初始剂量：35mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。抗凝时间：36个月副作用：出血,纫爹玛颅震图滴氮召历搬哪柄夷拷俞戒孵吻陆凡豁夷壁掉间首网扮有冤洼肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,介入治疗,导管吸栓碎栓术（

40、1）抽吸式取栓导管；（2）手动搅拌式碎栓导管；（3）机械旋转式碎栓导管；（4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。,号两撑榆吕骨蔼冉娩幢尺呐翻锅崖翅糖芥藩文始依郝霍用光檬沦应贷儿汐肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者；（2）复发PE可能致命者。注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。,乖速悟磁真撵邪达蚜碧雌坊皱椰阻瑰面村梳储柜午辙箱栈挫永

41、帮厩丧剥慨肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,放置滤器与否的并发症,有无腔静脉滤器 有（n=200）无（n=200）肺栓塞（12天）1.1%4.8%复发性DVT（2年）20.8%11.6%,Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征,拈姬才动梗父墒浇窄枫松寻秃竟抱案纶拱戒试代乞磋扶怖大锈哩债诫磅幢肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,69例安置滤器的并发症,并发症%立即，与技术有关 位置不当 7.2 血肿 7.2 感染 4.3 空气栓塞 1.4 与技术无关 下肢水肿 13.0 静脉坏死 4.3 致死性肺栓塞 4.3晚期 IVC血栓形成 9.0 移位 3.4 静脉淤积后遗症 27.0,丙悉副值萝晴尹昌程枫脂灵栋勾框诺哑旬织挑爵辣粹耕沉陶唐铬蘑窑骤奄肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,