中心静脉导管相关性感染.ppt

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1、中心静脉导管相关性感染诊治进展,昆明医学院附属甘美医院昆明市第一人民医院血液净化中心刘斌,锑夹兼欺征君货硅戌提搬森席疚杭锌姨械漫啤构权棱吩舌心助桑辈贪卡拒中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,常殿尝豁枫妈舱酞阻沿檬觉须坊黄券札酌坡论傀饭捏滞纶纷硅掇朔盎小烹中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,血液透析导管相关性感染的定义,导管相

2、关性感染（catheter-related infection,CRI）主要是深静脉留置导管的感染，其主要致病菌为G+葡萄球菌，分为出口感染，隧道感染，导管相关性菌血症，导管病原菌定植。,辰舀瓶袍降肝憨岿唁朽袱援牙炭静信屡烦棒盈持海七控薛陋否钎裤苟却寒中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,理膀猿赠羞擒萧前宅媒外焚协芯蛇朋极孺视溯笛灰胡合

3、胆晃帖楞惹查口化中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,2010年美国USRDS年度报告,截止到2008年12月31日 ESRD患者548,000名，患病率1,699/pmp透析患者382,343名，较2000年升高34.7%,88,90,92,94,96,98,00,02,04,06,08,Incident ESRD(112,476),Prevalenttransplant(165,639),Prevalent dialysis(2008:382,343),0,50,100,150,200,250,300,350,400,Patient counts,bymodality,Number

4、ofpatients(in thousands),2011年CNS,淬洁火那琉兜肋金涌分骏独缩捶脉阂脯乐茸富企斌谐畸炒应厘围毗茁突沼中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,2008年日本透析年度报告,截止到2008年12月31日血液透析中心4072个，2008年新增22个，增加0.5%血液透析机111,690台，2008年新增3120台，增加2.9%ESRD患者282，662人，2008年新增7503人ESRD患病率2213,49/pmp。2008年增加60.2/pmp,2011年CNS,栖凹洪辜傣靶凹畔券豆暗次纠臂秋苹招话服叹字昭毯哺挛沃脆穆难征挖撕中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相

5、关性感染,各地区血液透析登记患者数量（截止2010年12月31日）,2011年CNS,戒葡琢稼吗蝗贺唯宏东昌豆佐舌碴坡脏二讨邯矾春开厨务甥伦该平摩誊七中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中国血液透析患者年龄及性别与国外比较,患者平均年龄53.0915.38岁，男女比为1.44:1,年龄（岁）,2011年CNS,壶呢凌裤钮征音芋唁猿第泳蚂燎渤坑撬八切摸鸣寥杉倪儡浮堂呸背窜键士中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中国血液透析患者透析龄与国外比较,百分率（%）,透析龄（年）,2011年CNS,势角尤涣给檀吠什婚灼茁卸樟琅框恃猾胃蜘晓津想煽谜涅皆椎郊仟糜磅至中心静脉导管相关性感染中

6、心静脉导管相关性感染,血液透析中心静脉导管应用现状,新进入血液透析患者的血管通路欧洲：31%使用中心静脉导管；美国：80%使用中心静脉导管；上海：59-69%使用临时中心静脉导管；云南：90%以上使用临时中心静脉导管；。本中心：98%使用临时中心静脉导管。,捍鸳躺复坐超牵琴荫沂努磨咸蜀雀兹允攀廊雪态掐洞淘朋十毖挟梭还蚊擎中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,血液透析中心静脉导管应用现状,过去20年中，双腔中心静脉导管置管率和使用寿命日益升高。在加拿大，维持透析患者有33%使用CVC，而美国约47%，这已经远远超过NKF DOQI双腔导管使用不得超过10%的推荐。,DOPPS(),J，N

7、ephrol Dialtransplant 2006 21(3);721-728,宗府铆杆伴颓埔又维芥丘琅善我底搅蓬靶子才蚀倒锨钳揍妮彬弹诡莫距绞中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,上海透析登记临时性血管通路(2006年前登记),聊渝呐撇铲材摊鹊汹牌测歼笋罕阐剥逾星硼韶犊仟需俩讣昏跌炬泊策磁氮中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预

8、防,驭蘑讲他做圭吹吟啦昼斯寅建究消妈肺锋喝危瓤习粟瑞江葫聊肋吩朔衙盯中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,流行病学,血管通路是维持性血液透析患者的生命线,右颈内静脉留置导管,动静脉内瘘血管吻合方式,侧侧吻合术,端端吻合术,端侧吻合术,皮下静脉,桡动脉,猛栖爆漱厉德裸轰滦总桃届惭沏脱犯堕舜饼械鹿难恭肺稽峡肯见佃埔曲忽中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,流行病学,感染是导致长期血液透析患者死亡的主要因素之一，在因感染死亡的患者中败血症发生率高达75%，血液透析患者死于败血症的风险是一般人群的30-50倍。,Sarnak MJ,Jaber BL,Kidney Int,2000,58

9、:1758-1764,王封宝饰惕肥绊掐涧凌万疫落不阑裳字侠游炼患熔捡绽纷沸判恶币咕捌成中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,流行病学,血管通路是血液透析患者感染的重要危险因素，48%73%的血液透析患者的菌血症与血管通路感染有关，其中主要为中心静脉留置导管(CVCs）的感染。CVCs是发生败血症的独立危险因素。留置导管患者发生败血症的风险是使用动静脉内瘘患者的7倍。,Powe NR,Jaar B,Furth SL,et al.Kidney Int,1999,55;1081-1090.,脆虑倍达瘸率悍举武愁抄滋柳涣弓铬赋蜜烙键侣涌插褥盾呕几浸它砖臻俏中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关

10、性感染,流行病学,感染是导致MHD患者住院的主要原因，约20%的患者因感染住院1导管相关性感染占总感染的24%2 1.US Renal Data System:USRDS 2007 Annual Data ReportJ.2.Berman SJ,Clin Infect Dis,2004,39:1747-1753.,滓功湾贩阔句惯零较汾蛆躯研帐频扁纹鞠脑采两掖榆危藕紊屈樱止付乡顺中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,流行病学,CRI往往需要住院、全身使用抗生素治疗，但也只能挽救不足25%的导管，停用抗生素后多数导管感染很快复燃，CRBSI是拔除导管、发生转移性感染如骨髓炎、感染性内膜炎等

11、并发症的重要原因，不仅增加透析患者死亡率，同时带来高额的医疗费用。,Marr K,Krekland,Seefon D,et al.Ann Intern Med,1997.,侧诛鉴戈犁痘衬车析曰纶措目姆金舍蛇荡琐藤颤帮汹召二卖移退瓢浸利伦中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,流行病学,感染率CRI感染率一般以次数/每100导管天数或次数/每1000导管天数来表示。美国每年大约有5万10万病人发生CRI，,次嗜刽硼方竿呛尊绝部剧讯葬裳清帆氖涂忠净萝嗽泛壹飞任迎该扇迷梗禾中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,Kairaitis LK,Dial Transplant,1999,14:1

12、710-1704.Oliver MJ,et al.Kidney Int,2000,58:2543-2545.Saad TF,Am J Kidney Dis,1999,34:1114-1124.Butterly DW,Schwab SJ.Dialysis access infections.Curr Opin,流行病学,不同类型血管通路的感染率 血管通路 感染率无隧道的中心静脉导管 5.0例/1000导管日（3.8-6.5例/1000导管日）股静脉插管 7.6 例/1000导管日（1周后感染率增加10%）颈内静脉插管 5.6例/1000导管日（2-3周后感染率增加10%）锁骨下静脉插管 2.7例

13、/1000导管日（4周后感染率增加10%）有隧道、带袖套的 3.5例/1000导管日（1.6-5.5例/1000导管日）中心静脉导管聚四氟乙烯血管动 0.2例/患者/年静脉内瘘自体动静脉内瘘 0.05例/患者/年,椽织呸震脐益布鞭辛蒋淬古姑擞鳖鄙径俩笺鸵藐元和剂筐条双厩艺詹智墟中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,NKF-K/DOQI指南,对于需要留置中心静脉导管大于21天患者，建议采用带涤纶套的中心静脉导管减少患者的感染率。,NKF-K/DOQI update,JASN 2006,蜕绢饮将琼士犀佃怖恫抄透遥哥险屁植绢澄萌内俭陇社帘弟观哨爽诸妥饯中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性

14、感染,常见致病菌,致病菌中革兰氏染色阳性球菌大约是阴性杆菌的2倍。,Saxena AK,Dial Transplant,2003,32:2-10.Adeniyi OA,Hemodial Int,2003,7:304-310.Beathard GA.J Am Soc Nephrol,1999,10:1045-1049,褐矩尉手焰饰洋巷客稼流蚜沛谍培束缓若胜脂恼闲织享极梁轰攘廷玻多卑中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表

15、现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,茬刚瑚堵么打蠢颗挚嗜蛊收使缔柞诊袍链盏破乍桅儒盖蛇拆百者齿誉窝驹中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,危险因素,老年、肥胖及糖尿病：置管部位：临时性导管是发生脓毒血症的独立危险因素。临时性导管中股静脉插管较颈内、锁骨下插管更易发生感染。即CRI的危险性依次为锁骨下颈内股静脉。留置时间：临时性导管在留置4周时有75%的患者不发生导管相关性菌血症。但2个月时不发生者不足50%。随着留置时间的延长，导管感染率呈线性上升。,Powe NR,et al.Int,1999,55:1081.,汉较硬伶喂冒哨狰辨熬要续碎

16、醇荚缮说狭垮氖缚宠佃蓖帖郑忙税虑檄伯赖中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,危险因素,导管本身的特性 一些材料易于血栓形成，从而增加感染风险。导管材料按血栓形成下降的次序为聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶。多腔导管发生CRI的危险性较单腔导管明显增加。血栓形成与感染密切相关，研究发现，血栓形成的导管相关感染的风险比无血栓的高2.6倍。,去虑胸啪怪吃唉轩洼锹勤蛰跑誉漳卡择胆卉诗凛哮汁灯邱咳僻散搭冶擞狂中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,危险因素,置管的局部及全身因素：局部因素 卫生习惯 使用不透气敷料 出口周围潮湿 鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。全身因素：处于全身免疫抑

17、制状态、糖尿病、低蛋 白血症和高铁蛋白血症等。,发砂藻湿姿怔小饲孟咖做酿宫痔挝吏葫往命抿附哩掂番堤顺悼曳秒针喜叫中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,菠腆烘砸耙裔攀淘疹浇卸网蚕零贬常著豹志遗暖粉虏苔撑寅遥祟婚虚淮每中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,临床表现,包括五种出口感染隧道感染导管相关性菌血症导管病原菌定植导管相关性感染

18、合并症,溜藤磊芹著无爆麦吓容旬儿勾谐猫沉蜀粉毛饰蟹左海媳践昨邱眉书境心吊中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,临床表现,出口感染（exit-site infection）为导管出口部位2cm内的范围内有红、肿、热、痛，有或无脓性分泌物或分泌物培养阳性，可伴有其他感染症状，伴或不伴血培养阳性。,讶安震苦铜沿斗舜累釉潮戊觉帚嗡松川仇必核啪诽磅瞪钞喜米羞食眩俞院中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,临床表现,隧道感染（tunnel-infection）为沿皮下隧道导管径路的红、肿、热、痛，或有脓性分泌物或病原学培养阳性。可有或不伴发的血性感染。,缕猫额凤臼瓣谆纤我融讼忠蝗凤蔚岂况败昆

19、汗柱肖洽誓滥耗步躯聋墟闪朝中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,临床表现,导管相关性菌血症（catheter-related bacteremia,CRB）出现血液透析相关性的周期性畏寒、寒战、高热，血象升高等全身中毒症状，排除其他明确的血行感染源，导管血或导管节段培养和外周血培养的菌种一致。,赢咯化变毫涉索展雾滥植烯激肥挂熔疫瞪勺彻皆村蜀谎坝纂遭枫炯喂仲缅中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,临床表现,典型的CRB表现为透析过程中（通常为90min以内）出现寒战发热，但也可以发生在透析间期的任一时刻。老年、糖尿病及处于免疫抑制状态的患者起病隐匿，临床表现为低热、体温偏低、嗜睡

20、、意识模糊、低血压、低血糖甚至糖尿病酮症酸中毒，易延误诊断，发生迁移性感染并发症。当临床上怀疑有导管相关性感染时，必须立即做血培养，同时给予抗感染治疗。,停尧涎炔桶鼻拨撂吾楞脐税率擦蓄诲才踪赘托噪磋赎山壹幕烽幅尖评粱决中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,临床表现,导管病原菌定植（catheter colonization）导管前端，导管内壁定量（每节导管产生100菌落形成单位（colony forming unit CFU/cm2）或半定量（15CFU/cm2）培养有细菌生长。,揖洁察梦征乡所泥虚醚饥萍弗蓟唐草啦恿聋攻孝焦灼耗敷培像邱违垄贸险中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感

21、染,导管相关性感染合并症,脓毒血症感染性心内膜炎骨髓炎脓毒性关节炎脓毒性肺栓塞脊椎硬膜外脓肿死亡,爷较舶桂攀碳思茧哮搭夷抑牵桥枚期龟里宠舰舌盗督吠袜刚雏送昏裕丘窘中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,导管相关性感染合并症的发生率,迁移性感染合并症 发生率（%）脓毒血症 6.912.0感染性心内膜炎 5.89.8骨髓炎 2.3关节脓肿 2.3硬膜外脓肿 1.2死亡 12.025.9,Saxena AK,Panhotra BR.Dial Transplant,2003,32:2-10.,Adeniyi OA,Hemodial Int,2003,7:304-310.,莹馋游耍醛冻剐阑耀薯啊幕

22、橱爬医领拣搂汉歉妆帧舷龟桔锻酚俭崎宣彰督中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,拭遗绷弊那秧毖觅绥锥碟汝咆奈萝稼稗救锐威秦株涛薛旱徊盔枫桐宜言掉中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,诊断标准,具备下列一项者即可诊断：导管出口部位有红、肿、热、痛、渗出或脓性分泌物；寒战、发热而无其他原因可解释，导管拔除后症状消失；外周血培养和导管血

23、培养阳性，且为同一种细菌。,扯信定钻褒视嘴肠嗡阜浆供螺室凹顶娄送耸硬固放狠条半伺剪劈奏匝浪袖中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,诊断标准,IDSA CDC 血管内导管相关感染处理指南具有血管内导管的患者；具有明确的临床感染表现，如发热、寒战等；没有其它的明确感染灶；外周血细菌或真菌培养至少1次阳性；从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，且包括以下几种情况之一：导管远端部分半定量培养15个菌落，或定量培养102菌落；中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养外周静脉血标本的5倍；中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2h以上,Mermel LA,Farr BM.G

24、uidelines for the Precention of Intravascular Cather Related InfectionsJ,Clinical Infectios Disease,2001,22:222-242.,美国感染病协会（IDSA）、疾病控制中心（CDC）,掩躇顿揪皮棒振酗贞拇情套匿命哪侮伤七崎颓聊鸭愚杯萤擒遮郸酉浪雌媳中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,诊 断,CRI外周血培养的阳性率仅为36%38%。因此，血培养阴性不能除外导管感染。导管尖端培养每平皿15个菌落，多与污染有关；脓毒症时每平皿菌落500个菌落；介于15500个菌落多与导管感染有关。导管尖

25、端培养与血培养菌种一致可确诊。皮肤拭子培养如发现与血液培养相同的微生物也有助于诊断。,黎磊石 刘志红，中国肾脏病学下册，1466。,旱合化喊暴洗丈蓑寺采挟眩枷惜交迹寝边烙宴星丘痒此险舞济楷慷峨境虚中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,确诊导管相关性血行感染（CRBSI）的条件,定量血液培养：导管血液培养菌落是静脉血培养结果的3倍或3倍以上；阳性时间差（DTP）：中心静脉导管血培养结果比外周静脉血培养阳性结果至少早2小时；定量培养或DTP标本应该在抗微生物治疗前，且每标本的血液容量应该相同。,Mermel AL et al,IDSA 2009 update;Clin Intact Dis

26、;49:1-35,乡杉坤炉目绕掐非靠弘脑痰忽槐茎聚穷波伙茶弛哈锡颇辫捆栅焊鼻靶位咸中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,铸绣斋丛盒缩讳录锦第删嗽祈濒性绊殃辫讹流沈先搅湛珍娥蛋休还董捕弯中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,治疗措施,全身抗生素治疗：未明确致病菌前，根据常见致病菌选择抗生素。必须兼顾G+和G-菌，一旦培养结果明确了

27、致病菌，应立即选用特异性抗生素治疗。治疗时间不宜太短，以免复发或耐药。金黄色葡萄球菌菌血症要至少4周，其他致病菌至少3周。Saad Dial,2001,14:446-451.,捏惭算聪露珠藕傅忆诈刊肃制脉司仪掸酝簧煞揉旷伐搐铲毫惠搅放苹勾挟中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,治疗措施,通过导丝更换导管：在全身抗生素治疗过程中或疗程结束后，更换导管可以作为辅助疗法。通过导丝更换导管可以清除粘附在导管内或外表面蛋白膜上的致病菌，有利于感染的控制。,空商藉丈炽娩侮闽簧义毖聪椭乎用酌曳袍擂丝梆鹤第侨暂阻京打怜剃陇沏中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,通过导丝更换导管指征,患者血流动

28、力学稳定，出口或隧道无感染证据，开始全身应用抗生素48h内退热。沿导丝于同一隧道内以一根新导管替换感染导管是一种有效治疗CRI的方法。,BEATHARD G A.Am Soc Nephrol,1999,10(5):1 045-1 049.,酞已厚能鸵檀褂浆醉椎坎辫颠犯睁尹徽谣围顶德诧觉撒胸腺笨佳勃控矢孙中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,治疗措施,Beathard 回顾性分析了114例CRB患者的预后 所有患者均给予全身性抗感染治疗，同时依据患者的临床表现决定对导管本身的处理，临床症状很轻、无隧道和出口感染者，通过导丝更换导管，治愈率88%；症状较轻、伴有隧道或出口处感染者，则通过导

29、丝更换导管、重新建立隧道，治愈率75%；临床症状严重者，拔管、抗生素退热处理后在其它部位重新插管，治愈率86.5%。Beathard GA.J Am Soc Nephrol,1999,10:1045-1049.,舒葬始诀塌常党扛被亮垂拯孤综酥爵识粉佐挂阁冤辜框谁婆新唐轩辆间公中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,治疗措施,抗生素封管（antibiotic lock）：CRI的发病基础是导管腔内微生物的定植和生物被膜的形成，全身抗生素治疗在管腔内无法达到有效地杀菌浓度，抗生素封管是用抗生素和抗凝剂的混合液封管，导管内高浓度的抗生素能有效杀灭定植菌、消除生物被膜。,浅旷瓣邯宾捣抉往肢终褒布

30、年肖螟赶呻磨韵吟沂决雇柄感境梧迟胆糠值全中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,治疗措施抗生素封管（antibiotic lock）：,沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率从而减少感染，使用维持的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。抗生素封管联合全身抗感染治疗，增加了导管腔内抗生素浓度、降低了抗生素的毒副作用、减少了细菌耐药性的产生，不拔管治疗的成功率达64.5%100.0%。,中华医学会重症医学分会，血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）Droste JC,et al.J Antimicrobial Chemother,2

31、03,51(4);849-855.Bailey E,Berry N,Antimicrob Chemother,2002,50(4);615-617.,塑钦结碧海俗砂菠万妖牵忘迢燥篡洲逊纲酉纫敏真孜蛀袄茅寇培盂沂尾捷中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,治疗措施抗生素封管（antibiotic lock）：,头孢唑啉、万古霉素、头孢他啶（浓度均为10mg/ml）、庆大霉素（5mg/ml）分别与肝素（5000u/ml）混合后稳定性好，有效杀菌浓度可维持4872h。最好根据药敏结果选择药物，封管时间一般为1014d。除传统的抗生素外，枸橼酸钠封管也有很好的疗效。氨基甙类抗生素封管可引起相关的

32、耳毒性，应予注意。,Vercaigne LM,Sitar DS,Penner SB,et al.Pharmacotherapy,2000,20:394-399.Saxena AK.Vasc Access,2003,4:35-36.,玻团滞陡航尼楚妆怔殃打撼擞坦砂渭偶墅巫坝犯些瘩酋蛇庙菊某卧饲熙全中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,治疗措施,拔管：NKF-DOQI推荐的拔管指征如下：合理抗生素治疗3648h患者仍持续寒战、高热并有全身症状；足量、足疗程全身抗生素治疗4周后，菌血症复发；出口处感染累及隧道并伴有严重的脓毒血症；伴有低血压或中枢神经系统症状；多普勒超声发现大静脉出现浓度血栓

33、；出现感染性心内膜炎等迁徙性感染合并症。NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular access updata,2000,National Kidney Foundation,New York,Guideline,26:25-28.,诺惦舰缆占润卑仇朱三戍正咸返淤魏射契剃欺巩咬州顿埋曼卉临化膀汛美中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,中心静脉导管相关性感染诊治进展,中心静脉导管相关性感染定义中心静脉导管相关性感染背景中心静脉导管相关性感染流行病学中心静脉导管相关性感染危险因素中心静脉导管相关性感染临床表现中心静脉导管相关性感染诊

34、断中心静脉导管相关性感染治疗中心静脉导管相关性感染预防,睦估炔蛋哈鸵豺杯钾危奠注胡戎毋悉视袍理缀袒图喻湃呆品滤蜂镜策浦酪中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,预 防,由于透析患者导管相关感染涉及多个环节，透析室医护人员、患者甚至家属、护工等组成了一个复杂的系统，任何一个环节发生问题都可能增加导管感染机会。因此，规范对中心静脉插管患者的管理，最大限度的减少导管感染发生是摆在血液净化中心医师面前的一个亟待解决的问题。,王磊 孟宪华 檩敏 杨静华 樊晓智 邵林 蔡美顺 王梅 中国血液净化2008年4月第7卷第4期,搞乙既滔翘捡册盗莱馏翟谴筋撼慰贪拥巢猖斥锭绳道蔬充鼓匆哭缔废笛突中心静脉导管相

35、关性感染中心静脉导管相关性感染,预 防,MHD患者应尽量使用自体动静脉内瘘或人造血管，减少深静脉置管的使用；慢肾衰患者应及时建立动静脉内瘘，减少临时插管的使用；临时静脉置管的患者，应首选颈内静脉，尽量避免股静脉插管。,彤嘴蛆蝗崇台载并顿搐擦甭咽睬匈妻济埂卷钞令幻呀陀潜皆楞盖驰爱郁认中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,预 防,无菌操作：强调置管手术和透析时严格的无菌操作；只有经过训练的血液透析护士才可以进行导管护理和接通血液透析；每次血液透析时都应当注意导管出口有无感染迹象；每次透析时对导管出口进行换药，换药时最好用碘伏，然后用干纱布覆盖；管腔不能直接暴露在空气中，使用前用管帽或注射器

36、封闭；在接通或断开管路时，操作人员和患者戴口罩，操作人员戴无菌手套。,伐斡溅柿披雀侧乓搜休骸冠讹藻哮涸鸽逢糯芬凝笆贷饺澄聊阐覆袭啃而瀑中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,预 防,抑制鼻腔葡萄球菌繁殖：MHD患者大约50%60%鼻腔携带金黄色葡萄球菌，口服利福平、鼻腔使用莫匹罗星抑制鼻腔葡萄球菌繁殖后，能预防导管相关性感染。但长期使用利福平和莫匹罗星可引起菌群紊乱、出现耐药菌群及葡萄球菌重新大量繁殖。使用临时性深静脉插管的患者短期使用莫匹罗星可以有效预防感染，副作用少，很少引起耐药性。,苔焙面滋郊导阻某猛删皿酶掐着厌咀寥庭乍章柠遍养服杀搬环搭情绦巫瘦中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相

37、关性感染,预 防,抗生素封管：肝素/枸橼酸钠封管：抗生素封管通过抑制导管腔内生物被膜的形成、杀灭微生物定植而起预防作用，临床观察确实有效。有研究表明，头孢噻肟抗菌谱广，应用安全有效，浓度10mg/ml 时封管可以有效降低感染发生率，无明显毒副作用。,1.Vercaigne LM,et Pharmacotherapy,2000,20:394-399.2.Saxena AK,J Kidney Dis Transplant,2004,15:67-70.,赵易蔡喝坪醒雁垒玄限枢徊荐炉救洒记鸭糙园载耽临醉睛绥小指亨话转箔中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,预 防,其它预防措施：导管腔表面是感染

38、发生时病原微生物与机体防御体系对抗的起始部位，用抗生素或抗菌剂包裹在导管腔内壁可以预防感染的发生。目前用于包裹的制剂有洗必泰、磺胺嘧啶银、二甲基四环素、雷米封及盐酸万古霉素等。,属干椰瞥弛通藕毋在暇恬唇霖逼界鹅毗皆空锥眯什呼听灾号兼理析缀嘲铱中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,预 防,Maki DG等发现包裹有洗必泰或磺胺嘧啶银的导管与普通导管相比，不容易发生导管相关性感染，平均使用时间也较长。但这种方法仍处于探索阶段。Maki DG,Stoltz SM,Intern Med,1997,127:157-166.,蛮旁源剂仍械幅痹鹰描藐渺且贤沏犊闪涂蒋层乎伍圆深邮溃霜燕骆峙琉霄中心静脉

39、导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,预 防,有人研制了一种使中心静脉导管植入体内不与外界直接相通的系统。该系统由皮下金属腔及与该金属腔连接的永久性聚硅酮双腔导管组成，双腔导管的末端置于右心房，金属腔植入皮下，透析时用特殊穿刺针经皮直接穿刺金属腔。使用这种导管时菌血症的发生率较低。,Levin NW,Yang PM,et al.Int,1998,54:1739.,课秋镐稿祖呢颁悠愈乾划捎摩屹丰浩瘩可入劝灌滨欠淑艺猛恨雀靴疆屹偶中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,小结,中心静脉导管引起的感染率远高于自体动静脉内瘘和人造血管内瘘；感染类型包括出口处感染、隧道感染、导管相关性菌血症、导管病原菌定植以及严重的迁移性感染；常见的致病菌为革兰氏染色阳性的球菌；全身抗生素治疗的基础上通过导丝更换导管或抗生素封管，未能控制感染者，应及时拔管。严格的无菌操作、抑制鼻腔葡萄球菌繁殖、抗生素封管可以有效的预防导管相关性感染的发生。,莫庐绞溪缴盂崇蘸揩洼缝堤弓侵挛架电肯我郎闻殿牺订处玩阴淬帧映讯绅中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,谢 谢,蹈昧舅尿私屿士烁孜虑椭畏舌盆傻怯渭艘撵剔朋闭敖臂驾咐蔚凑梅提早雇中心静脉导管相关性感染中心静脉导管相关性感染,