国家基本药物皮肤科疾病药物的合理使用.ppt

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1、国家基本药物在皮肤科的应用,杭州市第三医院皮肤科沈宏,国家基本用药处方集（皮肤科用药）,1.抗感染药外用药：红霉素软膏：BID,注意事项,1.避免接触眼睛及其他粘膜（口鼻等）2.妊娠、哺乳期慎用。,阿昔洛韦软膏,单纯疱疹、带状疱疹注意：1.不能用于眼部2.如有过敏、刺激（红肿、痒、烧灼），停药、洗净3.妊娠、哺乳期慎用。,磺胺嘧啶银,作用：双重杀菌,G+G-均有效外用收敛：促干燥、结痂、愈合适应症：小面积烧伤继发感染。注意：1.过敏、妊娠、哺乳期、小于2月婴儿、肝肾功能不全禁用。2.不能大面积、长期外用。,咪康唑,广谱抗真菌：皮肤癣菌、念珠菌、G+菌（外阴念珠菌病,真菌性甲沟炎,体癣,股癣,手

2、癣,花斑癣等。注意：1.皮损消失后（通常需25周），应继续用药一周，以防复发。指（趾）甲感染需7个月左右。2.动物试验显示咪康唑对胎儿有毒性，因此孕妇禁用本品，不推荐哺乳期妇女使用本品。,角质溶解剂,作用：溶解角质、消炎、抗真菌适应症：角化症、皲裂、肥厚性皮肤病尿素（软膏、乳膏）鱼石脂（软膏）：皮肤破损禁用水杨酸（软膏）：皮肤破损禁用，不能大面积使用,肾上腺皮质激素类外用药,氢化可的松（弱效），氟轻松（强效）注意：1.不能长期使用2.妊娠、哺乳期、儿童、面部、皮肤皱摺部位慎用3.破损、感染性皮肤病禁用,维A酸,适应症：痤疮、扁平疣、毛发红糠疹、银屑病等。注意：1.维甲酸现象：使用2周会出现红斑

3、，烧灼感或脱皮，皮肤干燥现象。2.避免使用药物型的或腐砂性肥皂和清洁剂，3.本品请在夜间使用，避光、日晒，必要时可用遮光剂。4.湿疹、晒伤、急性和亚急性皮炎、酒渣鼻、妊娠、哺乳期患者禁用。,皮肤科疾病,疱疹病毒感染 接触性皮炎毛囊炎 过敏性皮炎脓疱疮 荨麻疹痤疮 湿疹丹毒 脂溢性皮炎蜂窝织炎 银屑病手足、体股癣,人类疱疹病毒家族（HHVS）,(HSV)-1(HHV-1)HSV-2(HHV-2)Varicella-zoster virus(VZ V,or HHV-3)Epstein-Barr virus(EBV,or HHV-4)Cytomegalovirus(CMV,or HHV-5)HHV-

4、6HHV-7HHV-8(Kaposi sarcomaassociated virus).,水痘,概况由水痘-带状疱疹病毒引起的传染性疾病患者是唯一传染源传染性大，可造成流行愈后有终身免疫，复发极少,诊断要点,潜伏期：9-23天，平均2周前驱症状：发热、头痛、全身乏力等起病呈急性过程典型皮损：起初为丘疹、斑疹，后变为圆形，紧张性水疱，脐凹状，破溃结痂皮损常分批发生各型皮疹同时存在,皮损分布：向心性分布，先自颜面部，后发展至躯干、四肢、口腔等病程：2-3周并发症:水痘性肺炎、水痘性脑炎、水痘性肝炎及血小板减少性紫癜等临床异型：大疱型水痘、出血性水痘、新生儿水痘、成人水痘成人水痘：前驱症状、皮损较小

5、儿重，病程较小儿长。,治疗,主要是加强护理，预防继发感染对症支持疗法抗病毒治疗 阿昔洛韦儿童为20mg/kg，每日4-5次，连续5天高热时给予退热剂皮肤瘙痒明显：外用炉甘石洗剂或口服抗组织胺药接种水痘疫苗预防水痘,注意事项,患者应隔离隔离至全部皮疹干燥结痂为止与水痘接触过的小儿应隔离观察3周合并症的预防：专科治疗,带状疱疹,概况俗称“缠腰龙”水痘-带状疱疹病毒感染引起沿神经分布以红斑、水疱为主要皮肤表现多伴明显疼痛多在免疫力降低时或发热、疲劳时发病,约1/3人群中一生中发生带状疱疹任何年龄均可发病合并症发生率随年龄增加而增高，50岁以上达70%儿童和青壮年症状轻老年和免疫力低下者发病死亡率高,

6、病因和发病机理,诊断要点,皮损为红斑、簇集性丘疱疹或水疱大多沿神经单侧分布少数出现多神经或双侧神经分布部分可出现水疱播散性分布疼痛程度不一，可剧烈疼痛或无明显疼痛,大部分患者先发生疼痛，后出现皮疹病程为自限性，多为2周左右基本不复发部分患者可遗留后遗神经痛肋间神经及三叉神经第一支受累最常见，其次为颈、腰骶神经。,传染性,接触和空气传播在易感者引起原发性水痘传染性低于水痘有皮疹和结痂前有传染性传染性随皮损愈合而降低,系统损害,神经系统急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅外周神经麻痹、视网膜炎等内脏受损内脏播散导致肝肺受累死亡率达5%,特殊类型,耳带状疱疹：R

7、emsay-Hunt综合症眼带状疱疹带状疱疹性脑膜炎运动性麻痹内脏带状疱疹(如：尿储留),顿挫性带状疱疹播散性带状疱疹双侧 带状疱疹复发性带状疱疹大疱性、出血性或坏疽性带状疱疹,治疗原则,控制症状缩短病程防止并发症降低PHN发生率措施：抗感染抗炎症止痛营养神经,抗病毒治疗,带状疱疹治疗的核心核苷类药物是治疗疱疹病毒首选药物核苷类药物的作用：1加速清除病毒2促进皮损愈合3减轻疼痛缩短病程4降低PHN发生率,核苷类药物安全性好，患者耐受性高适用于所有带状疱疹患者特别推荐50岁以上患者免疫缺陷者推荐静脉给药静脉给药时了解肾功能,抗病毒药物使用,皮损出现72小时内给药在前驱期或皮损出现48小时内给药效

8、果好一般使用7天，重症时抗病毒药可连续使用10-14天更为积极的用法，皮损出现后一个月内连续用药注意不良反应（肾功能）,抗病毒药,阿昔洛韦静脉点滴;250-500mg,2 次/d，5-7天口服：200-800 mg,5次/d,7天,皮质类固醇激素的使用,疼痛剧烈或老年患者，为防止出现后遗神经痛单一使用时对预防PHN无效与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩短病程只在严重病例和无禁忌症时使用50岁以上患者要进行风险评估强的松30mg/d,疗程不超过2周依据疼痛调整治疗时间,止痛,抗病毒药治疗是缓解疼痛的基础NSAIDs一般无效三环类抗抑郁药抗惊厥药阿片类药H2受体拮抗剂外用制剂,急性期疼痛治疗,三环类

9、抗抑郁药常用药物阿米替林 25mg,qd-qid多虑平小剂量阿米替林缩短带状疱疹疼痛的持续时间降低带状疱疹后遗神经痛的发生率不良反应：外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视物模糊中枢抗胆碱年能作用;幻觉、舞蹈症、瞻望,抗惊厥药有效治疗剂量小具有良好的稳定性和连续性常用药物：卡马西平 加把喷丁 普瑞巴林,H2受体拮抗剂主要机理：结合H2受体法莫替林：20mg/BID,连续1周西米替林：200-400mg/tid,1-2 周,单纯疱疹概况由人类单纯疱疹病毒所致型和型，主要通过接触传染型主要发生在外阴及生殖器部位称为生殖器疱疹，通过性接触传染单纯疱疹多为反复发作，称为复发性疱疹在机体抵抗力下降时复发

10、是多形红斑的常见原因,分型：型：生殖器以外皮肤粘膜感染型：生殖器部位皮肤粘膜或新生儿感染传染源：无症状的携带者传染方式：直线接触传染型通过皮肤粘膜直接接触或空气飞沫传播型通过性接触及新生儿围产期在宫内或产道感染在体内不产生永久抵抗力,新生儿单纯疱疹,Kaposi水痘样疹,诊断要点,部位：皮肤粘膜交界处，但可发生任何部位症状：瘙痒或烧灼感附近淋巴结可肿大,诊断要点,皮损：片状分布的簇集性水疱针头至米粒大小簇集水疱群，基底红晕水疱不融合，疱璧薄，疱液清亮短期自行破溃、糜烂、干燥结痂结痂后不留瘢痕,病程为自限性，但易复发自然病程约1-2周复发性疱疹多在1周消退复发倾向于同一部位抗体检测可区分不同类型

11、感染,药物治疗,阿昔洛韦200mg,q4h,连续5-7天阿昔洛韦软膏，外用，qid 如继发感染可用新霉素软膏糜烂出水：3%硼酸液,注意事项,需与带状疱疹鉴别生殖器疱疹出现溃疡应与其他溃疡性疾病鉴别目前无理想预防复发的治疗方法避免生殖器疱疹传染局部禁止使用激素软膏患有生殖器疱疹的孕妇，建议剖腹产，以预防新生儿感染,银屑病,发病率逐年提高：西方1.5-2%，我国0.3-0.5%。,分类寻常型：急性、慢性稳定型、掌趾型、翻转型红皮病型关节型脓疱型：泛发型、掌趾型、连续性肢端皮炎,银屑病好发部位,皮损特点：,红斑，上覆银白色鳞屑,急性期,皮损小，泛发性，可自行缓解，病前有链球菌性咽炎。复发而转为慢性稳

12、定期，鉴别：药疹、梅毒、毛发红糠疹,寻常型急性期,寻常型稳定期（持续几月-几年）,头皮、肛周皮损剧烈瘙痒鉴别：脂溢性皮炎、头癣、神经性皮炎、MF,银屑病甲,寻常型掌趾型,脓疱型（掌趾型）,脓疱型（连续性肢端性皮炎）,泛发性脓疱型银屑病,24小时内泛发性红斑、脓疱皮肤烧灼痛畏寒、发热、头痛、乏力、心率快、呼吸急促。诱因：激素停药、感染、手术等容易复发鉴别：金黄色葡萄球菌败血症，AGEP、泛发性HSV，,脓疱型（泛发性）,关节病型,红皮病型,反转型,治疗,评估皮损面积：即体表受累面积(BSA）：3为轻度，310为中度。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、轮换或序贯治疗。,治疗目的,

13、1.控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，2.避免复发，3.尽量避免副作用，提高患者生活质量。,治疗原则：,正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。安全：各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应不应使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制定治疗方案。,治疗方案：,轻度银屑病：外用药+光疗，必要时内用药治疗，但是必须考虑可能的药物不良反应。中重度银屑病：紫外线、光化学疗法、甲氨

14、蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。脓疱性银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。红皮病性银屑病：维A类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。关节病性银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。,外用药,银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等。角质促成剂：2-5煤焦油或糠馏油、5-10黑豆馏油、3水杨酸、3-5硫磺、0.1-0.5地蒽酚、0.001卡泊三醇软膏、5鱼石脂。角质松解剂：

15、5-10水杨酸、10雷琐辛、10硫磺、20尿素、5-l0乳酸、0.1维A酸、10-30鱼石脂。糖皮质激素：低效：0.5-2.5醋酸氢化可的松、0.25-l甲泼尼龙；中效：0.1丁酸氢化可的松、0.1地塞米松、0.1曲安奈德、0.03特戊酸氟美松、0.1糠酸莫米松；强效：0.5肤氢松、0.1戊酸倍他米松、0.1哈西奈德；特强效：0.05丙酸氯倍他索、0.05卤米松、0.05二氟拉松。维A酸类：0.025-0.1全反式维A酸、0.05异维A酸、0.1阿达帕林凝胶、0.01、0.05及0.1他扎罗汀等。维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。地蒽酚：0.1-0.5地蒽酚软膏、乳膏、糊剂及复方

16、制剂。焦油类：5煤焦油、l-5煤焦油、5-10黑豆馏油、5糠馏油。细胞毒性,物理疗法,1长波紫外线(UVA)：2光化学疗法(PUVA)：3宽谱UVB：4窄谱UVB：红皮病性和脓疱性银屑病患者慎用。,系统治疗,1抗感染药物：抗溶血性链球菌-青霉素、红霉素、头孢菌素等。适应症：1.伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病2.一些红皮病性、脓疱性银屑病。,2甲氨蝶呤：适应症：红皮病性银屑病关节病性银屑病急性泛发性脓疱性银屑病严重影响功能的银屑病，如手掌和足跖、广泛性斑块性银屑病。注意：1.WBC3500，血小板50000禁用2.用药期间禁哺乳、怀孕3.长期使用致畸性、致突变检测4肝肾功能不全不用

17、。,系统治疗,维A酸类：阿维A首选治疗：泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病；与其他治疗联合应用：掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病；注意：1.致畸：避孕3年2.血脂高慎用3.避免与MTX合用。4神经系统：头痛 步态异常 颅内压升高，禁止与四环素类药合用。,系统治疗,4.环孢素：5糖皮质激素：应用糖皮质激素可能导致红皮病性或泛发性脓疱性银屑病。只有在绝对需要时才可应用。适应证：难以控制的红皮病性银屑病；其他药物无效或禁忌的泛发性脓疱性银屑病；急性多发性关节病性银屑病，可造成严重关节损害者。6其他:柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱、维生素。,中医中药,雷公藤、昆明

18、山海棠：寻常性、掌跖脓疱性和关节性银屑病复方青黛胶囊(丸)、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常性银屑病的治疗及其他类型的辅助治疗。丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药；清开灵、甘草甜素、川琥宁注射液主要为清热解毒中药，黄芪注射液主要用于调节免疫。,银屑病治疗的前瞻性用药,作用靶点：1抑制抗原呈递和共刺激2抑制T淋巴细胞活化和白细胞结合3直接杀伤活化T淋巴细胞4抑制炎症介质的活性5调节细胞因子平衡,一、抑制抗原呈递和共刺激的药物：1.重组人白介素-1 0(IL-10，Tenovil)2.BMS-1 88667(CTLA4Ig)：抑制T淋巴细胞活化3.galiximab(

19、IDEC-114)：抑制T淋巴细胞的病理性活化,二、抑制T淋巴细胞活化的药物1.CDl la的人源化单克隆抗体：依法利珠单抗(efalizumab)2.达克珠单抗(dac|izumabZenapax)：为抗CD25的人源化单克隆抗体3.巴利昔单抗(basiliximabSimulect):一种抗CD25的单克隆抗体，,三、直接杀伤活化T淋巴细胞的药物：1.地尼白介素-2(deni|eukindiftitoxOntak)2.alefacept（Amevivel）：要作用于D2+细胞(主要为活化1I,gT淋巴细胞13CD45RO+记忆-效应T淋巴细胞)3.iplizumab：与活化T淋巴细胞上高表

20、达的CD2+结合，,四、抑制炎症介质药物：1.TNF拮抗剂：依那西普(etanercept)：关节病性银屑病、中重度斑块状寻常性银屑病、红皮病性银屑病有效。2.英利昔单抗(infliximab)3.阿达木单抗(adalimumab),五、调整炎症介质平衡的药物1.奥普瑞白介素(oprelyekin，Neumega)为重组人IL-1 1,生物制剂的应用局限性,部分生物制剂的临床使用仍不成熟，部分还处于临床研究阶段价格昂贵远期疗效？远期不良反应如感染、肿瘤的发生等不明确,我国生物制剂使用条件,至少要满足下列一条：病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；不能耐受标准系统性治疗；对标准治疗疗效不好；必须反复住院才能控制病情；因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用；患有严重的红皮病性和脓疱性银屑病；患有关节病性银屑病。,希望更多价廉物美药品,DDS：煤焦油：松馏油：糠溜油：黄连素软膏：雷琐辛：黑豆馏油：,欢迎指正,