围手术期高血压的处理.ppt
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1、围手术期高血压的处理,抚州第五医院 心内科 龚志宏,一、概述,1.定义:围手术期高血压:是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3-4天)伴发的急性血压增高(SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上)。可见于术前无高血压者、高血压病人血压已控制及未控制者。围手术期高血压急症:在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高,一般超过180/120mmHg时。,2.高血压原因:(1)既往有高血压;(2)疼痛;(3)对手术的恐惧,而造成的紧张、焦虑、失眠;(4)麻醉因素:气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等;(5)手术因素:牵拉内脏及刺激太重等;(6)手术类型:
2、易发生高血压的手术类型有:颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术;严重高血压易发生在以下手术过程中:心脏、大血管(颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术)、神经系统和头颈部的手术,此外还有肾脏移植以及大的创伤等(烧伤或头部创伤)。(7)其他:容量过多、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等。,3.围手术期高血压的危害1)增加术中和术后的出血量2)诱发或加重心肌缺血3)诱发或加重心功能不全4)诱发或加重肾功能不全5)增加手术并发症发生率6)增加围手术期死亡率,二、处理要点,术前评估:(1)明确高血压的原因。(2)明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素。(3)了解患者血压控制情况。
3、(4)综合评价患者手术承受能力。(5)心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案。术中处理:(1)监测血压。(2)避免麻醉和外科因素导致血压升高。(3)合理使用降压药物。术后措施:(1)及时处理各种可能的原因。2合理使用降压药物。,血压水平分类和定义,高血压患者心血管风险水平分层,影响高血压患者心血管预后的重要因素,心血管危险因素高血压(1-3级)男性55岁;女性65岁;吸烟糖耐量受损(餐后2h血糖)和(或)空腹血糖受损()血脂异常 TG5.7mmol/L或LDL 3.3mmol/L或 HDL 1.0mmol/L早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄男性 55岁,女性 65岁)腹型
4、肥胖(腰围90cm,女性85cm)或肥胖(BMI 28kg/m2)血同型半胱氨酸升高(10ummol/L),影响高血压患者心血管预后的重要因素,靶器官损害左心室肥厚 心电图:Sokolow-Lyon38mm或Cornell 2440mm.ms;超声心动图LVMI:男125g/m2,女120g/m2颈动脉超声IMT 0.9mm或颈动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s踝/臂血压指数0.9eGFR降低(eGFR 60mlmin-11.73m2)或血清肌酐轻度升高:男性115-133 ummol/L,女性 107-124 ummol/L微量白蛋白尿:30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比:3
5、0mg/g(3.5mg/mmol),影响高血压患者心血管预后的重要因素,伴临床疾患脑血管病:脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作心脏疾病:心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建史,慢性心力衰竭肾脏疾病:糖尿病肾病,肾功能受损,血肌酐(男性133 ummol/L,女性124ummol/L),蛋白尿(300mg/24h)外周血管疾病视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿糖尿病:空腹血糖7.0mmol/L,餐后2h血糖11.1mmol/L,糖化血红蛋白6.5%,实验室检查,基本项目:血细胞分析、尿液分析(含尿沉渣镜检)、血脂全套(总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、电解质、肾功能(含尿酸)
6、、心电图。推荐项目:24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2h血糖(当空腹血糖6.1mmol/L时测定)、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量(糖尿病患者必查)、尿蛋白定量(尿常规检查蛋白阳性者)、眼底、胸片检查等。选择项目:对怀疑为继发性高血压患者,根据需要可以分别选择以下检查:血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者,进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,三、处理原则,科室间密切配合达到良好的血压控制防止发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性心力衰竭,四
7、、降压治疗目的和目标,治疗目的是保护靶器官功能。降压目标取决于手术前患者血压情况,一般应降至基线的10%;易出血或严重心力衰竭患者可以降至更低。,五、处理方法,术前监测血压。完善相关检查。良好的血压控制:1如高血压由疼痛、紧张焦虑所引起,给予镇痛、解释安慰和镇静;2 1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常,可不必作特殊处理;32级高血压及1级高血压伴代谢紊乱或心血管系统异常,应选用合适的降压药物,使血压降至150/90mmHg以下,不需延期手术;43级高血压应权衡延期手术的利弊再做决定。如原发病为危及生命的紧急状态,应立即手术,同时静脉给予降压药物;如手术并非紧急,应先行控制血压,使血压平稳
8、在一定水平,但不要求降至正常后才作手术;5如出现高血压急症,通常需要静脉给予降压药物,即刻目标是30-60min内使DBP降至110mmHg左右,或降低10%-15%,但不超过25%。如果患者可以耐受,应在随后的2-6h将血压降至160/100mmHg。综合干预多种危险因素。,术中心电血压监测。积极寻找并及时处理各种可能的原因:如疼痛(给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避免过度牵拉内脏和刺激过重);血容量过多(控制输液量及速度,给予速尿)等。静脉给予降压药物:如果经上述处理,血压仍高,可考虑静脉使用降压药物,如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司洛尔和乌拉地尔等。,术后监测血压积极寻找并及时处理各种可
9、能的原因:如紧张焦虑、疼痛(给予、镇静和镇痛);血容量过多(控制输液量及速度,给予速尿)、体温过低(给予保暖)等。药物降压:如果经上述处理,血压仍高或高血压患者,给予口服药物降压,如不能口服可以使用静脉使用或舌下含服降压药物。综合治疗:如注意水、电解质平衡和积极防治感染等。,六、围手术期高血压的药物治疗,降压药物应用的基本原则:降压治疗应遵循以下4项原则,即小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化。1、小剂量:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量。2、优先选择长效制剂:尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有
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