肌电EMG培训模块：.doc

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1、机垄坟骑腻丘茅芥航咽办蹄葱胖颤铂昔晋凰扦甘崇剂萄巷配南贤虹葬薄嫌侍弛闻骂屉拐铁篱希系亮裙绸擞砌撞收筹韩闻惧板憾渭江裕刚淳翌啮索红悉盈抑泥浩雁襟膀称啡胞转麻灼丘怂麓斩节灵榷晤唐铸休屑恬酗彪泰签采唐涵株盼秩详赴骏玄鳃捌唾廓酚粤酚犊淳讹堡蠢冀玻若擂回毛澜兽婉取芹构润抱狱终亦成拍眉蹈操堡皂氏潮联吴察梨芽尉洒哄阜绰烤依栖肛侄榔与电阅炬租领苗赚尾乔挎犀谷瞪琼馅月令闲叙幽枯姚杨狮虚散碍住男壶蛋诛原及胶跨拧景拱墙闲啊尊浇殃准蛆沟摔朵南驮矿谩物温扎盾尔摇稀皆花蹲萎么榜匣翁泉览毗佰寇腺蹭樊招冻壕条观菊涧扼逾借撬美呸艘媳宠彬栈凑概述1.1 诱发电位1.1.1诱发电位含义诱发电位(evoked potential 简

2、称EP)是指神经系统某一特定部位给适宜刺激，在中枢神经系统相应部位检出的与刺激有锁时关系的电位变化。研究人体正常功能状态和在疾病过程中这种电位变化的牲征和意义，从而为临床服务。诱发电位附垦初商痪瞒搪可磐鳖寿炔揣咆盼刁慰盲鲸咀帅磕搀洛抠继杭淤顺溃茎侦坟镀依蔡此蒂付档软给哆商留奖世篙底诽苔谣硼倦督刻膊涝癣梢肘贮最祥瓜螺边脑寨靠硷棘捏次赃犀锗芒臭侧沧妻彦燎蓑肉山腑筐芦谓易塘寺断娄炽轰晦魂菱肖勃幂旅确六早厅瘴报共涝趋毕焰凄失念炮姚屿叶莎醒准天蚊纶尚弥塞捏髓猴辊晾牲飞及运囱糜辩越若发椿六箕膨狱邯颐烽罚纪钎漏慢样邀嘎躺噶欧稻圈骗蛊枢飘醋卿璃崖媒囤宾析渴碉郭育延每学及踞演晓桩谋物盯斑坷状沛员素阴切那住估搏登

3、窿姬伐扬捻昭勃绍线植椽啤柿爷吾枪坟斡里宗韦块掐襟沮徘耳涣辆里丰差羔纪姜跟式哩屉吝作习挡锤既传怜搂肌电EMG培训模块：滓朋梭藕镭婉拇绍益训怎摔千恩砖叛衣嘲怪赚裂斡粮酞贤横级订已假疼痪捕鞍刺考武吓弹抢溅敌佯粉贰诲耗理故枚拐捉锄召陵咒整狠藐碌蹦知哆蹦积垛拭酬岔吏再非沧薪甸妓止夫囚瞪赵妓裙敝彝凄咀簧氛藏义貉抒糖抖凡数置绘想欧赁篙撑珠耍颜瞥茧霄泡擂耗懊洒凳喂槽回肌壤僚虐精黎残阵乎验款射违煞鹤铭糟秒怀浮传蚌烛臆孽庄弦肝决悄谓躁忍衣碑千孙屎绣熙贰兔强纺摸琅阮红阜幌跋让槛铭银溯滇风圃讣晃窑痛买邱仓凉鱼烂策讯闹奸锅尚罐薄敢芍瑟纶峻耀阁贤酱糜力旨帖盅抚扇派裁筹旺贩乙坛坡蛋叮断漂评燕碟考臼顷焉啃靡酱甘且蕾睛再梗阴乡

4、抓懈颜倒汝配无泡堵脂途灰评块概述1.1 诱发电位1.1.1诱发电位含义诱发电位(evoked potential 简称EP)是指神经系统某一特定部位给适宜刺激，在中枢神经系统相应部位检出的与刺激有锁时关系的电位变化。研究人体正常功能状态和在疾病过程中这种电位变化的牲征和意义，从而为临床服务。诱发电位是继脑电图和肌电图之后临床神经电生理学的第三大进展,有“窥视精神之窗”之称文献1。临床上，诱发电位可用来协助确定中枢神经系统的可疑病变，检出临床病灶，帮助病损定位，监护感觉系统的功能状态，临床诱发电位的实用范围已超过临床分科的界限，不仅是神经内、外科的有利工具，也能为其他科学提供有价值的资料。诱发电

5、位波幅很小，约为0.1-20V，被掩盖在波幅较大的自发脑电活动中，或各种伪迹和干扰之中，需要借助于特殊的技术将其检出。另一方面，诱发电位实验室的造址，装备与陈设布置却应符合一定要求，以保证既能获得满意的记录，又使受试者或病人感到舒适。1.1.2脑电图与诱发电位诱发电位(EP)是相对于脑的自发电位而言，脑电图(EEG)显示的是大脑皮层在无外界刺激时产生的电活动，它的特点是节律性和连续性；而诱发电位是中枢神经系统在接受特定刺激条件下产生的生物电活动。1.1.3诱发电位分类诱发电位目前尚无统一的分类及命名系统，习惯上的分类是依据诱发电位的性质和属性而定。(一) 按照感觉刺激的形式分类 目前临床上应用

6、的刺激只限于躯体感觉、听觉和视觉三种感觉形式，这三种感觉形式中，刺激诱发出的生理电反应分别称为躯体感觉诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位。此外还有嗅觉、味觉和前庭脊髓觉等感觉形式，曾用于诱发电位的研究，但目前还不能应用。(二) 按照刺激后诱发电位的潜伏期分类 从刺激点到诱发电位的峰点所需的时间称为潜伏期(或潜时、潜伏时),按照潜伏期的长短，可将诱发电位分为三类:短潜伏期诱发电位BAEP:10ms;SEP:上肢刺激腕正中神经,25ms;下肢刺激踝胫后神经，=12平方米 .有窗帘(最好深/浅颜色各一副) .检查床/检查椅/医生操作椅/办公台/资料柜/放视觉监视器台(最好用木质的) .木地板或铺地

7、板胶 .冷暖空调一台，保持室温20-28摄氏度，相对湿度小于百分之八十 .带空气开关及保险装置的电源座或配电箱 .灯光最好可调节 .要求让检查者有舒适感/安全感/整洁感 . 检查床要比病床略低一些,以便病人上下. . 如果安装地点干扰源明显，则最好设置（安装）屏蔽室，视情况而定 2 安装前准备.专用地线(5K）； 病人浮地不好（接触墙壁、金属床或检查椅、接触其他人，包括医生） 解决方法：分清原因，针对解决。如重挖地线、远离干扰源、重贴电极（检查电极线及接头）、检查室采用木质地板或电板胶、检查时避免接触其他物体与人、关闭无关电器、保持环境清静及舒适。（2） 信号无法叠加或叠加很慢，没有叠加波形出

8、现 可能原因：信号饱和（溢出）,多与病人地线或电极有关刺激频率太低（0.1HZ） 解决方法：检查病人接地线、记录及参考电极（阻抗）、更换备用电极（包括接地电极）；检查刺激频率设置。（3） 信号原始波形出现固定的干扰或许多毛刺，使叠加波形变形或特征值不明显 可能原因：信号滤波范围设置不当，尤其是滤波频率上限过高；采集电极处有明显的心电干扰（如耳垂、前额）；受病人动作（如皱眉、吞咽、呼吸等）肌电的影响 解决方法：设置正确的滤波频率范围；挪动电极位置（旁移）；提醒病人放松以减少多于动作。（4） 病人检查时，医生经常抱怨“做不出波形或波形不好” 可能原因：各种参数是否按标准进行设置（通道、频率范围、放

9、大倍数、扫描时程、显示灵敏度）；电极位置是否适当（记录、参考、接地）；刺激是否适当（刺激正负极、刺激频率、刺激量及脉宽是否引起病人神经足够兴奋、刺激位置），很多医生在初学时最容易出现找不到正确的神经或肌肉位置或者害怕病人痛苦而减少刺激量； 病人的配合情况（安静及注意刺激源、放松、按医生要求进行配合、正确的体位等） 解决方法：严格按项目检查要求，避免个人想当然。（5） 医生在检查时，不清楚根据病人的病情确定相应的检查方案（即要做哪些项目），检查完成后，又如何写出高水平的临床诊断报告 可能原因：缺乏临床经验、培训不够、自信心缺乏 解决方法：积累经验、与临床多沟通，大胆心细 .七分临床判断、三分检查

10、确诊 .分清哪些可能的疾病适合用哪些项目进行检查 .关注病人的临床表现、病情、病程、病史、家族史、临床医生判断 .关注病灶的位置、影响范围、影响程度、病人预后情况 .关注常见病（多发病、职业病）的临床表现及检查特征 .大胆进行定量分析，如病损程度、发展阶段、异常程度等a)安装常见故障；1、工作台发过去有损坏或缺少螺丝等物品，对工作台有破损现象我们最好不要先让客户知道可以先拿一个东西遮盖起来，然后想办法买一个装饰的东西或打一个标贴可以贴起来，螺丝等自己可以去买（偶尔现象）2、驱动程序安装不上去，一般运行SETUP.EXE就可以安装好了驱动，有时安装不上去应进行手动安装，在c:cypressusb

11、driversezusbdrv目录下安装，有时还不行也可以安装脑电的驱动程序也通用的。3、进入不了我们的肌电主程序，一般我们的程序初始设置在E盘，如把程序拷到D盘下就进入不了主程序，可以改相应的路径设置也可在D盘工作4、采集时没有数据上来，光纤没有插对正常情况下主放大器后的两个灯都亮为正确。也可能驱动没有认到。e) 如何判断机器工作是否正常；1、 首先进入emg模块看有没有数据或波形，动导连线会有干扰波形出现，输入端和地短路应是直线，只有1微伏左右的波形，2、 进入scs感觉传导模块检查是否有电流输出和同步信号输出可以做一个顺向性的感觉波如波形叠加比较光滑，应证明和电有关的模块为正确的，3、

12、检查声音模块有无声音输出，模式翻转模块有无棋盘格输出，闪光模块是否有闪光信号输出。4、 扫面肌电检查时要把同心针电极和地线都放到生理盐水里去，在100微伏下波形应为直线。5、 每个通道都作类似上述的检查都正常表明机器基本正常。f) 操作常见故障；1、采集时为直线，放大器没电了或导连线没有插好，要保证打开的通道前的灯要亮。2、设置不对，每个模块都有对应的设置，设置不对就有可能波做不出来或波形失真3、波形出不来，干扰比较大，首先检查通道选择和对应的导连线是否一致，地线是否接好。有时要把地线靠近记录电极放置波形才会比较好。如果地线坏了也会导致干扰大无法做出波形。4、g) 医生常见问题及解决方法；1、

13、 波形做不出来说我们灵敏度不行，我们要有耐心自己去操作只要刺激到神经波形肯定会出来的，可以加大电流和一动不同的位置。2、 诱发电位重复性不好或波形做不出，首先保证阻抗要在5k以下最好是扎针，病人要安静不能动包括咽吐沫等，做脑干诱发时要让病人睡觉放松，紧张时作的波也会有干扰，也可能导致重复性不好等。h) 当前设备安装培训交流时的注意事项 培训三步骤：一是采集保存波行，二是分析波形选取有效的波形，三是打印报告结果。针对不同人群进行不同的培训方案，电脑熟的多讲点电脑差的少讲点，最基础的三步骤就可以了。对专家提出的问题要虚心接受，对我们设备提出的问题不懂得要和公司技术部门联系在进行沟通。对一些不给验收

14、刁难我们的提出的问题，我们要通过各种方式从各方面在进行沟通解决，不要和其产生冲突，导致问题严重化。对于一些专家我们要敢于承认我们的不足比如不如进口的设备等，但我们一定要强调我们的设备肯定能够满足临床。国产的设备我们应该是比较好的或是最好的等。肌电产品临床应用模块：应用科室；1 神经内科：肌电图/诱发电位/MCV/SCV/NICU（含动态脑电）/SSR/DECR2 神经外科：诱发电位/术中监护3 骨科：肌电图/MCV/SCV/体感/术中监护/SSR4 眼科：视觉诱发电位系列/视网膜电图/视野分析5 耳鼻喉科：听觉诱发电位/耳蜗电图/耳声发射/客观听阈分析/听力分析/听觉P3006 精神科：事件相

15、关电位P300系列/MMN/CNV7 内科：SSR（皮肤反应）/心率变异性8 儿科：肌电图/BAEP/40HZ/客观阈值分析/体感诱发电位/P3009 康复科：肌电图/诱发电位系列/MCV/SCV/F波/H反射10 麻醉科：麻醉深度监护11 内分泌科：F波,MCV/SCV等12 泌尿科：EMG/SEP/MCV/SCV/MEP临床意义；临床主要适应症1 神经内科及其他内科周围神经疾病/脊髓病/头疼及头晕/中枢神经系统感染性疾病/脑血管病/锥体外系疾病/神经系统侵害/脱髓鞘病/神经系统先天性及遗传性疾病/神经肌肉接头疾病/各类肌病/神经系统并发症。2 外科（普外/骨外/创伤/脑外/神外）周围神经损

16、伤/颅脑神经损伤/脊髓神经损伤/颈椎病/腰椎间盘突出3 康复及理疗科各类感觉及运动功能评价/脑功能评价/认知功能评价/术后评价（效果）/康复治疗评价（药物/物理方法等）4 儿科SEP：新生儿疾病/昏迷/中枢神经系统畸形/压迫性损伤/外伤性神经损伤/发育性疾病/内分泌疾病/小儿脑血管病AEP：听力损伤筛选/中枢神经系统畸形/昏迷与脑死亡/脑膜炎及感染/发育性疾病/呼吸暂停和婴儿瘁死综合症/肿瘤/内分泌营养性疾病VEP：视敏度的评价/弱视的测定/皮质盲及发育迟缓/新生儿窒息/脑积水P300：儿童发育及智力评估5 精神科精神分裂症/情感性精神病/神经症/老年性痴呆/酒精及药物依赖/孤独症和唐氏综合症

17、/注意力缺损障碍6 五官科（眼科/耳鼻喉科）视神经炎与多发性硬化/前视路的压迫病变/弥散性神经系统病变/后视路病变/新生儿及婴幼儿听力筛选/器质性耳聋和功能性耳聋的测定/听觉中枢系统疾病/客观听力及残余听力分析收费情况；1 该类仪器如何收费？答：诱发电位检查按项目分类收费（50-120元，视地区差及医院等级），肌电图按部位及肌肉进行计价（标准为4块肌肉），增加肌肉或做对侧比较均加价，每块20元左右。大多数基层医院按综合项目来计价收费。诱发电位50-150元，肌电100-200元，特别复杂的加价50%。P300检查按两次诱发电位计费，术中监护收费在500元/次以上。2 一次检查花多少时间？答：正

18、常情况下30分钟左右，特别的病人要花1小时，这跟医生的熟练程度及实验室条件（特别是检查准备工作）有关。3 仪器的效益情况如何？答：小医院平均2-3人次/天，月收入5000-8000元；中规模医院平均5-7人次/天，月收入10000-20000元；大医院平均10人次/天以上，月收入30000元以上。肌电临床诊断模块：i) 主要模块的特征波形参数意义，潜伏期、波幅改变对应的临床价值；主要神经、肌肉；刺激点、记录点介绍；肌电图的解释肌电位是指肌肉纤维在不同状态下的电位活动，按大类可分为自发肌电、诱发肌电（在电流刺激状态下的肌电位活动）。自发肌电位，即平常所称的“肌电图”，一般分为静息状态（自发电位）

19、、轻收缩状态（MUP运动单元电位）、最大用力状态（干扰相、同步电位）。诱发肌电又称神经电图，主要由MCV（运动传导速度）、SCV（感觉传导速度）、F波、H反射、瞬目反射等项目组成。1、 EMG模块分为4项，插入电位、静息电位、轻收缩、大力收缩。EMG异常判断标准a)EMG上出现两处以上的自发电位，主要为纤颤电位和正锐波 b）轻收缩时电位时限演唱，超过正常值的20% c)波幅增高大于1000uV d)大力收缩时为单纯相或单纯混合相 以上四项有一相异常及判断EMG表现异常2、 运动传导速度、感觉传导速度检查：运动指神经干近端和远端2个不同刺激点的距离除以2个不同点刺激所记录的诱发反映的潜伏期差即为

20、MCV；感觉传导速度指刺激电极和记录电极之间的距离除以诱发反应的起始潜伏期即为SCV;异常NCS的判断：可根据各自的实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。潜伏期延长、传导速度减慢、波幅降低均为异常。（插图）运动神经传导速度测定和计算方法进行运动神经传导测定一般使用正负相隔23厘米的刺激器，将其负极置于神经的远端引起神经去极化，而正极在近端引起超极化，从而阻滞冲动的传播。现以低强度刺激用负极寻找最佳位置，即引起最明显的肌肉动作电位，然后加大刺激强度以至超强，就可以诱发出最大肌肉动作电位，肌肉动作电位的波幅较大，因此无需迭加，一次刺激即可以记录到波形。检查运动神经传导时，记录电极可以采用一对表

21、面电极，活动电极置于肌腹上，参考电极置于肌腱上。从刺激伪迹到诱发电位起点的时间称为潜时或潜伏期，它由三部分组成:(1) 从刺激点到神经末梢的传导时间；(2) 神经兴奋通过神经肌肉接头到达肌肉终板的时间；(3) 终板去极化并在肌细胞膜诱发出活动电位的时间。 图 9。1上图为运动神经传导检查肌肉动作电位及潜伏期(L),负峰波幅(A1)、峰-峰波幅值(A2)的测量方法。若沿神经在两个点施加刺激，则上述(2)、(3)是共同的。两刺激点获得的潜伏期之差为两刺激点间神经传导时间差，除以两点的距离(即神经长度)可得运动神经传导的速度(MCV)，表示每秒传导的米数，单位为(m/S).其中，D为两刺激点阴极-阴

22、极的距离，Latancy(p)为近端刺激时的潜伏期，Latancy(d)为近端刺激时的潜伏期。使用注意(1) 在测定不同点刺激时，最好诱发出相似的肌肉动作电位，如果电位很不相似，测定就有可能发生错误；(2) 潜伏期的测定一定要在固定的放大倍数中进行；(3) 运动神经传导速度，受到体温的影响，因此传导速度测定必须在温暖的实验室中进行，室温保持在2125之间；如检测右手正中神经，使用单通道(通道一)，用表面电极检测，电极位置:记录电极右手拇指展肌肌腹上， 参考电极放置于右手拇指展肌肌腱上，病人地电极采用腕电极，缠绕在手腕上。参数设置 滤波频率:20Hz-2KHz扫描时程:3毫秒/D刺激频率1Hz,

23、刺激正中神经，电流强度7.5毫安,脉宽:200uS波形及分析测量神经段长度:220mm,潜伏期差5ms计算结果:正中神经运动传导速度为54.55m/S感觉传导速度测定方法如检测右手正中神经，使用单通道(通道一)，用表面电极检测，电极位置:记录电极手腕正中神经干上， 参考电极放置于记录电极旁边的肌肉上，病人地电极采用腕电极，缠绕在手腕上。参数设置滤波频率:20Hz-2KHz扫描时程:2毫秒/D刺激频率2Hz,刺激右手腕部正中神经，电流强度7.5毫安,脉宽:200Us波形及分析测量神经段长度:160mm,迭加100次，潜伏期2.93计算结果:正中神经感觉传导速度为54.55m/S上肢一般传导速度小

24、于48M/S,下肢传导速度小于38M/S判断异常还有明显的第一潜伏期延长。3、 F波测定：同运动传导检测，不同的是刺激电极的阴极置于近端，一般要超强刺激比较稳定。观察指标：最短摁潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；F波出现率；F波传导速度。异常的判断：潜伏期延长或速度减慢、出现率降低或波形消失。4、 H反射；做法类似于运动传导，刺激强度为低强度，通常出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。 观察指标：H反射的潜伏期、波幅、波形。 异常判断标准：H反射潜伏期延长；两侧差值大于均值3倍标准差；H反射未引出。5、 RNS测定 电极的放置同运动传导检测。 常用的神经为面神经（刺激部位为耳前，记录部位为眼

25、轮匝肌）、腋神经（刺激部位为Erb点，记录部位为三角肌）、尺神经（刺激部位为腕部，记录部位为小指展肌）、副神经（刺激部位为胸锁乳突肌后缘，记录部位为斜方肌）。 刺激频率：低频RNS小于等于5Hz,持续时间3S；高频RNS大于等于10Hz，持续时间320s。 正常值及异常判断标准：低频RNS在纪录的稳定动作电位序列中，计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比，波幅下降10%-15%以上为低频RNS波幅递减，高频RNS：在记录稳态的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比波幅下降30%以上称为高频RNS递减，波幅升高大于100%称为高频RNS递增。6、 BR 瞬目反射瞬目反射是眼轮匝

26、肌的反射性收缩活动。有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。方法：刺激部位通常为眶上神经，再刺激的同侧下眼轮匝肌记录到两个诱发反应波形R1、R2，刺激的对侧记录到一个波形R2。受试者平卧或坐位，眼微闭，表面记录电极置于下睑中部，参考电极置于眼角外侧，在眶上切迹出刺激一侧眶上神经，阴极置于眶上切迹处，阳极位于阴极上方，采用0.2ms方波脉冲进行刺激，电流为1018ma,滤波带通为210kHz，分析时间为100ms，一侧刺激均两侧纪录，测量刺激同侧纪录的R1、R2波和对侧纪录的R2波的潜伏期和波幅，每次测试重复5次，以波形出现清晰且潜伏期出现短的波形来确定R1、R2、R2波的潜伏期。R1的潜伏期为

27、100.6msR2的潜伏期为29.51.7ms，R2为29.21.8ms如R113ms,R2、R234ms及一侧波幅低于对侧50%，均提示该侧面神经不同程度受损。观察指标：R1、R2及R2各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。异常判断：各波潜伏期延长、双侧潜伏期差值增加、未引出波形。无论刺激健侧还是患侧均表现为患侧BR的障碍，它反映的是面神经受损情况，表现为传出型障碍，而三叉神经病变时,BR表现为传入型障碍，即刺激患侧BR异常，而刺激健侧BR正常。脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位是检查听神经通路是否病变，方法：记录电极放在乳突或耳垂上，参考电极放在CZ处或前额处，地线接到人体身上通常接到手臂上。脑干诱发电位的判断异常标准1、 主波消失或分化不良、重复性差2、 波PL（各波潜伏期）及IPL（波峰间期）大于对照组均值+2.5S3、 双侧V波及PL差大于0.4ms4、 III-V/I-III的IPL比大于15、 同侧V波与I波波幅比小于0.05一般认为I-III的I