呼吸道感染细菌-TB.ppt

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1、吸道感染细菌,呼吸道感染的细菌,包括：分枝杆菌属结核杆菌、麻风杆菌等棒状杆菌属白喉杆菌鲍特杆菌属百日咳杆菌军团菌属嗜肺军团菌 嗜血杆菌属流感杆菌克雷伯菌属肺炎杆菌鲍曼不动杆菌等,是指一类能侵犯呼吸道-引起呼吸道局部病变或以呼吸道为侵入门户-引起呼吸道以外组织器官病变的病原菌,一类细长弯曲的杆菌，因有分枝生长的趋势而命名主要特点形态上：细长弯曲，分枝状生长结构上：细胞壁富含脂质（分枝菌酸）染色上：呈抗酸染色阳性致病性上：引起疾病都呈慢性，并伴肉芽肿分类结核分枝杆菌复合群非肺结核分枝杆菌麻风杆菌,分枝杆菌属（Mycobacterium）,分枝杆菌的分类及主要特性,Koch 发现，并分型（人型、牛型

2、、非洲型）流行现状-WHO呼吁采取紧急措施遏制非洲结核病蔓延 世界防治结核病日（World Tuberculosis Day）1995年底WHO规定每年3月24日为世界结核病日,第一节 结核分枝杆菌 Mycobacterium tuberculosis,俗称结核杆菌（tubercle bacillus,TB),1.形态染色 细长略带弯曲杆菌 有荚膜 齐尼（Ziehl-neelsen)抗酸染色呈红色 L型细菌呈非抗酸性 G性颗粒（Much颗粒）,一、生 物 学 性 状,2.培养特性,专性需氧 营养要求较高-常用罗氏培养基生长缓慢繁殖-18h/代时培养-34w可见菌落生长现象液体：底部颗粒状，表面

3、形成菌膜 固体：菌落呈颗粒、结节、花菜状，乳白或米黄色，不透明粗糙型菌落,3.生化反应,热触酶试验区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌 结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验阴性非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性,不发酵糖类耐热触酶试验阴性,4.菌体成份与抗原构造,脂质占胞壁干重的60%包括 磷脂、脂肪酸、蜡质蛋白质 有抗原性，抗原与人类有交叉-诱发自身免疫疾病对M内的TB有保护作用多糖 有抗原性-刺激产生抗体吸引中性粒细胞诱发速发型超敏反应,5.抵抗力,四怕乙醇湿热紫外线抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）,四不怕干燥酸（3%HCl或6%H2SO4)或碱（4%NaOH)有抵抗力碱性染料青

4、霉素等抗生素,6.变异性,形态及菌落变异：结核杆菌的L型：颗粒状、丝状（Much颗粒）抗酸（+）（-）菌落 R S毒力变异：如卡介苗BCG：是Calmette和Gurin将牛分枝杆菌经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株耐药性变异：是结核卷土重来的原因之一,（一）致病物质 TB不产生内毒素、外毒素 也不具有侵袭性酶 致病物质主要是菌体成份,二、致病性与免疫性,致病物质,荚膜,与细胞表面受体结合（粘附与入侵作用）,含多种酶（分解利用营养物质）,保护（抑制溶酶体与吞噬体的融合）,脂质,索状因子（破坏线粒体膜-抑制细胞代谢 抑制白细胞游走-引起肉芽肿）,磷脂（形成结核结节，干酪样坏死）硫酸脑苷脂（

5、抑制吞噬体与溶酶体结合）蜡质D（引起迟发性过敏反应）,蛋白质,引起迟发性过敏反应,（二）所致疾病,感染方式呼吸道、消化道或皮肤、粘膜-多途径感染所致疾病结核病-肺结核、肺外结核-多脏器受累,1.肺部感染-肺结核-最常见,多发生于儿童（无免疫力）原发病灶+肺门淋巴结肿大=原发综合征 形成结核结节（即结核肉芽肿）90%-钙化痊愈少数病灶扩散-全身TB（粟粒型结核病、结核性脑膜炎等）,肺门淋巴结结核,（1）原发感染：外源性感染,（2）继发性感染：,多见成人外源性/内源性感染好发于两肺上叶及下叶背段病灶 局限-引起局部TB、开放性TB-形成空洞,呼吸道表现 咳嗽咯痰、咯血、胸痛及气急，肺部湿啰音,肺T

6、B的主要临床表现,全身结核中毒症状 午后低热、盗汗、食欲不振、乏力和消瘦等,“病入膏肓”,肺結核-“面色蒼白、身體消瘦、一陣陣撕心裂肺的咳嗽-“白色瘟疫”-“癆病”,临床分型,2.肺外结核,经淋巴、血液、消化道扩散，引起肺外感染，如脑、肾、骨、淋巴结、肠、腹膜、胸腔、心包等 经损伤的皮肤粘膜感染导致皮肤结核、粘膜结核（如鼻粘膜 OR 入血 扩散至其他部位 肺外结核更多见于L型结核菌感染,（三）免疫性,细胞内寄生菌-细胞免疫为主，体液免疫为辅属于感染免疫(infection immunity)又称有菌免疫/带菌免疫,（四）免疫应答与超敏反应,郭霍现象：注射结核杆菌于豚鼠皮下初次注射 局部反应小

7、无免疫 全身扩散 无超敏反应再次注射 局部反应大 有免疫 不扩散 有超敏反应迟发型超敏反应与细胞免疫（保护性免疫）同时存在,5mm：阴性，无感染、早期、细胞免疫低功或缺陷515mm：阳性，感染或接种过疫苗15mm：强阳性，可能有活动性结核,（五）结核菌素试验：,定义：应用结核菌素测定机体对结核杆菌是否产生迟发型超敏反应，以判断有无免疫力的皮肤试验 试剂的种类：旧结核菌素（old tuberculin,OT）纯蛋白衍生物（purified protein derivative,PPD）试验方法：OT或PPD皮内注射，4872h观察结果 结果分析：观察红肿硬结直径：,如前所述，结核的保护性免疫与迟

8、发型超敏反应同时存在因此测定机体对TB杆菌有无超敏反应即可判定机体对TB有无免疫力,结核菌素实验的实际应用,选择BCG接种对象及测定接种效果对婴幼儿辅助诊断结核病流行病学调查细胞免疫功能的检测,三、微生物学检查法,标本处理：浓缩集菌(Na OH处理）直接镜检：抗酸染色 分离培养：罗氏培养基，24周 动物试验：豚鼠敏感 快速诊断：基因检测-PCR等,痰液等,英国科学家研究出快速诊断肺结核新方法 发布时间2006-10-8 18:19:37（新华社 葛秋芳,据新科学家杂志网站14日报道，伦敦圣乔治医院的研究人员对采自多个国家400多人的血样进行了分析，这些人中有170人患有肺结核 通过分析和鉴别，

9、研究人员鉴定出人体免疫系统产生的3种蛋白质化合物-可以作为“肺结核感染炎症生物标记物”这种新方法能在短时间内对肺结核作出诊断，准确率高达78,四、防 治 原 则,两个主要防治策略：预防 新生儿接种卡介苗（BCG）亚单位疫苗、基因重组疫苗等在研制中 治疗 积极发现并治愈“涂阳”患者，消灭传染源化疗为主对结核患者早发现、早隔离、早治疗 对活动性肺结核必须坚持早期、联合、规则、足量、全程的用药原则合理营养和休息疗养为辅 一般性预防：卫生宣传、经常保持室内通风换气 保持健康、增强免疫力,麻风病的流行现状形态染色 细长略带弯曲，抗酸染色呈红色人类是麻风杆菌惟一宿主，也是惟一传染源 感染途径：破损的皮肤和

10、粘膜、呼吸道、密切接触 潜伏期：一般6个月至5年，长者可达20年,麻风分枝杆菌引起麻风,致病性,根据机体的免疫状态、病理变化和临床表现，分为：,界线类-兼有瘤型和结核样型的特点，大多数患者麻风菌素试验阴性，可向两型分化 未定类-属麻风早期病变，麻风菌素试验大多为阳性。本型常不稳定，多数转化为结核样型,临床表现：结核样型，约占本病例的6070,自限性。主要累及皮肤真皮层 和外周N组织。麻风菌素试验阳性。瘤型-占病例的20-30%，细胞免疫低下或缺损，麻风分枝杆菌得以在细胞内大量繁殖、免疫复合物沉积-红斑与结节形成，称为麻风结节(leproma)。“狮面”状,病变黏膜、皮肤切开表皮，达真皮后用刀刮

11、取组织液涂片或组织切片镜检,微生物学检查法,抗酸染色麻风细胞内查抗酸菌,麻风杆菌侵入体内后，先潜伏于周围神经,Class is over,Thanks,美丽-端庄-高贵-典雅,郁金香,Class is over,Thanks,德国医生（1843-1910）创立固体培养基建立细菌染色技术发现炭疽芽胞杆菌（1876）发现结核分支杆菌（1882）发现霍乱弧菌（1883）被誉为微生物学奠基人之一,柯赫（Robert Koch）,纪念柯赫发现结核杆菌100周年（1982）,结核病的历史与现状,在人类历史上，结核病和天花、鼠疫、霍乱等烈性传染病一样，曾经在全世界广泛流行 在19世紀的小說和戲劇中不乏這樣的

12、描寫（結核病）：緩慢而無情的“癆病”，受害者蒼白虛弱，咳血慢慢地消瘦“十痨九死”,名人与结核病,1820年寒冬，英国著名诗人济慈在公共马车的露天座位上受了风寒，纠缠他已久的肺结核露出了狰狞面目。他回到住处后，脸色绯红，发着高热，咳出鲜红的血。曾是医生的济慈对朋友说：“我知道，这鲜红的血是动脉血那一滴滴血是我的死刑判决书，我要死了。”济慈充满热情与诗意的生命在26岁时结束。他的挚友、举世闻名的英国诗人雪莱为他写下著名的长诗阿多尼哀悼他，而当时雪莱本人也已染上了肺结核。济慈之死标志着工业革命后欧洲第一次肺结核发病高峰。19世纪以来，许多文学家和艺术家都患上了肺结核，并且因此英年早逝。其中包括肖邦、

13、契诃夫、勃朗宁、史蒂文生、勃朗特姐妹.拜伦、劳伦斯以及中国的郁达夫、萧红、鲁迅著名钢琴家肖邦，1810年生于波兰，正好赶上了欧洲结核病流行。他6岁开始学钢琴，17岁时已经是华沙的首席钢琴师和天才作曲家。他的作品有的充满激情，有的富禽诗意，具有鲜明的民族特色和独特个性，对近现代的音乐发展产生了很大的影响。肖邦从25岁开始，反复受到结核病的摧残，他身体虚弱，咳嗽不断，还因罹患肺结核遭到排斥。在1848年的一场演奏会接近尾声时，肖邦终因身体极度衰弱而倒下，他咳出的鲜血染红了琴键。肖邦的病情已十分严重，结核菌几乎彻底摧毁了他的肺，耗尽了他的体力，没多久、他就完全卧床不起了。次年10月17日，肖邦在一长

14、串的咳嗽声中离开了人世，那年他才39岁。,在世纪之交，结核病正肆虐全球,1944年链霉素、雷米封等抗痨药问世-特别是卡介苗的普遍推广使用，有效地遏制了结核病的发展势头，上世纪70年代，在英美等国，结核病的发病率仅为几千分之一 因此，科学家曾预言：人类将在2000年消灭结核病 然而，客观事实是怎样？1993年4月23日，在伦敦召开的第46届世界卫生大会上，WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧急状态”2000年，WHO指出:结核的发病率上升到传染病的第二位；死亡率跃居第一位。全球有20亿人受到结核菌感染;每年约有900万新发病例，现有病人2000万;死亡人数达350万/每年发病年龄多为2049岁

15、 世界上1/3人感染，70%在亚洲,我国目前的结核病病人数量居世界第二位，是世界上22个结核病高负担国家之一据估算，感染人数为5.5亿 现有(2009年)活动性肺结核病人450万，其中80%的结核病患者集中在农村地区，流动人口是易感高发人群。死亡人数达13万/每年，大大超过其他传染病死亡人数的总和 一些地区存在结核病与艾滋病双重感染流行的危险,我国TB病的流行状况,卫生部公布2008年8月全国法定传染病疫情,2008年8月（2008年8月1日零时至8月31日24时），全国共报告甲、乙类法定传染病发病363877例，死亡1014人 报告发病数居前五位的病种依次为肺结核（122923）、乙型肝炎、

16、痢疾、梅毒和淋病，占甲、乙类传染病报告发病总数的88.34%报告死亡数居前五位的病种依次为艾滋病（400）、狂犬病（213）、肺结核（200）、乙型肝炎和流行性乙型脑炎，占甲、乙类传染病报告死亡总数的92.70%同期,全国共报告丙类法定传染病发病138879例，死亡9人。报告发病数居前三位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的94.46%8月,四川地震灾区无重大传染病疫情及突发公共卫生事件报告,卫生部公布2009年3月全国法定报告传染病疫情,2009年3月（2009年3月1日零时至3月31日24时），全国（不含台港澳，下同）无甲类传染病发病、死亡报告。

17、乙类传染病除传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感和白喉无发病、死亡病例报告外，其余21种共报告发病359516例，死亡1109人；报告发病数居前五位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、痢疾和淋病，占乙类传染病报告发病总数的94.95%。同期，全国共报告丙类传染病发病129191例，死亡35人。报告发病数居前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的86.23%。,卫生部发布2012年8月全国法定传染病疫情时间：2012-09-10,2012年8月（2012年8月1日零时至8月31日24时），全国（不含台港澳,下同）共报告法定传染病601

18、703例，死亡1379人。其中，甲类传染病中鼠疫无发病、死亡报告，霍乱报告18例，无死亡；乙类传染病中除传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感和白喉无发病、死亡病例报告外，其余22种传染病共报告发病343201例，死亡1338人；报告发病数居前五位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占乙类传染病报告发病总数的96%。同期，全国共报告丙类传染病发病258484例，死亡41人。报告发病数居前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的95。,2009年3月24日是第14个“世界防治结核病日”，宣传主题为“控制结核，人

19、人有责-关注农民工，共享健康”。3月18日，卫生部副部长尹力和全国结核病防治形象大使、著名歌唱家彭丽媛等在广东东莞市出席了当地的“世界防治结核病日”宣传活动。2008年 我来控制结核病-旨在呼吁每个人都为控制结核病出力 2007年 结核流行广泛 控制从我做起 2006年 防治结核 坚持不懈2005年 防治结核 早诊早治 强化基层2004年 控制结核 让每一次呼吸更健康2003年人类与结核病，DOTS治愈我的病,也能治好你的病,历年“World Tuberculosis Day”主题,2002年：遏制结核 消除贫困2001年：积极发现 治愈肺结核病人2000年：动员全社会共同关注结核病 1999

20、年：依法控制结核病防止结核病蔓延1998年：结核病-严重危胁人类健康的传染病 实行归口管理 有效控制结核病1997年：防治结核病人人保健康1996年：我们面临结核感染的危险,防治结核病主题,抗酸染色(acid-fast stain),定义：由于细菌细胞壁中含大量脂质，一般不易着色，若经加温或延长染色时间而着色后又能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱色，故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)染色法：以5石炭酸复红加温染色，再用3盐酸酒精脱色，然后用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色(+)，其他细菌和背景物质为蓝色(-)。,TB杆菌的纯培养涂片,痰液涂片抗酸染色,小鼠肺切片内TB杆菌,结核分枝杆菌金胺

21、“O”染色,扫描电子显微镜下的结核杆菌,结核分枝杆菌菌落特征（罗氏培养基）,耐药性变异-有效治疗率大大降低 如Kat G 基因丢失耐异烟肼株，rpo B 基因突变利福平耐药株 1991年美国纽约首次暴发多重耐药结核菌流行，随后蔓延至世界各地感染者采用目前标准的抗结核化疗方案治疗无效，病死率高达50 80病情急，一般从确诊到死亡仅仅416周 2008年2月26日/日内瓦 发表的一份新报告显示，耐多药结核（MDR-TB）的发病率创下了有史以来的最高纪录。这份题为全球结核耐药性控制的报告，是依据2002至2006年间在81个国家对9万名结核病患者进行调查所收集的信息撰写的。该报告显示，有45个国家发

22、现了目前尚无法治疗的广泛耐药结核（XDR-TB）L型细菌-可逃避抗细胞壁抗体的作用而能在体内长期存留 据国内外报道，结核病人标本中结核杆菌L型阳性率为40左右抗原性变异：自20世纪初卡介二人培育出减毒活疫苗以来，全球约30亿人接种BCG。目前，在不同地区的免疫保护率仅为080%,变异性导致的后果,一男子搭机赴欧洲度蜜月 散播致命肺结核病菌,美国疾病管制中心官员说，一名感染“超级抗药性肺结核”的美国男子，本月初两度搭机飞越大西洋前往欧洲举行婚礼并度蜜月，可能将病菌传染给其它乘客及机组员。该中心已将他强制隔离治疗，美、欧相关国家的卫生当局则忙着寻找并通知同机乘客，吁请他们前往医院检查是否遭感染。这

23、名住在乔治亚州的男子感染的是超级抗药性肺结核，其特性为可经由空气传染、抗药性极高、罕见、难以治疗且格外危险。该名男子曾在5月12日搭法航385班机从亚特兰大飞巴黎，以及5月24日搭捷克航空0104班机从布拉格飞加拿大蒙特利尔，最后再开车入境美国。美国及相关国家正设法通知与男子同机的乘客，并吁请他们立即接受检验。疾管中心主任说，和患病男子同排与前后两排的乘客风险最大，和病患有近距离接触的空服员也比较可能被感染，但当局未说明机上各有多少乘客，以及乘客的国籍，只表示会个别通知机上乘客。两机均是可搭乘数百乘客的大型飞机。疾管中心说，美国从1993年到2006年共有49人感染超级抗药性肺结核。此病患者必

24、须使用4到6种混合药物，接受一年半到两年的治疗，才可能痊愈。其间可能还须动手术，每名病患的治疗费用约达50万美元。去年9月，世界卫生组织证实南非有53人染患超级抗药性肺结核，引发全球性的健康警告。南非的病患多数也是艾滋病毒带原者。世卫说，南非已有300多人感染此病，平均一天一个新病例，如果病患既有此结核病又有爱滋，死亡率提高为85%。,TB,肺泡,TB在吞噬细胞内繁殖,肺泡内原发灶,肺门淋巴结肿大,原发综合症形成过程,肺结核原发综合征,粟粒性肺结核,原发综合征,结节中心少量粉染细颗粒为坏死组织周围大量类上皮细胞、朗罕氏巨细胞，最外层是淋巴细胞,结核结节,三个结核性肉芽肿并融合周围组织代偿性肺气

25、肿,分枝杆菌所致的全身感染,结核性胸膜炎,结核杆菌侵犯肠道,股骨干骺端结核 膀胱结核,美女常“流鼻”，原是鼻结核,曾某几年来常流浓鼻涕，经常鼻阻塞，鼻分泌物特多，有时鼻涕中带一点血丝，特别是冬天吃火锅时，鼻涕不断，她总以为鼻炎，自行买一点滴鼻剂滴一滴了事，结果效果都不好 当她陪男朋友到武汉市结核病防治所看结核病时，顺便向医生说了一下自己的常常流鼻涕的情况，医生建议她做一下鼻分泌物细菌学检查，结果通过细菌涂片和活组织检查竟检查出患有鼻结核 鼻结核与鼻炎甚为相似，较少见，传播可能是来自带结核杆菌的手帕、手纸等 经常用手抠鼻腔，或人为地去掉鼻毛可能是原因之一,TB免疫特点：,细胞免疫反应和迟发型超敏

26、反应同时存在但诱导的抗原物质不同：细胞免疫是TB杆菌的核糖体RNA引起迟发型变态反应是由菌体的结核菌素和蜡质D所致诱导激活的T细胞亚群不同,以前感染过或免疫豚鼠,正常豚鼠,2448h,1014d,局部红肿、浅溃疡,局部红肿、溃疡,不扩散，脱落后自行愈合,坏死，经久不愈,有毒TB菌,全身扩散,皮下注射,郭霍现象/柯赫现象,抗结核治疗 药物：异烟肼、链霉素、利福平、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇等,对肺结核可疑者-实行免费检查 对活动性肺结核提供免费治疗 2001-2008年我国共发现并治愈结核病患者642万例,小红房,Trudeau Institute,目前全世界约有麻风病例1000万以上，主要分布在

27、东南亚地区。,麻风分布,中国麻风病人,结核样型麻风皮肤损害,足麻风病,瘤型,瘤型麻风,瘤型麻风,界线类麻风引起的手变形,麻风村里的“留守村民”,麻风村里的“留守村民”,治疗前后的麻风病人,分 型,型（原发型）由初次感染引起，典型者由原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎构成原发综合征。本型病状轻或无症状，多能自愈，常见于儿童。型（血行播散型）症状明显，常有高热、大量咯血，不及时治疗则后果严重。型（浸润型）为最常见的继发性肺结核，一般病情不重，有典型的结核中毒症状和轻度呼吸道症状；若机体抵抗低下可形成“干酪样肺炎”，有高热、咯血和肺空洞等表现。型（慢性纤维空洞型）为晚期肺结核，病程长，好转与恶化交替出现。临床上主要表现为反复大量咯血、呼吸困难。型（结核性胸膜炎）又分两种：干性胸膜炎：病侧胸部刺痛，可听到胸膜摩擦音；渗出性胸膜炎：少量、中等量或大量胸脓积液。,抗酸染色(acid-fast stain),机制：由于细菌细胞壁中含大量脂质，一般不易着色若经加温或延长染色时间而着色后，又能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱色，故称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)方法：以5石炭酸复红加温染色再用3盐酸酒精脱色然后用美蓝复染结果：分枝杆菌呈红色(+)其他细菌和背景物质为蓝色(-),