真菌陈惠德教授ppt课件.ppt

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1、深部真菌感染诊治对策的进展,首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房 陈惠德,前 言,抗深部真菌感染的治疗通过了无数血的教训，经历一条崎岖的道路，目前已达到了令人鼓舞的水平。20年前，我们对霉菌和抗真菌还缺乏兴趣和了解。十年来，AIDS病就将我们从婴儿尿布疹带到成人的食道炎和鹅口疮。现在，临床医生对念珠菌、隐球菌病、曲霉菌病等这些词不再陌生。John R.Twenty Years of riding the rocket:When do we reach the moon?Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washin

2、gton D.C.U.S.A.Abstracts P41-43.,80年代院内败血症的主要致病菌为革兰阴性菌：如绿脓杆菌和大肠杆菌；90年代真菌性败血症特别是白色念珠菌的比重在上升，超过大肠杆菌而占第4位（白念珠菌占7.7%,大肠杆菌为5.8%）。,获得性院内败血症病原体在变迁,分离情况 病原菌 数量%排列顺序凝固酶阴性葡萄球菌 3908 32 1金黄色葡萄球菌 1928 16 2肠球菌 1354 11 3念珠菌属 934 8 4大肠杆菌 700 6 5克雷白菌属 662 5 6肠杆菌属 557 4.5 7铜绿假单胞菌属 542 4 8锯杆菌属 177 1 9链球菌属 173 1 10,Nos

3、ocomial bloodstream infections in hospitals in the USA,Edmond MB et al.Clin Infect Dis 1999;29;239-44,1995-1998 data.,近年国外致病菌感染的分离率,-院内菌血症中重要致病菌分离率（%）致 病 菌 NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.9金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.9肠球菌 9 10.6 10.9真菌 8 8.1 9.3大肠杆菌 5 6.5 6.5肺炎克雷白菌 5 5.5-肠杆菌属 4 5.1-假单胞菌属

4、3 5.3 9.7 链球菌 3 3.1-,NNIS=全美院内获得性感染调查系统；SCOPE=致病菌流行病学调查和控制；EPIC=欧洲ICU感染患病调查,欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）92年一日14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计,病原菌 发生率（ICU内获得性感染%）肠杆菌科 34.4%金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿假单孢 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%真菌 17.1%,0,10,20,30,40,50,1991 1992 1993 1994 1995 1996,住院病人 ICU病人,Patricia Munoz，Almudena Burillo et al；C

5、riteria used when initiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit.International Journal of Antimicrobial Agents 15.2000.83-90.,念珠菌感染率,北京协和医院一个病房1980-2000年真菌感染发生率,真菌感染病例数,时 间,6,17,22,王爱霞等;感染性疾病新动态,特刊;2001,2-3,诊断48小时内的死亡率（%）,Fraser J,Jones M,Dunkel J,Storfer S,Medoff G,Dun

6、agan WC.Candidemia in a tertiary care hospital:epidemiology,risk factors,and predictors of mortality.In:Rex JH,Meunier F,eds.Serious Candida Infections:Risk Factors,Treatment,and Prevention.Selected Readings:Focus on Fluconazole.New York:Pfizer Inc;1995:107-119,念珠菌血症的死亡率,影响真菌血症死亡率高的因素,严重的基础疾病；年龄增加；诊

7、断真菌感染时：APACHE II 20真菌败血症持续2天以上；伴有MODS;重症胰腺炎；血管内持续保留导管；中性粒细胞减少的病人；,Patricia Munoz，Almudena Burillo et al；Criteria used when initiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit.International Journal of Antimicrobial Agents 15.2000.83-90.Flanagan,P.G.,Barnes,R.A.,Fungal infecti

8、on in the intensive care unit J Hosp Infect1998.38.163-177.,使ICU病人死亡危险增加2.9倍。直接死于念珠菌血症22-38%。可以得到治疗的只有15-40%。许多病人在死亡前没有接受任 何抗真菌治疗。,念珠菌血症的死亡率,Patricia Munoz，Almudena Burillo et al；Criteria used when initiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit.International Journal of

9、Antimicrobial Agents 15.2000.83-90.,02.3.19,入院当天,02.3.28,入SICU当天,02.4.1,入SICU第4天,02.4.2,入SICU第5天,1997,按病原菌生长形态特性分类,1霉菌组（molds）：菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，曲菌、毛霉菌即属于此类。,烟曲霉纯培养的镜下形态,在毛霉感染的病变组织中，可见宽而不规则、不分隔的菌丝,2酵母菌（yeasts）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球菌属,其中又以新型隐球菌最具有临床意义。,新生隐球菌纯培养的镜下形态,3类酵母样菌（yeast-like fungi）：在组织内菌丝为主，培养基上产生类似

10、葡萄球菌的菌落。念珠菌属，其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。,白念珠菌纯培养的镜下形态（在SDA上培养2d,革兰染色）,白念珠菌和红色毛癣菌的镜下形态与大小白念珠菌为紫色卵圆形，红色毛癣菌为红色长丝状,白念珠菌纯培养的镜下形态（在米粉图文80培养基上培养3d，亚甲兰染色）,热带念珠菌纯培养的镜下形态,克柔念珠菌纯培养的镜下形态,光滑念珠菌纯培养的镜下形态,4双相样菌（dimorphic fungi）：37度试管或组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长。组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。,侵袭性感染的发病机理,宿主防卫系统改变（诱发因素）念珠菌胃肠道

11、正常菌丛抑制酵母菌繁殖念珠菌渗透粘膜屏障进入血流酵母菌则以菌丝（繁殖或营养菌丝）形式渗透系统性真菌感染，发生侵袭性感染。,危 险 因 素,(一)免疫抑制性治疗：免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤病人、器官移植、化疗、放疗(二)免疫抑制性疾病：中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、HIV（+）、A.Bouakline.et al.Fungal contamination of food distributed to neutropenic patients.presented at 39th ICAAC.San Francisco,Californa,U.S.A.Abstracts J 972(199

12、9.9.26-29),(三)长期使用广谱抗生素已证实98-100%的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素。(四)体内留置导管：中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开。Harvey RL,Myers JP,Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital.Arch Med.1987.147:2117-2120.Klein JJ.Watanakunakorn C.Hospital-acquired fungemia:its natural course and clinical significanc

13、e.Am J Med.1979.67:51-58.,(五)创伤、烧伤、腹部手术腹部大手术、严重创伤可以降低机体免疫功能.破坏胃肠道粘膜屏障，使真菌容易侵入血循环系统和器官。Komshian SV.Fungemia caused by Candida species and Torulopsis glabrata in the Hospitalized patient:frequency,characteristics,and enaluation of factors influencing outcome.Rev.Infect Dis.1989.11:379-390.(六)长期住ICU的危重

14、病人病情危重，机体免疫功能下降，多种因素可导致真菌感染。在ICU病房念珠菌是第四位常见的病源菌。Jarvis WR,National Nosocomial Infections Sureillance Systemm.Predominant pathogens in hospital infection.Presented at the 17th International Congress of Chemotherapy;June 23-28,1991.Berlin,FRG.Abstract ill.,(七)免疫功能低下患者：糖尿病、新生儿、肾衰、血液透析、低体重婴儿、营养不良、多次输血、腹

15、泻、年龄40岁。(八)高严重程度的评分:APACHE评分重症急性胰腺炎、伴胃肠功能衰竭复发性胃肠道穿孔或吻合口瘘者。严重肝功能衰竭。其他。British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party.Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit patients.Intensive Care Med.1994;20:522-528 Eggimann P,Francioli P,Bille J,et al.Fluconazole prop

16、hylaxis in surgical patients at high risk of intra-abdominal candidiasis.In press.,九、真菌寄殖,发热患者伴多个部位的真菌定殖则有一定临床的意义。除了血液以外的体液标本中，在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，或在多各部位发现真菌寄殖，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50%这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。Joseph S.Selection of patients for empirical antifungal therapy.Presented Focus on Funga

17、l infections II.2001,4.14-16.Washington D.C.U.S.A.Abstracts P25National Epidemiology of Mycoses Survey(NEMIS)Study,Blumberg HM et al.Clin Infect Dis 2001;33:177-86.,Patricia Munoz，Almudena Burillo et al；Criteria used when initiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit.I

18、nternational Journal of Antimicrobial Agents 15.2000.83-90.,5.6%的念珠菌血症事先没有任何可以确定的因素.,院内常见真菌感染的特点,念珠菌：占真菌感染的80%，白色念珠菌（46%）光滑念珠菌（19%）(顽固性真菌)热带念珠菌（13%）（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑）其它：（11%）克柔念珠菌（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌（耐AmB）,隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎 多见于AIDS患者。曲霉菌：一般初期多感染在肺 以后播散至全身.毛霉菌：侵犯血管造成损害 组织坏死倾向。,美国近20年来念珠菌属的变化,Pfaller,M.

19、A.Jones,R.N.et al.(1998)。National surveillance of nosocomial blood stream infection due to species of Candida other than Candida albicans;frequency of occurrence and antifungal susceptibility in the SCOPE program.Diagn Microbiol infect Dis 30,121-129.Pfaller,M.A.Jones,R.N.et al.(1999).Trends in spec

20、ies distribution and susceptibility to fluconazole among blood stream isolates of Candida species in the United States.Diagn Microbiol infect Dis 33,217-222.,澳大利亚念珠菌血症和霉菌感染的流行病学,白念,非白念,澳大利亚,美国,19%,12%,9%,3%,2%,克,C.albicans,C.tropicalis,C.parapsilosis,C.glabrata,C.krusei,Other non-albicans spp.,Chang

21、ing Distribution of Pathogens in Candidemia,Fraser et al,1992,Meunier et al,1992,EORTC,1996,念珠菌血症病原菌的变化,1995-1998澳大利亚9所医院361例血标本在不同科室的分布,Candidemia During Neutropenia,Impact of underlying disease,EORTC,1996,中性粒细胞减少患者基础疾病对念珠菌血症的影响,2000年临床分离真菌菌群分布,我院99-01年念珠菌培养标本统计结果,1999 2000 2001 总数 7900 7427 9750 真

22、菌 4.45%6.40%5.13%白念 66.49%67.58%69.00%热带 7.95%18.95%20.00%光滑 5.39%4.00%1.6%其他 20.17%9.47%9.4%,2000-01年SICU念珠菌真菌占全院比例,2000 2001占全院真菌比例:7.9%5.8%白念 41.77%44.83%热带 41.10%20.69%光滑 5.5%12.36%其他 11.63%12.12%,近年深部真菌变迁的特点,念珠菌血症 白色念珠菌为主呈下降趋势 非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌上升，占总数41%。隐球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加.不同科室的病人发生感染的

23、真菌不同,在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染.产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势。,真菌感染的诊断,定殖（colonization）和侵入性感染（invasive infectio定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染.侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝。如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、肝脾组织中、痰液及尿 液中有菌丝或培养阳性。,真菌感染的临床诊断难度大，临床表现不明显，没有特异性发热80%白细胞升高50%一般不立即出现

24、危重病情或感染性休克诊断依靠血培养阳性血培养阴性也可能发生真菌感染,真菌感染的诊断,尿，便，痰涂片中找到真菌的临床意义,菌丝（-）:1）不产菌丝的真菌感染。2）真菌处于 静 息状态，患者为带菌者。治疗：根据临床症状、病人情况、是否存在高危因素、存在多少,酌情给与经验性治疗。菌丝（+）:1）酵母类真菌（多为白念）繁殖过程中 形成芽孢连接假菌丝。2）霉菌营养 或繁殖菌丝，为真菌丝（如毛霉菌，曲霉 菌感染）治疗：说明致病真菌处于活动期，繁殖期，可以诊断为真菌感染。应开始抗真菌治疗。,念珠菌感染的不典型临床表现,各种抗菌治疗无效的发热或再次发热。病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热。鹅口疮。非典型的肺

25、部侵润。原因不明的肝功能障碍。不明原因的精神或神志障碍。干咳发热、皮疹和肌肉触痛。,XIIISHAM Congress，March 1994，Australia,深部真菌的诊断,确 诊：1）经活体组织检查或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据。2）除尿液或痰液外，在2个单独，正常无菌的封闭体腔内或器官中发现有感染的微生物学证据。,可疑感染,1）静脉穿刺血培养阳性。2）在任何单一封闭，正常无菌体腔内或器官中真菌培养阳性（如：因感染而开腹探查时，术中的腹腔液体。腹腔脓肿经皮穿刺引流液。腹腔穿刺引流液，胆汁导管引流液培养阳性）。3）血管内导管尖培养真菌菌落15个。4）按CDC定义，深部外科感染坏死部

26、位真菌培养阳性。5）更换尿管前后两次尿培养阳性，或直接插管尿培养阳性。,可能感染,出现器官功能障碍，并发现有真菌定殖的证据（例如：在痰液、尿液、胆汁等培养时）医师需要根据患者临床表现对可能发生的真菌感染进行抗真菌治疗。Robert K.Craig W.et al.Double-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients.ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4.April 2001.P:542-

27、547.,尸检发现50%播散性念珠菌病生前血培养阴性，生前诊断5.9%。30%生前未接受抗真菌治疗。深部真菌感染的诊断困难，极易误诊。早期治疗则预后改善,诊 断,治 疗 策 略,概 念,预防性用药：微生物并未导致机体发生 感染，但患者具有发生感 染的高危因素。经验性治疗：已经发生感染，但尚未明 确感染的微生物。目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏 感性调查结果。,预防性用药适应证,骨髓移植;心脏移植；肝脏移植；。ICU内危重病人进行预防性用药尚在研究中。,ICU预防性使用抗真菌药物的问题,目前存在不同的看法：美国预防性应用比欧洲更为广泛。Pelz RK et al报道：260例SICU患者预防性

28、使用大扶康（400mg/day)，与对照组比较，可以降低55%的真菌感染。但有趣的是两组在死亡率方面无差别。Pelz RK et al.Ann Surg 2001 233:542-8,预防性治疗存在的问题,预防性的滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生。这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感染的真正病原菌,播散性念珠菌病的诊断、治疗困难：高危病人的识别（9种病人）经验性早期治疗,在临床实践中若有真菌感染高危诱发因素：应警惕深部真菌感染。应取痰、尿、血、胸水、脑脊液等标本作涂片直接镜检并做培养，以早期发现真菌感染、早期进行抗真菌治疗。真菌感染的诊断和病原体的检测技术十分复杂且耗时，因此，一旦怀疑就需

29、行经验性早期治疗。,念珠菌血症的死亡率,确诊后48h内治疗,48h以后治疗,Patricia Munoz，Almudena Burillo et al；Criteria used when initiating antifungal Therapy against Candida spp.in the intensive care unit.International Journal of Antimicrobial Agents 15.2000.83-90.,经验性早期治疗的合理性,（1）念珠菌在高危病人中发病率高。（2）定殖在预测侵袭性感染方面是很重要的。（3）真菌感染的诊断（确诊）有一定

30、困难。（4）延迟治疗可明显增加死亡率。（5）经验性应用的抗真菌药物（氟康唑）安全性相对较高。,开始经验性早期治疗的条件,具备有发生真菌感染的高危因素。具备临床表现、体征。具备真菌寄殖的证据。达到经验性早期治疗的标准。,ICU患者开始抗真菌治疗的临床标准,对积极的抗细菌治疗无反应：多器官功能不全或DIC的发生.伴有发烧(38.5C)或低体温(36C).或不明原因的较长时间的低血压(收缩压2h.),且对容量复苏无反应.,Patricia Munoz，Almudena Burillo et al；Criteria used when initiating antifungal Therapy aga

31、inst Candida spp.in the intensive care unit.International Journal of Antimicrobial Agents 15.2000.83-90.,高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌、菌丝。血、无菌体液培养得到阳性结果。高危病人发现眼内炎（眼底检查有白色毛状渗出物），白念珠菌病人的发生率为9-22%.,ICU患者开始抗真菌治疗的临床标准,Patricia Munoz，Almudena Burillo et al；Criteria used when initiating antifungal Therapy against C

32、andida spp.in the intensive care unit.International Journal of Antimicrobial Agents 15.2000.83-90.,02-5-20,术 前,02-5-26,术后2天,02-5-29,术后5天,02-6-3,术后9天,手术后24天,02-6-18,病人存活率%,确诊后治疗,经验性早期治疗,念珠菌血症经验性早期治疗临床效果,XIIISHAM Congress，March 1994，Australia,药物治疗及进展,两性霉素B（amphotericin B,AmB）,大环内酯多烯类，与真菌细胞膜麦角固醇结合，膜渗透性

33、改变真菌死亡。对人体胆固醇也产生毒性作用。抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用。适用于各种深部真菌感染。葡萄牙念珠菌无效，皮肤癣菌所至的浅部真菌病无效。,对某些真菌效差(曲菌、毛霉菌）,肝中浓度最高，其次是脾、肾和肺。不能穿透血脑屏障，可在脑室引流后做脑室内注射，脑脊液反复稀释后缓慢注入(浓度0.3mg/ml)。鞘内注射有一定危险.成人首次0.025-0.1mg/kg 后加大至 0.5mg-1mg/kg/day,2-3天1次，总剂量1.5g-3.0g。透析不能清除此药。,不良反应：即刻反应有寒战、恶心、呕吐等，肾功能损害占1/3，定期检测肾功能，根据 血肌酐水平调整药物剂量。肝功能损害

34、1/4，低钾40%。此外尚有血栓性静脉炎、心肌损害、心律失常和贫血等，,尽量选远端静脉给药，小剂量开始，同时用退热药，抗组织胺药获输液中加小剂量地塞米松减轻不良反应，注意补钾、输液滴速缓慢可减少或防止副反应的发生。定期查血尿常规和电解质。血压下降应终止用药。,瑞士U.ERIKSSON 一组随机、前瞻性的应用素AmB分别在4h，24h输入对照研究,结果：副作用（寒战、发热、恶心、肌酐 清除率）24h组明显好于4h组。效果相同 作者指出：24小时连续注入的给药方法毒性可与二性霉素B脂质体一样。1999年旧金山国际会议,80年代开发，是两性霉素B和脂质体组成的的复合体，脂质体为双层磷脂结构，两性霉素

35、B渗入其中，形成两性霉素B脂质体复合物。杀菌机制与两性霉素B相同，由于与脂质体结合，增加其对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，提高抗真菌的活性，减少对人体器官的损伤。,脂酯型两性霉素B（liposomal amphotericin B）,适应证：深部(系统性)真菌感染 伴肾功能减退（血肌酐2.5mg/dL)不能耐受两性霉素B常规制剂者 难治性深部真菌感染或经两性霉 素B常规制剂治疗无效者 可用于粒细胞缺乏患者经验性抗 真菌治疗。,常规剂量：4.55mg/kg/day。13天左右，甚至可达6周。总计量：3000-7400mg。应用治疗肺毛霉菌和真菌感染。伯明翰阿拉巴马大

36、学T.J.WALSH 报告：15mg/kg/day治疗真菌感染，可以被接受。1999年旧金山会议,氟康唑（fluconazole,大扶康）1978（辉瑞公司）,作用机制：抑制真菌细胞主要成分 麦角固醇的合成，抑制真菌过氧化酶，真菌细胞内的过氧化物堆积，抗菌谱广：酵母菌病、双相真菌、对白念珠菌和新生隐球菌最好。对克柔念珠菌和光滑念珠菌效果差，对曲菌无效。毒性低：对肝脏的毒性不大，可穿透血脑屏障，可透入眼球。半衰期长30小时左右，每日用药一次。80%尿中排出。口服、静脉用药，效价一样。,Etest法测定200株念珠菌对氟康唑的敏感性,剂量：系统性念珠菌病：400mg/day 严重者：800mg/d

37、ay 隐球菌性脑膜炎：开始800mg/day，后400mg/day。8周。器官移植，粒细胞减少的血液预防使用，50-150mg/day。严重感染者：与两性霉素B、5-FC联合应用。治疗剂量：小于400mg/day效果不好。,大剂量氟康唑：800mg/day1997年5月国际上报告已超过900例。最大剂量为：2400mg/day，12001600mg/day 使用6个月以上，800mg/day，使用14个月以上。Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999，18：165-174。,Voss报告一例：使用时间长达86个月（平均600-800mg/day 7.17年）Eu

38、r J Clin Microbiol Infect Dis 1999，18：165-174。,总剂量为1997克,Study population,Demography:Underlying factors:Diagnosis:,20 patients 13 males,7 females Mean age 45.1 years,range 16-68 years 17 hematologic malignancy 3 major abdominal surgery 12 central venous lines 13 candidemias(3 spesis syndrome)6 disse

39、minated candidiasis 1 invasive esophagitis,de Pauw 20th ICC,1997,High-Dose Fluconazole Rescue forRefractory Candida Infection,High-Dose Fluconazole Rescue forRefractory Candida Infection,Study outline,Treatment:,Inclusion criteria:,Proven or highly probable invasive candida infection No response to

40、fluconazole 400 mg daily Informed consent,de Pauw 20th ICC,1997,High-Dose Fluconazole Rescue forRefractory Candida Infection,Outcome by diagnosis,Patients(n),Maximum daily fluconazole dose(mg/day),Candidemia,Others,de Pauw 20th ICC,1997,High-Dose Fluconazole Rescue forRefractory Candida Infection,Ou

41、tcome by maximum dose,de Pauw 20th ICC,1997,High-Dose Fluconazole Rescue forRefractory Candida Infection,Outcome by Candida isolates,de Pauw 20th ICC,1997,High-Dose Fluconazole Rescue forRefractory Candida Infection,Therapy duration and side-effects,Side-effects,Therapy duration,de Pauw 20th ICC,199

42、7,大剂量氟康唑可诱发中枢神经系统症状：精神紊乱，昏睡和恶梦惊醒。美国FDA所推荐使用剂量 400mg/day，辉瑞公司建议剂量不高于 400mg/day。Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999，18：165-174。,大扶康的不良反应：偶有肝酶轻度上升，恶心、呕吐、腹泻、头痛、皮疹。个别病例中大扶康可能引起严重的肝损伤，甚至是致命的。目前尚无明确的证据证明这和大肤康的每日使用剂量，应用时间，性别，年龄有关，肝损伤一般情况下在停用药物后可以恢复。,病 历 介 绍,潘鑫翰 男 61岁 病历号:1125819 因高血压，糖尿病、冠心病于2002年7月5日行冠脉搭桥

43、术。手术顺利7月6日：术后第一天，返回ICU病房,拔除气管插管.铃兰欣2g，q8h静脉滴入抗感染治疗。,02-7-5,手术当天,02-7-7,术后第2天,7月8日：术后第三天,出现呼吸困难,憋气 进行性加重,药物治疗不能缓解,由于呼吸衰竭再次插管行机械通 气治疗.血WBC 1.7万。体温37.8 7月9日:气管插管后病人出现烦躁,意识障 碍,导致气管插管脱出,心跳骤停,经紧急心肺复苏后病人恢复心跳 和呼吸,但意识任然烦躁,不能配 合.行气管切开机械通气.最高体 温37.7,02-7-8,术后第3天,7月10日：机械通气条件:FiO2=70%,PEEP=8cmH2O,PS=15cmH2O,SaO

44、2=95%,PaO2=73.7mmHg.左肺X光片报告有片状阴影,改用泰能0.5q8h,同时加用大肤 康150mg qd 口服 做痰培养.血WBC 2.0万，7月11日:血中WBC 2.5万,中性80%,02-7-10,术后第5天,7月12日：血WBC 2.7万,中性92%体温37.8,痰培养结果:热带念珠菌,便 中发现真菌及菌丝,大扶康600mg iv qd,02-7-12,术后第7天,7月13日:血WBC 2.1万,中性82%体温37.6,7月15日:血WBC1.8万,中性80%体温 37.4.,02-7-15,术后第10天,7月17日:血WBC1.4万,中性76%体温 36.8.大扶康4

45、00mg qd.至21/7.7月18日:血WBC 1.2万,中性76%,脱机。7月19日:血WBC 9900,中性72%,念珠菌血症治疗,近年证实：治疗念珠菌血症患者氟康唑与AmB的作用相似，氟康唑已作为治疗念珠菌血症的首选药物。,1,116,2001,新的抗真菌药,Voriconazole,可以口服或静脉使用。用于：耐氟康唑的白色念珠菌、克柔 念珠菌、近平滑念珠菌、耐两性 霉素B的曲霉菌、隐球菌。临床上可用于免疫功能低下患者、非粒细胞减少症患者的急、慢性曲霉菌感染。,Caspofungin（Cancidas）,起作用机制为抑制真菌细胞壁的合成。又被称之为“沙真菌的青霉素”抗菌谱：耐氟康唑的念珠菌属、非白色 念珠菌属、曲霉菌及部分双 相菌有杀菌作用。目前FDA仅批准应用于严重的曲霉菌感染。对隐球菌、毛孢子菌无效,真菌实验室诊断方法不成熟，诊断标准尚未明确。开展真菌耐药监测迫在眉睫。很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能达到充分的认识。目前的抗真菌药物效果不满意，需要寻找更好的、副作用少的药物。真菌感染增加的速度，远远超过了我们对于诊断、治疗等复杂问题研究的速度。,面 临 的 挑 战,Summary,Twenty Years of Riding the RocketWhen do We Reach the Moon?,THANK YOU,