细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则.ppt
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1、细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则,中山大学孙逸仙纪念医院检验科 李红玉,抗菌药物耐药-全球性的问题,MRSA,MBL,VISA,VRSA,PRP,ESBL,VRE,1961,1967,1983,1986,1988,1996,2002,所有-内酰胺类,青霉素,三代头孢菌素,碳青霉烯类,万古霉素,万古霉素和替考拉宁,万古霉素和替考拉宁,出现 扩散,细菌耐药机制,PBP,PBP,PBP,g,g,g,plasmid,AB,AB,III通透性降低,I 抗菌药物钝化,IV主动外排,抗菌药物钝化酶,II 抗菌靶位变异,细菌耐药形成.耐药基因 自发突变 基因转移.耐药亚群筛选 抗生素选择性压力,耐药出现,新抗
2、生素,抗生素滥用,使用,怪圈,抗生素循环应用与耐药,抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖,抗生素导致细菌耐药,最主要:增加选择性压力次要:去阻遏突变不肯定(很少):促进基因突变或耐药基因转移,抗生素选择性压力,反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系 美国每年抗生素处方1.6亿份,用量2.5万 吨,50%为动物、农业和水产养殖业使用。在2.75亿人口中,平均每100人处方抗生 素30份,用量达4.1公斤。大约有半数用 药不合理。中国年产抗生素原料大约21万吨,除去出 口,其余18万吨在国内所用(医疗和农业),人均消耗138克,是美国人的10倍(中国新 闻周刊 2009.3.30)。,我国现状:
3、抗菌药物使用率,我国2002年调查:178所医院住院病人抗菌药物横断面使用率为56.93%国外发达国家医院的报道25%-40%意大利一医院抗菌药物横断面使用率 为40.9%西班牙1990-1997年连续8年的调查结 果显示抗菌药物横断面使用率为33.8%-36.8%国际平均值约为30(WHO调查结果)。,我国抗菌药物使用强度,按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量(defined daily doses DDD)计算:我国121家医院 2007年 76 DDD/100 人/天(平均每天100名住院患者消耗76份 抗菌药)欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人天 土耳其15个医院 2
4、003年 52.64 DDD/100 人/天,当前抗菌药物应用中的存在问题,1用不用?指征不严“滥”:发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药“保险系数”?,金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星“越新越好”?,2用什么?概念不清“乱”:,给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长“朝令夕改”,3怎么用?用法不当“粗”,临床抗生素不合理使用,不确当的预防性使用 无指征的治疗性使用 不必要的使用广谱抗生素和联合用药 缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药 缺
5、少抗生素知识的不确当用药选 择和给药方抗生素疗程过长,合理用药的定义(WHO,内罗毕,1995),病人接受的药物切合其临床需要,剂量确当,疗程足够,价格低廉。,合理用药:一般原则和个体化,个体化给药 每一种药物与每一 位患者间的“适配度”5R原则:Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。(按正确的 途径在恰当的时间对适 当的病人按正 确的剂量使用正确的药物),抗生素合理使用,在有明确指征下,选择适宜药物,并采用 适当的给药途径、剂量和疗程,最大限度 的发挥药物的
6、治疗和预防作用,以达到杀 灭病原体和(或)控制感染的目的,同时采 用各种相应措施防止和减少各种不良反应 的发生。戴自英:实用抗菌药物学,1992,抗生素应用:合理or优化?,合 理 优 化 目消除感染 尽可能优良的疗效标治愈患者 避免和防止耐药 依 防止不良反应降低用 费据MIC PK/PD,人群抗生素使用强度与选择耐药影响因素,Stuart Levy 提出选择耐药“阈值”理论:个人与整个人 群不同,不同人群之间也不同;抗生素品种与细菌耐药关系不尽一致。Chunha提出根据抗生素发生耐药的可能性分为:高耐药潜能(potential)药物:氨苄西林、庆大霉素、四环素、环丙沙星、亚胺培南、头孢他啶
7、 低耐药潜能药物:呋喃坦啶、哌拉西林、阿米卡星、多西环素、米诺环素、头孢吡肟、美罗培南 结论:抗生素使用导致耐药的程度很难确定,不能根据 抗生素的应用情况预测细菌对特定药物的耐药水平。Ann Intern Med 2001;134:298 Med Clin North Am 2001;85:43,降低肺炎链球耐药的可能措施,合理用药运动 芬兰:90年代初发布减少门诊应用MAL,5年间处方量减少42,A组溶血性链球菌对MAL耐药率下降48 冰岛:90年代起4年间用抗生素日应用 数减少9,1993 1994年PNSP下降6,儿童携带PNSP减少25 美国:不能评价,在美国合理用药运动对肺双耐药的影
8、响,研究者 干预时间 地区 抗生素处方 PNSP分离率 减少()(%)Gomzales等 4m Colorado 24 不能评价 Finkelstein等 1y Massachusett 1216 不能评价 s,Washington Belongia等 4m Wisconsin 1123 无显著改变 Hennessy等 6m(初次干预)Alaska 22 降低9 Hennessy等 6m(扩大干预)Alaska 25 无显著改变 Perz等 1y Tennesse 11 无显著改变,抗菌药物耐药的基本规律,1.只要足够时间和应用足够多都会出现耐药 2.耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平 3.
9、耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药 4.一旦出现耐药,则下降和消失很慢 Levy SB.NEJM,1998,抗菌药物政策,抗菌药物控制(监管)1.限制不合理应用 2.优化抗菌药物应用 监管目标 1.临床最佳疗效 2.防止和减少耐药 3.降低费用,抗菌药物政策,限制抗菌药物使用降低耐药目前尚无 高级别循证医学证据。“希望抗菌药物政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的”(Davey PG)。但是没有证据并非没有效果,因此决不应该否定抗菌药物政策的制定和执行。,抗菌药物监管导向的方法比较,策略 方法 人员 优点 缺点 教育 培训 全员 接受观点 被动 方集 分级 医生 直接控制 自主差 评估 调查
10、药师 个别教育 遵从差干预 病区 药师 有效 难度大 电脑处方 整合 委员会 管理 投入大,电子处方,电子处方系统,患者治疗,入院患者,感染者,反馈,临床情况(病史体检)实验室检查细菌学检查特殊情况住院情况,药物信息药物相互作用药物供应情况药物政策药物耐药情况用药指南,WHO防控细菌耐药行动 计划2009,1.减少抗生素在动物中的应用;2.开展耐药监测;3.合理应用抗生素规范及其教育;4.研究和发展新药;5.感染控制。,抗菌药物应用基本原则,1.及时确立感染及其病原学诊断,在获得病原学确诊前及时给与初始经验性治疗 2.熟悉各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点、不良反应及适应症 3.临
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