药品应用评价与处方点评.ppt

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1、药品应用评价与处方点评,颜 青中国医院协会药事管理专业委员会卫生部医院管理研究所药事管理研究部2009.12.19,Outline,一、药物应用评价二、处方点评三、实例,一、药物应用评价,连续的,系统的,标准化的药物应用评价系统 可以帮助确定患者个体用药的合理性 当发现治疗方法不合理时需要进行干预,4,药物应用评价 DUE（实践指南 P85）,DUE 应当完成确定适当的药物使用方案(根据评估标准)建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行评价发现处方中的用药问题给予反馈意见监督处方问题是否依照评估指标更正,5,DUE目的：促进，优化药物治疗,保证药物治疗与标准治疗指南相符促进合理的药物治疗

2、避免药源性问题出现确定需要评估的问题建立恰当的药物使用指标加强药物使用过程中的的责任和作用控制药物费用,6,药物有效性的评价药品安全性评价监测和管理药物不良反应（ADRs）药品质量问题监测和处理用药错误药品的经济学评价,DUC的内容包括：,7,开展DUE的步骤,确立职责处方、医嘱的用药调查建立指标设定目标收集数据并整理结果数据分析反馈结果和制定行动计划随访与后续追踪,8,步骤1.建立职责,药事管理委员会(药物与治疗委员会 DTC)是一个专业的多学科委员会，负责处理所有药物治疗问题 具有专家鉴定资质DTC下属委员会处方（医嘱）评价工作小组 行政委派的组织架构和运作体系多学科人员必须包括有处方权的

3、医务工作者代表（他们开出的处方是被评价的主体）,9,步骤 2.处方、医嘱的用药调查（1）,确定评价的范围和目标 按药物来确定 按疾病或人群 临床的反应和患者的投诉 确定可能存在的药物使用问题的调查方法 运用ABC/VEN/DDD 分析、用药调查 ADR 报告 AMR 报告,10,问 题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？,11,步骤 2.处方、医嘱的用药调查（2）,用量大的药物ADR 发生率高的药物治疗窗较窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治 疗）高风险药品,关注容易发生问题的高风险药物,注射剂（如中药注射液）针对处方集手册评估非处方适应症用药疗效差的

4、药物复方制剂高危患者的用药,12,步骤 2.处方、医嘱的用药调查（3）,老年患者儿童 特别是新生儿、幼儿孕妇 哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药,关注容易发生问题的特殊人群,器官移植患者抗凝治疗的患者高敏患者其它,13,步骤 3.建立标准,评价正确用药的指标(运用循证医学)使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血

5、糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账),15,万古霉素DUE指标和评价标准,适应证 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,16,注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局

6、部用药。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,17,美国CDC万古霉素应用指针,治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；

7、对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。,18,不宜使用万古（去甲万古）霉素,选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素相关腹泻的首选治疗；低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药；连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染

8、；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。,19,步骤 4.设定目标,建立指标 按标准治疗指南以定性药物使用是否正确依照指标设定预计的目标 如：50的抗菌药物使用率；门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30；90%涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等。,20,环丙沙星 DUE 指标和评价标准(1),指标 目标复杂的,慢性的，或复发的泌尿系统感染 90%下呼吸道感染骨关节感染皮肤和软组织感染吸入性炭疽剂量复杂的，慢性的，或复发的泌尿系统感染:400800 mg q12h 95%下呼吸道感染 800 mg q12h 骨关节感染 800 mg q12h 吸入性炭疽 400 mg bid肾脏病 减量如下:

9、肌酐清除率 3050 ml/min 250500 q 12 h 529 ml/min 250500 q 18 h血液透析患者 500 mg q 24 h,21,指标 目标治疗时间 95%泌尿系统感染:714 天下呼吸系统感染:714 天骨髓炎:46 周胃肠感染:35 天禁忌症 100%妊娠期小于 18岁的儿童喹诺酮类过敏史药物相互作用 90%氨茶碱,华法林,环孢菌素,优降糖,丙磺舒饮食:与牛奶同服可以减少药物吸收预后 90%培养结果阴性改善临床症状,环丙沙星 DUE 指标和评价标准(2),22,步骤5.收集数据并整理结果,前瞻性评价药物配制并调剂给患者的剂量发药时药师进行的合理干预回顾性评价需

10、要临床资料数据来源患者资料,医疗记录,处方,实验室资料人工系统和电子化系统至少需要 5075 份记录,23,步骤6.数据分析,将每项指标制成表格以观察结果分析依照指标开处方的比例并与设定的目标比较,比如,70%患者的处方中3代头孢菌素达标率与90的目标相差20寻找未达标的原因每季度分析数据或更加频繁,24,步骤7.反馈结果和制定行动计划（1）,药物使用问题方面不恰当的药物使用患者预后不佳对于药物使用方面的问题进行干预以改进 解决药物使用问题的方法教育医嘱表格规范处方人为更改处方集STG 改变,25,步骤7.反馈结果和制定行动计划（2）,更新并制定抗菌药物处方集制定抗菌药物购买权和数量的政策制定

11、并更新感染疾病治疗指南实施医师分级处方权制度，规定处方权限药物使用规格化表（抗菌药物处方附加申请表），要求处方医师填写结构化的抗菌药品使用表格,26,步骤7.反馈结果和制定行动计划（3）,处方或医嘱在线或单机监测，用计算机网络实施医嘱自动停止（是否需要继续使用抗菌药物重新评价后定），加强对抗菌药物使用时间的限制 停用高耐药抗菌药物或定期“开放”高新抗菌药物 有限药敏报告（报告药敏从简单药物开始，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）对处方者提供无偏颇的实时更新的药品信息,27,步骤7.反馈结果和制定行动计划（4）,实施超常预警，避免不正当的利益动机（大处方 重复用药等）联合感染控制委员会和

12、/或微生物部门持续监测抗菌药品的使用，进行药物应用评价，单项有目的的采取干预措施对患者针对合理使用抗菌药物和依从性加强教育测评标准审计、反馈、奖励制度等,28,步骤 8.随访与后续追踪,检查是否已经依照步骤开展工作重新评估DUE 以检查药物治疗相关问题是否已经解决,29,DUEs评估的错误,缺乏权威性药物使用问题没有找对活动记录不全随访量不足数据收集和评估中存在过多的干扰未获得医疗工作者支持,Outline,一、药物使用评价二、处方点评三、实例,处方管理办法第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。,

13、建立处方点评制度目的充分掌握本机构医师临床用药的合理性加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源有利于改善医患关系与构建和谐社会,医院处方点评规范（暂定名）第二条：处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范或者医院制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,处方点评,确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不得

14、少于1（每月不少于100张），病房（区）用药医嘱单的抽样率不得少于1%（每月不少于30份）按处方抽样方法抽取处方，结合处方评价表对处方进行点评病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，对“用药”实施综合点评,处方点评的实施,院领导和药事管理委员会、医院医疗质量管理委员会的技术支持下，由医院相关职能部门和药学部门共同组织实施。药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备的资质。,处方点评的组织管理,处方点评的结果,合格处方不合格处方合理处方不合理处方不适宜处方不当处方超常处方,处方标准,1、使用药品通用名称开具处方；2、处方上诊断明确；3、处方前记书

15、写清楚姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号；4、处方后记书写清楚(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)；5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样一一致；,6、处方修改或超剂量后医师重新签名；7、药品规格、数量书写规范；8、用法用量清楚，无“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句；9、处方书写清晰、无涂改、易辨认；10、普通处方不超过7日用量；急诊处方不超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数加以说明；11、按抗菌药物临床应用指导原则分级管理的规定，医师无越权开具抗菌药物处方,用药不适宜处方,适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；药品剂

16、型或给药途径不适宜的；用法用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；其它用药不适宜情况的。,超常处方,1.未按照卫生部相关规章和抗菌药物临床应用指导原则使用；2.无正当理由开具高价药的；3.病情不需要时，超疗程超剂量用药；4.使用与疾病治疗无关的药物；5.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象或出院时超量带药；6.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。,超常预警与干预,超常预警主要是指不合理用药的超常处方，特别是造成恶劣影响的。超常预警属行政干预，各医疗机构应制定超常预警范围与内容,以及干预办法。,医政司医疗质量评价管理处关于处方管理办法的主要内容释义,超常预警与干预建立良性干预机制，提

17、高医疗水平与质量干预（管理与技术规范）督导检查执行情况干预（技术指导）现阶段行政干预更有效技术干预比行政干预更重要,超常预警重点监控项目,抗菌药物辅助治疗药物中药注射剂单独使用的静脉营养制剂激素、血液制品超说明书用药畅销药品动态,超常预警与干预,无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗与经济利益有关的处方

18、过多使用辅助治疗药物和非必需用药,处方点评应关注,地区水平的重要性医院的合理用药水平在地区医疗中所处地位医院的总体水平而非个别医生的水平个人水平对医院水平的影响,处方点评应关注,正在使用错误的药正在使用的药是不需要的正在使用有相互作用的药未能获得需要的药物剂量过大或过小,处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。处方点评的根本目的是促进合理用药。,Outline,一、药物使用评价二、处方点评三、实例,如何评价类切口手术预防用抗菌药物的合理性？,评价标准,抗菌药物临床应用指导原则普外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则剖宫产手术围手术期预

19、防用抗菌药物管理实施细则,51,手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,“指

20、导原则”中唯一的具体用药方法的要求,外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,类(清洁)切口手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、

21、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。,普外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,外科手术预防用药目的,预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。,一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药高危因素除外

22、手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术2h、污染机会多手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等 异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等高龄(70岁)糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等,预防性应用抗菌药物的适应证,经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高,普外科类(清洁)切口手术预防用药的选择,普外科类(清洁)

23、切口手术预防用药的选择,对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51g静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8g静脉给药）预防感染。普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。,围手术期抗菌药物应用方法,切开皮肤(粘膜)前30min或麻醉诱导时开始给药 万古霉素或去甲万古霉素应在术前2h给药，在麻醉诱导开始前滴完。预防用药应静脉滴注，溶媒体积100ml，一般应30min滴完以达到有效浓度 万古霉素或去甲万

24、古霉素、克林霉素按药品说明书等有关规定。,围手术期抗菌药物应用方法,选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间3h，或失血量1500ml，应补充12个剂量手术结束后不必再用若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。,短时间预防性应用抗菌药物的优点,减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 减少护理工作量,实施普外科类(清洁)切口手术的手术室空气洁净度级别 应达到1000级。需连台的普外科类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。术前患者和医护人员的

25、准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的外科手术部位感染预防指南中相关规定执行。,预防手术部位感染的其他措施,尽量缩短手术前住院时间，减少院内固有致病菌定植于病人的机会。做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛或用电动剪刀剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。,预防手术部位感染的其他措施,严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有

26、助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。,预防手术部位感染的其他措施,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准,类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价轻度污染的类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或

27、已有感染的类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。,68,合理性评价,合理性评价的作用 清洁手术预防用抗菌药物的干预研究 现况（摸底）干预（措施）效果评估（单项 综合）合理性评价的环节 建立指标体系（问题的细分，定性指标，定量指标）培训评价人员（评价的标准化，不同的人同一尺度）评价实施数据处理（指标的综合，比较，效果评价）,69,合理性评价的项目判断是否有适应症-无：直接评为不合理 有：按下表继续评价,高危因素：范围大、时间长 涉及重要器官 有异物植入 年龄70岁 糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放、化疗中 免疫缺陷或营养不良,判断是否有适应症有无高危因素,评价方法,效应指标 一般性指标 抗菌药

28、频次排序，用药时间，品种数等 合理用药评价量表 量表，使主观评价（判）具有客观尺度的工具,评价方法,综合评价 综合评价的意义 半定量评价或定性评价 等级评价-基于分布 定量评价 指标的综合-将不同的性质的指标相加-加权平均-寻找权重 Delphi Weight v.s.Statistical Weight,73,定性评价,无适应症 未用药-合理 用药-不合理有适应症 按评价表细目 全部合格 合 理 1-2项不合格 基本合理 3项不合格 欠 合 理 4项以上不合格 不 合 理,74,定量评价,对有适应症的病历 综合评价 给各项目打分 定权重，加权平均权重的确定：专家评分法（特尔非法，delphi

29、）统计学方法（主成分分析或因子）,75,专家法得到的平均权重,中国地区三级甲等医院三种清洁手术预防用抗菌药物的干预研究,中国地区三级甲等医院三种清洁手术预防用抗菌药物的干预研究,中国地区三级甲等医院三种清洁手术预防用抗菌药物的干预研究,79,谢谢,结 果,用药频次、时间和品种数合理用药综合评价结果 用药情况 未用、无适应症和有适应症用药比例变化情况 合理性综合评价（等级评价）有适应症用药的综合评分（定量）干预前后比较 与同期全国监测网数据比较 医师问卷结果,小 结,1基线调查表明，我国医院一类切口手术抗菌药不合理使用现象非常普遍，80%90%的病例存在不合理用药情况；2.通过系列干预后，合理用

30、药比例有显著增加，但不合理用药比例仍在5060之间；3不合理用药的主要原因是无适应症用药。在有适应症用药的病例中，不合理用药主要来自药物选择错误，手术前用药时机错误和用药时间过长。4干预后，各样本医院在有适应症用药的合理性方面进步很显著，但是无适应症用药比例改善很小，提示有其他因素对医生是否用药产生影响。5首次干预后，各项合理用药指标有很大改善，进步明显，但后期改善较少，个别指标甚至略有退步，提示需要有更多的措施来保持干预效果；6在干预研究同期的全国抗菌药监测网医院资料显示全国相应的合理用药水平也在提高，这与本阶段卫生部出台的相应政策有关，尽管如此，积极干预的效果依然显著，样本医院特别在有适应症用药方面，合理性综合评分明显高于全国一般水平。,