新版病历书写规范与解读.ppt

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1、新版病历书写规范与解读,廊坊市中医医院孙清河,序言,病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，医患关系紧张，对医务人员认真书写病历提出了更为严格的要求，如患者投诉、医保和新农合的检查。特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证责任倒置的制度，以及医疗事故处理条例等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。,从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了

2、是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。河北省2013年版病历书写规范是在国家 2010年版病历书写规范的基础上，结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点制定的。,病历价值,反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史,病历书写的基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

3、第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写的基本要求,1、六性一禁 客观性：客观反映病情，不能主观臆断。真实性：如实记录。不能为了诊断而编造。规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各项资料完整禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及跨行等。,2、打印、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔住院病历、门急诊病历 圆珠笔（蓝或黑）复写病历资料红墨水笔:过敏药物医疗机构打印病历（Word文档、WPS文档

4、）应当统一纸张、字体、字号及排版格式。由相应医务人员手写签名。已完成录入打印并签名的病历不得修改。,3、病历完成时限要求,急、危重症病人：6小时内完成入院记录（或抢救结束后6小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间）急、危、重症：记录时间写到时分,3、病历完成时限要求,一般病人：入院记录24小时内完成（尽可能在次日晨主治查房前完成）首次病程记录8小时内完成院内会诊：普通24小时内完成急会诊10钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录,3、病历完成时限要求,手术记录:由术者于术后24小时内完成术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写出院记录:由经治医师在患者出院24小时内完成死亡记录:由经治医师在

5、患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。,4、修改：,病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。,4、修改：,上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整

6、洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。,二、书写注意点,入院记录：住院医师书写。同一种疾病再次或多次住院，书写再次或多次住院记录。入院24h后死亡：完成入院记录死亡记录等。入院24h内死亡：可不写入院记录，要写24小时入院死亡记录。入院24小时内出院病人：书写24小时内入、出院记录。告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见,日期和时间填写：一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制,如15:00。废除了AM和PM的记录方式。按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.)急诊、抢救等要记录时分，书写文字:简 化 字国家规定(

7、新华字典为准)外 文 缩 写世界通用惯例。杜绝自造字,错别字各种检查报告单：按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（露出xx医院xx报告）并在其顶端（左）注明日期及检查项目，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:书写和编码应符合国际疾病分类的规范要求,签署知情同意书,对具备完全民事行为能力的，应当由患者本人签署知情同意书。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的。由患者近亲属签署知情同意书。,住院病历书写要求及内容,入院记录(完整的)(废除了“住院志”“住院记录”一般项目现病史 体格检查既往史 专科检查 个人史 辅助检查 月经及婚育史 初步诊断 家族史 医师签名（修正和补充诊断）主治医师签名 日期时间：,

8、一般项目,强调 1,姓名、年龄、性别与首页一致2，地址:农村写到乡、村。城市写到？号？室3，职业：应写具体工种或工作4，籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍,主 诉,要求：主要症状（或体征）时间（持续）（通过主诉的描写基本可以导出主要诊断）强调（5点）：1，简明扼要：13个症状，20个字以内 发热、咳嗽、胸痛2天 2，有多个症状时按时间先后顺序记录 活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周 3,产生第一诊断 转移性右下腹疼痛一天兰尾炎,主 诉,4,不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔2天5，一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果也可作为主诉。如：“食管

9、癌术后2个月，进食后呕吐3天”。,错误举例,活动后心悸气短2年，加重一周数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院主诉既无症状又无体征全身抽搐发作3次主诉无时限，应改为：反复抽搐2天发作次数可在现病史中描述,患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院”,主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检 查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型.病 情缓解出院.近1周来头昏,发热,体温38-39 0C,四 肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入

10、院。更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。,现病史,要求：围绕主诉:心前区疼痛、咯血 时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：具有鉴别诊断意义 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）,现病史书写十要素(新规),发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，

11、特别是与主要症状之间的相互关系。,现病史书写十要素(新规),记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“、”以示区别。发病以来的一般情况变化：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,现病史书写十要素(新规),凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史另起一段或在既往史中记录。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不

12、能主观臆断。,既往史,1，一般健康状况5，手术外伤史 2，疾病史 6，输血史 3，传染病7，食物或药物过敏史 4，预防接种史 8，系统回顾(大病史)个人史 1，出生地 5，居住条件 2，居留地 6，生活习惯 3，烟酒药物嗜好 7，冶游史 4，职业与工作条件,婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女 月经史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的记录格式 生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产 计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病 遗传疾病（应询问三代）,体格检查,书写内容：1，生命体征：体温 T脉率P 呼

13、吸R血压BP（占一行写）2，一般情况 A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况 B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣 C，浅表淋巴系统 3，检查部位：（顺序填写望.触.叩.听）头部颈部胸部腹部会阴部肛门 脊椎四肢神经系统,体格检查要求：,光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出,辅助检查,书写内容:入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：1,标题（辅助检查）独立一行2,注明日期、医院、检查项目、结果 检查号（新增）3,无资料写空缺。例：2015年7月5日廊坊市医院肝功能报告（检查号为6754）：谷丙转氨酶（ALT）200单位,诊断及签名,诊断是临床医生的基

14、本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。入院记录由住院医师书写初步诊断写在入院记录末页中线右侧,诊断及签名,初步诊断：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记病因,诊断提醒:,疾病名称填写要确切规范!例：冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢支急发 慢性支气管炎急性发作 脑梗 脑梗塞或脑梗死,诊断方面几点说明及有关概念,1，某些疾病诊断尽可能有：a，病因、解剖、功能、并发病诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断 左、右室增大病理诊断心功能级功能诊断（病生诊断）心房纤颤并发症诊断b，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压

15、病3级极高危2，诊断不明者：症状待查 必须要有1 2个可能性诊断 腹痛待查 急性胰腺炎？,诊断方面几点说明及有关概念,3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未页中线右侧，由书写入院记录者签名4，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断规定：写在中线右侧，初步诊断下方 修正诊断和补充诊断均由主治医师资格以上人员做出，填写并签名。注明日期和时间5，（出院诊断，写在末页中线左侧）,例如:外科系统,一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏迷,呼吸困难,鼻翼煽动，血压80/50mmHg,左侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧3mm,右胸中部可扪及

16、皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音.头颅CT提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示右第6-9肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。,1.该病人是什么病?2.如何写其诊断?,(诊断书写的要求),初步诊断,一、重度颅脑外伤 1.脑挫裂伤,硬脑膜外血肿 2.颅骨骨折 3.头皮裂伤,二、胸外伤 1.右第6-9肋骨折 2.右液气胸,(诊断书写的要求),三、外伤性休克,门诊病历书写的基木格式,1、就诊日期、科室。2、主诉 3、现病史 4、过去病史 5、体格检查与辅助检查结果 6、诊断(右下方写)7、诊治意见 8、医师签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名(无过去史),急诊留观记录,内容包

17、括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记录等。新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。,各种记录书写要求,一、病程记录,首次病程记录 1，由经治医生或值班医生书写 2,一般8小时之内完成 急诊、抢救结束后6小时内补记 注明抢救完成时间及补记录时间3，需另页书写先写日期与时间适中位置写：首次病程记录4，内容：病例特点 拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断)（个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）诊疗计划,

18、首次病程记录,1病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。杜绝照搬入院记录的现病史、查体及辅助检查。,首次病程记录,2初步诊断。是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。,首次病程记录,3诊断依据。是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。对辅助检验、检查结果应具体记录有关数值和结果，初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断

19、依据应具体，不能书写、“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。,首次病程记录,4鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、外伤、骨折、先天畸形、有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为“根据患者既往肿瘤病史、进行治疗，病理诊断为肿瘤，故此诊断明确。”不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。,首次病程记录,对于初步诊断待查的疾病

20、，应将可能性较大的疾病进行鉴别。有些疾病需要病因鉴别，如脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。,首次病程记录错误例举,2009.7.5 11:30 Am 首次病程录 患者因间歇性发热 4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou,感染性心内膜炎,准备做血培养,心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗,观察体温

21、变化,待检查结果出来再定特殊治疗方案。张XX,改错：,首次病程记录没有按要求内容及格式记录：病例特点、诊断及诊断依据鉴别诊断、诊疗计划及措施,日常病程记录 强调,1，入院3天内（杜绝三级查房雷同）每日记录一次，包括首次病程记录 第二天有主治查房记录 术后病人必须连续记录三天病程记录,2，入院三天后：级护理（危、重）随时或每日至少1次、级护理（病情稳定者）3天1次(级护理（慢性病人）5天1次 已取消),3，一周内应有副主任医师查房记录，每份病历至少有一次记录.,4，转科记录 转科后要有上级医师查房记录 5，手术前记录一般手术要有手术前小结记录，较大和疑难手术前必须有手术前讨论记录。6、手术记录.

22、外请专家主刀手术，可由本院第一助手书写，应有手术者签名，24小时内完成7，术后首次病程记录.术后手术医师即刻完成8，输血记录.要连续3天记录有无输血后不良反应9，阶段小结阶段小结后第二天要有上级医师查房10，出院小结出院前1天或出院当天要有病程记录 出院前要有上级医生查房录 24小时内完成11，死亡记录经治医生当日完成，上级医生审查签名 死亡记录时间应到分钟,日常病程记录错误举例,2009.5.6 11:20AM 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体 700 ml，送检结果，李凡他、细胞数4500个/L，N 22%，L78%,下

23、午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。张XX,改错：,1,胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应 2,实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析 3,作了医嘱更改或停用药物，更改处方应 说明更改理由,麻醉术前访视记录(新),定义：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉 进行的风险评估 内容：一般项目、简要病史及相关辅助检查、拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注 意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期 要求：可另立单页或在病程录中记录,手术安全核查记录(新),定义：是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前 参加人员：手术医师+麻醉医师+巡回护士 记录内容：患者身份、手术部位、手

24、术方式、麻醉及 手术风险、手术使用物品、血型、用血量 要求：三方核对、确认签字,手术清点记录(新),定义：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等记录。内容:患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、敷料 要求：手术结束后即刻完成、另页书写,麻醉术后访视记录(新),定义：是指麻醉实施后，由麻醉 医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容：一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管要求：可另单页，也可在病程录中记录。麻醉医师签字并填写日期,有创诊疗操作记录(新),(如胸穿、腹穿等)要求：操作完成后即刻书写内容：操作名称、操作时间、操作步骤操作结果、患者

25、一般情况、记录过程是否顺利、用无不良反应、术后注意事项、操作医师签名。,二、上级医师查房记录,要求：主治医师：首次查房48小时内完成 副主任医师：一周内完成、首行要在日期和时间后.姓名和职称内容：主治医师、副主任医师首次查房要有：补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。以后查房：病情分析及诊疗意见。避免同意诊断、治疗等无实质性内容。,上级医师首次查房记录错误举例,今天陈 XX 副主任医师查房，病人自 觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。张XX,改错,1，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录2，没有补充询

26、问病史，体格检查，3，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能 以总结性、提纲式的记录。,四、抢救记录,概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录要求：经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？抢救结束后6小时内补记，时间写补记时间。记录内容：1，病情变化经过、抢救时间及措施、抢救结果2，参加抢救的医务人员的姓名及职称 3、患者家属是否在场。4，记录抢救时间及补记时间应到分钟,错误例举：抢 救 记 录,上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。张XX,改错

27、抢救记录已成为病情记录的 单独内容,1，没有详细记录病情变化情况2，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 记录不详3，无参加抢救人员的姓名，技术职务等,五、危重病人副主任查房记录,内容：病危病人要求：下病危医嘱起3天内，每天有主任查房记录。记录格式及内容：分别以小标题的形式记录首次查房：病例特点 诊断诊断依据 鉴别诊断治疗原则 当前主要矛盾 解决主要矛盾的途径、措施和方法 注意事项 以后查房:当前主要矛盾解决主要矛盾的途径、措施和方法 治疗过程中注意事项,六、病例讨论记录,疑难危重病例讨论记录记录内容：1，时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称 2,程序：病例介绍、讨论意见、主持人小结意

28、见(新)3，记录医生签名日期要求：1，讨论前必须有主任医师查房记录2,由科主任或副主任医生主持，3,必须有3名医师以上发言4,详细讨论内容记录在科室病例记录本中5，结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记6，在首行日期时间同行后方适中位子写：疑难危重病人讨论记录,术前病例讨论,概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残 手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现 的问题及应对措施所做的讨论。记录内容：1，时间地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、具体讨论意见及主持人小结意见。2，术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现 的意外及防范措施。要求：1,由科主任或副主任医生主持，必要时请领

29、导参加 2,详细内容记在科室专备记录本上 3,结论性内容简要记在病程录中,死亡讨论记录：,内容：日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、病例介绍(病情变化及抢救经过)、具体讨论意见(死亡原因、死亡诊断、经验教训等)主持人小结意见。要求：1,一周内完成（尸解除外）2,由科主任或副主任医生主持 3人以上发言 3，结论性意见简要记在病程录上 4,记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方 适中位置标明“死亡病例讨论记录”。,出院记录,(1)入院情况。应包括主诉、体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。(2)入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断；,出院记

30、录,(3)诊疗经过，包括简要的诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。,出院记录,(5)出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。(6)出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间，定期复诊的具体内容，如拔

31、除留臵管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等,出院记录,遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。(2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。(4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。,病案首页切口项填写,0类切口：指经人体自然腔道进行的手术。如胃镜息肉切除术，经十二指肠镜ERCP等。类切口：指无菌手术切口，如甲状腺、乳腺手术。类切口：指手术中有污染的手术。如胃肠道手术。

32、类切口：指化脓性疾病手术切口。如脓肿切开引流，坏疽性阑尾炎，坏疽性胆囊炎。,病案首页切口项填写,甲级愈合：指切口愈合良好。乙级愈合：指切口愈合欠佳，指切口小的脂肪液化，红肿。但经治疗仍愈合较好。丙级愈合：指切口化脓，需要引流换药后愈合。其他：指出院时尚未拆线，不能确定愈合情况。,七、医院感染调查记录,要求：1，入院当天完成一般项目的填写2，及时填写易感因素及侵袭性操作3，发现院感，立即做病源学检查及时填单4，出院时完成未填写内容并签名,八、医嘱强调：,1，医嘱不准代签名2，医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医 嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并签 名及注明日期、时间。3，书写要规范。

33、如：头孢他定 2.0g4，抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏 5,药物过敏试验阳性者在括号内划红色“+”号，阴性者在括号内划蓝色“-”号。,十、新病历书写规范解读,此次病历书写基本规范是在2002年试行版的基础上制定的，总体上变化不大，但在一些细节上有改变，其特点如下：1.强化法律意识。在原有的手术同意书、特殊检查(特 殊治疗)同意书，之上追加了麻醉同意书、输血治疗知情同 意书。语言修辞方面也有所变更，比如“由其关系人签字”改为“由其授权人签字”。2.充实了新的内容。如疑难病例讨论记录，死亡病例讨论记录，增加了“主持人小结意见”；会诊记录增加“.记录 会诊意见执行情况”；“辅助检查”如

34、系其他医疗机构所做检 查，应该写明该医疗机构名称，新规要求加上检查号等等。,新病历书写规范解读,3，补充了遗漏。在既往史中，多出“食物”过敏史，应是旧规遗漏的项目。初步诊断里提 出“对待查病例应列出可能性较大的诊断。”4，强调了时效性。如会诊记录，增加了由会诊 医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会 诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。时间 要求很具体。,新病历书写规范解读,新旧规范的差异 名 称 新 规 旧 规 新比旧多 文 字（个）8262 5792 2470 条 款（条）38 31 7 章 程（章）5 3 2 记 录（条）35 25 10 同意书（份）4 2 2,新

35、病历书写规范解读,1、增加了时间、日期书写规范。新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。解读：此条，各省规（省的病历书写规范）都有。2002年 辽宁就已规定24小时制，而安徽还是12小时制，还要医 师下医嘱时写上上午（Am）或下午(Pm)等。此条规删繁 就简，统一到24小时制上来。不要小看这个规定，它能 为医师挽回许多宝贵的时间，并使医嘱页面干净可辨而 规范。,新病历书写规范解读,2,上级修改下级病历可不签名 旧规：第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写 病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修 改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。新规：第七条病历书写

36、过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人 员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,新病历书写规范解读,解读：按照新的规定，上级医务人员对病历进行修改，可不签名、不注明时间。更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”，在法律也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。,新病历书写规范解读,3，删除大量一般护理记录，一般患者护理可不记入病历 旧规：第三十三条 护理记录分为一般患者护理记 录和危重患者护理记录。新规：第二十二条 病程记

37、录的要求及内容第23款：病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱 和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程 的客观记录。,新病历书写规范解读,解读:1，新规定缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患 者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本 上，但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。2，这一改动的结果是，按医疗事故处理条例规定，病人 有权复印客观病历，但一般护理记录不属于病历，病 人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就 少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础 上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难 发现错在哪里。,新病历书写规范解读,4,打印病历需医生手写签名

38、(改变了天书、可在后台被修改)旧规：无相应规定新规：第三十一条 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,新病历书写规范解读,解读：此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人 员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务 人员亲笔签名，这是具有进步意义的。新规特别提出了打印病历是在Wods及WPS文 档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证 原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特 点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至 可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的

39、被 修改。,新病历书写规范解读,5，抢救患者院长可代签知情书(遇重患医院要承担风险)新规：第十条规定：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。解读：医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任。,新病历书写规范解读,6，知情同意书患者不仅签字还要签意见,新规：第23条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第24条麻醉同意书和第25条输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第26条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。解读通过比

40、较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。,新病历书写规范解读,7，手术主刀医师要术前要亲自检查 知情同意书要亲自签字新规：第22条(十一)规定，术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。并记录手术者术前查看患者相关情况等。解读 术前小结内容增加了并记录手术者术前查看患 者相关情况等，意味着手术者即主刀医师在手术前 一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很 多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。,新病历书写规范解读,新规：第23条将手术同意书内容中的医

41、师签名细化为经治医师和术者签名。解读：这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。,新病历书写规范解读,8，增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危重通知书。解读：上述新增加的规范事实上在实践中早已经 实施，只不过新版规定对其进行了统一规 范而已。,新病历书写规范解读,9，增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视 记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。解读：加强了有创诊疗操作、手术、麻醉前后的 医疗安全性,新病历书写规范解读,10，手术清点器械须护士签名。解读：新规范要求，手术清点由巡回护士在手术结束后即时完

42、成，须对术中所用各种器械和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。,新病历书写规范解读,11，新版对住院病历书写内容及要求更 加详细、严格、规范，新规：对第三章第十八条入院记录中的现病史，个人史，婚育史、月经史，家族史，第二十二条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体的要求。解读：这些条款多与“省级旧规”的具体要求相近似。如现病史，个人史，婚育史、家族史，首次病程记录等都加入了与省级规范相似的进一步说明。,新病历书写规范解读,12，丰富门急诊病历记录解读：新规对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要

43、，并注明患者去向。抢救危重患者时应当书写抢救记录（与住院病历相同）。,新病历书写规范解读,13，日程病程录有新规定 解读：日常病程也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，(新增了)但应有经治医师签名。病情稳定患者至少3天记1次。册除了慢性患者至少5天记1次。14，规定了会诊时间、完成时间、执行记录 普通会诊48小时，急会诊为10分钟内到场，会诊完毕即刻完成会诊记录。病程录要有会诊执行记录,新病历书写规范解读,15，充实了新的内容如“疑难病例讨论记录，”“死亡病例讨论记录”，增加了“主持人小结意见”；“会诊记录”增加“记录会诊意见执行情况”；“辅助检查”如系其他医疗机构所做检查，应该写明该医疗

44、机构名称，新规要求加上检查号等等。,记录不及时 一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡引起纠纷。鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。,十一、病历缺陷与医疗纠纷范例,有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定会上很容易发现是修改过的。某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。,篡改病历,某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神

45、不振，因其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患者突然死亡，家属质疑投诉。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，治疗上措施不利，抢救不得力。,观察病情不全面,某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡而引起纠纷。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。,不重视异常辅助检查结果,有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地，导致下肢短

46、缩、成角畸形或钢板断裂、关节僵直。鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写随诊。术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼等均未交待。,出院医嘱交代不详细,重复肾误诊为肾囊肿：患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把所谓囊内液体吸出了。但术后 3天就“复发”了，手术的肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引流液大约600700ml，呈淡黄色。患者认为手术没做好,进行医疗事故鉴定。鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区CT片显示了两个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾囊肿。为了

47、明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦。,误 诊,双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔偿。,不告知,某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会出现这种后果，就不会同意手术。医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。,告知不周,小 结,总之、病历书写是临床工作的重要组成部分，病历也是医疗活动情况记录。在当前，由于社会因素影响下，医患矛盾的不断尖锐，医疗行为存在着高度风险，加上现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境的危机，因此，在新的形势下，进一步强化各级医师在病历书写中的职责，规范医疗行为，注入法律意识，增强自我保护意识，做到合法书写病历，把好病历质量关，有着重要的意义。,谢谢,