腹腔镜下胃旁路术治疗肥胖与2型糖尿病.ppt

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1、1,毛忠琦 47岁，博士，苏州大学附属第一医院腔镜外科主任，主任医师，副教授，江苏省腹腔镜外科学组委员，中国医师协会腔镜内镜分会理事。强生减重及代谢外科学院讲师团讲师。2011年与华西医院等国内五家医院参与台湾义大医院减重及代谢疾病诊疗中心亚太多中心研究实验。在国内外医学期刊发表论文数十篇，参与编辑论著两部。研究成果获邀参加美国ACS会议学术展示。其带领的减重及代谢手术团队经过台湾义大医院亚太认证，拥有完整的围手术期病人管理体系，近日获得江苏省科学技术引进奖。,PowerPointDesign Template,add your subheading,腹腔镜下胃旁路术治疗肥胖与2型糖尿病苏州大

2、学附属第一医院腔镜病区 毛忠琦,3,糖尿病发病率（年龄 20岁）男：10.6%；女：8.8%；总体：9.7%糖尿病前期：15.5%糖尿病病人：9240万 糖尿病前期：1.48亿,中国糖尿病和代谢综合症研究小组（2010年）,糖尿病的流行病学调查,肥胖流行病学调查,中国已进入肥胖时代在中国有2亿人口超重、1亿肥胖人口5-10%的青少年肥胖城镇儿童肥胖率8.1%，城乡儿童则为3.1%肥胖人口正以每年30-50%的速度增长儿童肥胖夏令营（中国特色）成人中大概有10%的人口患有糖尿病,5,中国2型糖尿病防治指南2007版,临床诊断,6,DIAGNOSIS AND RISK ESTIMATIONJanu

3、ary,2010 The recently published Clinical Practice Recommendations of the American Diabetes Association(ADA)The new recommendations indicate that patients with an A1C of 6.5%of higher can be identified as having diabetes without the need for a different confirmatory test.Patients with A1C 5.7%-6.4%ca

4、n be considered as being at risk for the development at diabetes(a condition previously referred to as pre-diabetes).,THE ENDOCRINE SOCIETY STATEMENT ON THE USE OF A1C FOR DIABETES,肥胖的标准,2.腰围：男性90，女性80,1.BMI=kg/m2,BMI,过重,轻度,中度,重度,27,30,35,35,病态,超级,40,50,Trend in bariatric inpatient procedures,From N

5、ationwide Inpatient Sample,Healthcare Cost and Utilization Project(HCUP),U.S.Agency for Healthcare Research and Quality.,Obesity Market Per Country,Total and per capita,2010,肥胖与2型糖尿病的关系,Wenying Y,Juming L,Jianping W,et al.Prevalence of diabetes among men and women in china.N Engl J Med,2010,362:1090

6、-1101.,10,肥胖与2型糖尿病的关系,Grundy Nature Reviews Drug Discovery 5,295306(April 2006)|doi:10.1038/nrd2005,糖尿病传统治疗方式,种子：遗传因素土壤：环境因素树干：肥胖/胰岛素抵抗花朵：高体重高胰岛素血症高血糖、高血压高血脂、高血粘高尿酸血症高尿蛋白排泄率高脂肪肝发生率果实：糖尿病、高血压病冠心病、脑卒中脂肪肝、通风某些癌症,14,不同减重方式的比较,Pories WJ,Swanson MS,MacDonald KG,et al.Who Would Have Thought It?An Operation

7、 Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus.Ann of Surg 1995;222(3):339-350,15,减重手术类型,Restriction procedures 容量限制手术Mal-absorption procedures 吸收不良手术Both 容量限制+吸收不良手术,Percentage of Excess Body Weight Loss,20,A meta-analysis involving 136 studies for a total of 22,094 pts

8、undergoing bariatric surgery.Type 2 diabetes revolved in 76.8%revolved or improved in 86.0%patientsComplete remission of diabetes 48%after gastric banding 84%after RYGB 95%after BPDThe remission of diabetes after RYGB and BPD is also durable,and recurrence of diabetes 10 years after surgery is rare,

9、减重手术能够治疗糖尿病?!,Henry Buchwald;Yoav Avidor;Eugene Braunwald;et al.JAMA.2004;292(14):1724-1737,21,减重手术对重度肥胖2型糖尿病病人的治疗效果,Henry Buchwald,Rhonda Estok,et al.Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery:Systematic Review and Meta-analysis.The American Journal of Medicine-Volume 122,Issue 3(March 2009

10、)122,248-256,糖尿病手术对非重度肥胖2型糖尿病病人的治疗效果,DeMaria.Eric J，et al.Early Postoperative Outcomes of Metabolic Surgery to Treat Diabetes From Sites Participating in the ASMBS Bariatric Surgery Center of Excellence Program as Reported in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database.Ann Surg 2010;252:559-567,23,

11、Calorie restriction?卡路里？Weight loss?减轻体重？Mal-absorption?吸收不良？Unknown mechanism?其他机制？,减重手术治疗糖尿病机制,24,Whats special?,Gastriointestinal Hormone,Murphy KG,Bloom SR.Gut hormones and the regulation of energy homeostasis.Nature.2006;444(7121):854-9.,26,Why LRYGB？,27,中国肥胖病外科治疗指南(2007),有1-3之一者，同时具备4-7情况的，可考虑

12、行外科手术治疗：确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合症，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合症等，且预测减重可以有效治疗腰围、血脂腰围：男90cm,女80cmTG(甘油三酯)1.70mmolL空腹血HDL-ch(高密度脂蛋白胆固醇)：男性0.9mmolL，女性1.0mmolL连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI32年龄16-65岁经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍病人了解减肥手术方式，潜在的风险;理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访,28,中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2

13、010）,BMI27.5（男性腰围 90cm、女性腰围 80cm）病人年龄65岁病人T2DM的病程15年病人胰岛储备功能在正常下限1/2以上（C肽正常低限值的1/2）无严重的精神障碍、智力障碍充分裂解手术方式，理解和愿意承担手术的潜在并发症风险及生活习惯的改变能积极配合术后随访合并有T2DM的BMI27.5的病人，暂不宜行大范围推广,29,关于手术适应证的一些思考,尚无统一标准如何在术前准确评估胰腺细胞功能？病程长短很重要？正常/低BMI患者何去何从？1型糖尿病是否还有机会？,30,准备工作,了解信息、文献调研进修学习、观摩手术演示提交医院伦理委员会审批科室医务人员分工合作：手术、围手术期处理

14、、随访等病人的来源并发症的处理：内科及外科的相互协作同相关科室的合作：内分泌科、消化科、营养科等媒体宣传,31,如何说服你的第一个病人,挑选合适病人如何回答“我是第几例？“手术效果手术风险手术对人体影响,32,围手术期处理,术前准备详细询问病史，进行详细的体格检查和必要的化验室检查（如：X线胸片、上消化道造影、胃镜、全血细胞分析、胰岛素、C肽水平、尿常规、心电图等）术前宣教控制血糖（10 mmol/L 以下）严重的健康问题在手术前需要被改善-心肺功能调整到一个较理想的状态排除继发性肥胖-内分泌激素检查,33,围手术期处理,病人准备术前需要胃镜检查，排除胃部病变术前一日口服缓泻剂、术前晚禁食、水

15、麻醉后放置鼻胃管、尿管手术当天及术后2天预防性应用抗生素,34,穿刺孔的选择,35,手术视频,36,围手术期处理,术后处理贯彻执行加速康复外科的理念：术毕即拔除胃管、术后第一天拔除导尿并鼓励患者进食、及早下床活动控制血糖（10 mmol/L 以下）充分止痛控制糖尿病并发症：鼓励患者多活动、慎用止血剂注重补钾术后三天即可出院,37,一般资料,自2010年5月至今，共开展腹腔镜下胃旁路术64例单纯减重2例，失访3例男21例，女38例年龄2672（49.3511.55）岁病程128（7.865.50）年10年，22例10年，37例BMI19.3551.56（30.177.28）kg/m227.5，3

16、1例27.5，28例腰围72139（99.1514.46）cm,38,糖化血红蛋白5.9-15.4%（平均8.932.42%）C肽0.52-8.74ng/mL（平均2.601.72）2，32例2，27例1例患者未用药控制，20例患者药物控制，24例患者胰岛素控制，14例患者同时使用药物及胰岛素控制胰岛素用量1258(32.6010.63)u血糖多控制较差（仅有10例患者空腹血糖控制在正常范围内）22例患者合并高血压，21例患者合并高脂血症，14例患者有视力减退或合并视网膜病变，17例患者尿蛋白阳性，11例患者合并糖尿病足或周围神经病变,39,结果,中转手术3例，余61例均顺利完成其中7例同时行

17、LC术手术时间90450（平均144.4759.02min）出血量10 1000ml（平均57.86ml134.37ml）,学习曲线,41,关于并发症,围手术期死亡率约为0.5%近期并发症：吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等约为5%远期并发症：倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝,中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）,42,早期并发症吻合口出血：4例，均经保守治疗缓解（6.25%）吻合口漏：1例，经保守治疗缓解，未手术（1.56%）胃瘫：2例，经保守治疗缓解（3.13%）远期并发症肠梗阻：2例，1例经手术治疗后缓解，1例经保守治疗后缓解(3.13%)腹泻：1例，经保守治

18、疗缓解(1.56%)营养不良：2例，均经保守治疗缓解(3.13%)吻合口狭窄：1例，介入下球囊扩张(1.56%),并发症,43,吻合口出血胃肠吻合口出血处理较容易冰盐水+去甲肾上腺素洗胃、生长抑素等胃肠减压可以帮助鉴别胃肠或肠肠吻合口出血顽固的胃肠吻合口出血也可考虑胃镜下止血肠肠吻合口出血多需二次手术,我们遇到的并发症-术后,44,吻合口漏肥胖患者可能腹部体征并不明显，腹穿阳性率低，容易漏诊突发腹痛、发热时应引起注意B超发现腹、盆腔积液1例患者为食管空肠吻合，未再次手术，保守治疗1月后治愈吻合技术重要，吻合口的血供和张力更重要二次手术方式的选择？,我们遇到的并发症-术后,45,腹泻、营养不良多

19、同时发生？严重腹泻引起营养不良？旷置肠襻长度过长引起轻度腹泻可口服止泻药二次手术？手术方式？糖尿病复发？,46,如何预防并发症的发生,谨记：胃旁路手术不同于肿瘤手术，出现并发症后要尽量避免死亡病例发生术前对患者情况的全面评估主刀很重要，团队协作更重要术中操作精细术中出现意外情况后需冷静、镇定慎重选择中转手术术毕测漏很重要,47,术后疗效判断,术后不再需要上述任何的干预措施，随机血糖、空腹血糖、口服糖耐量试验、糖化血红蛋白稳定-临床完全缓解术前使用胰岛素，术后口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者-有效术前口服降糖药物，术后仅需饮食调整即可控制血糖至正常者-有效术前有明显的2型糖尿病并发症，如糖

20、尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，术后消失或缓解者-有效有代谢紊乱综合症的表现，如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合症等，术后消失或缓解-有效,中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）,48,我们的结果,10.17%无效,57.63%缓解,32.20%有效,49,伴发疾病的改善,22例合并高血压的患者中，6例患者停用降压药，血压持续平稳21例合并高脂血症的患者中，20例患者均有不同程度缓解视力减退、视网膜病变患者、尿蛋白阳性患者好转不明显并发症改善情况似乎并没有想象中满意影响因素较多器官已发生器质性改变,术后BMI变化,术后C肽变化,术后糖化血红蛋白变化,53,术后随访,专人负责：医生、护士定期复查：一月、三月、六月、一年、两年、三年复查内容：体重、腰围、血常规、生化、胰岛素、C 肽、糖化血红蛋白、血脂、尿常规等随访内容：血糖水平、用药情况、饮食、营养状况提供指导：调整用药、饮食指导,54,结论,初步经验，具体效果待长期随访结果腹腔镜下胃旁路术可用于治疗肥胖及2型糖尿病手术方式安全、有效肥胖伴有2型糖尿病的患者为该手术的最佳适应证胰腺储备功能良好、病史较短患者术后疗效较好本组病例限于病例数量较少、随访时间较短，对于低体重患者行胃旁路手术后疗效仍需待大样本研究确定低体重患者行胃旁路术治疗2型糖尿病应谨慎,Thank You!,