查房规范与要求.ppt

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1、三级查房规范与要求,等级医院评审要求：,浙江省中医医院评审三级查房考核表 医院：科别：诊断：住院号：得分：项目检查内容分值扣分扣分理由得分准备工作查房进入顺序：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。2医师站立位置：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧。2查房准备：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。3住院医师1.汇报病史：一般情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史，体格检查及医技检查，诊断思路（诊断依据、鉴别诊断及中西医诊断），病史特点归纳等。52.入院后情况：入

2、院后治疗方案，治疗情况分析，病情变化和医技检查结果等。33.基本技能考核：选择体检内容考核其步骤手法是否规范。54.查房前准备充分，整个过程完整流畅，规范。3主治医师1.补充和修正病史：对下级医师汇报的病史进行补充完善。32.病例归纳和分析：中西医诊断辨证分析、鉴别诊断进一步检查和治疗计划及预后等。103.查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要问题。54.基本技能考核（选择相应项目）。8（副）主任医师1.了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评价。62.体格检查：体格检查全面、规范，重点突出。83.病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，围绕需解决的主要问题进行指导，如为

3、明确诊断需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗措施和预后判断，为解决临证难点进行理、法、方、药辨析等综合能力。结合病例介绍相关的进展情况。154.对下级医师指导作用：对下级医师进行提问或考核。45.检查护理质量：病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量。26.检查病历书写质量：各项签字，检查资料完整。4病房交接班1.医务人员着装整洁，挂牌服务，站立端正。22.交班口齿清楚，声音响亮，思路清晰，情况熟悉，重危病人、新病人、手术病人重点交班。23.医师对重点病人补充交班。2医疗措施落实1.医嘱开具规范，内容清楚、完整22.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）。2

4、3.治疗医嘱执行到位、规范。2说明：1.抽内、外科各一例病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。检查人：检查日期：,三级查房考核要求：,浙江省中医医院评审三级查房考核表 科别：诊断：住院号：得分：项目检查内容扣分扣分理由得分准备工作1.查房进入顺序：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入。2.站立位置：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修、实习医师站在病人的左侧，护士长（责任护士）站在床尾。3.查房准备：住院医师和进修、实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。住院医师1.汇报病史：一般

5、情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史，体格检查及医技检查，诊断思路（诊断依据、鉴别诊断及中西医诊断），病史特点归纳等。2.入院后情况：入院后诊疗方案，治疗情况汇报，病情变化和医技检查结果等。主治医师1.补充和修正病史：对下级医师汇报的病史和入院后情况进行补充和完善。2.病例归纳和简要分析：病史特点归纳；中西医诊断辨证分析、鉴别诊断；进一步检查和治疗计划及预后等。3.查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要问题。（副）主任医师1.了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评价。2.体格检查：体格检查全面、规范，重点突出。3.病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析围绕需解决的主

6、要问题进行指导：为明确诊断需进一步检查的方案为提高疗效可采取的治疗措施预后判断结合病例介绍相关的进展情况4.对下级医师指导作用：对下级医师进行提问或考核。5.检查护理质量：病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量。6.检查病历书写质量：各项签字，检查资料完整。合计说明：内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。检查人：检查日期：,一、准备工作,1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入；2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧；,准备工作,3）准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资

7、料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒）。,二、各级医生职责,住院医师 主治医师（副）主任医师,住院医师职责：,1.汇报病史：一般情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史，体格检查及医技检查，诊断思路（诊断依据、鉴别诊断及中西医诊断），病史特点归纳等。2.入院后情况：入院后治疗方案，治疗情况分析，病情变化和医技检查结果等。3.基本技能考核：选择体检内容考核其步骤手法是否规范。4.查房前准备充分，整个过程完整流畅，规范。,主治医师职责：,1.补充和修正病史：对下级医师汇报的病史进行补充完善。2.病例归纳和分析：中西医诊断辨证分析、鉴别诊断进一步检

8、查和治疗计划及预后等。3.查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要问题。4.基本技能考核（选择相应项目）。,（副）主任医师职责：,1.了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评价。2.体格检查：体格检查全面、规范，重点突出。3.病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，围绕需解决的主要问题进行指导，如为明确诊断需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗措施和预后判断，为解决临证难点进行理、法、方、药辨析等综合能力。结合病例介绍相关的进展情况。,（副）主任医师职责：,4、对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平；5、检查护理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）；6、检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）。,三、医嘱措施落实,1）医嘱开具规范，内容清楚、完整；2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）；3）治疗医嘱执行到位、规范。温馨提示：三级医生查房后医嘱一定要落实。,四、病房交接班,1）医务人员着装整洁，挂牌服务，站立端正；2）交班口齿清楚，声音响亮，情况熟悉，重危病人、新病人、手术病人重点交班。3）医师对重点病人补充交班内容。,