肺炎呼吸内科陈卫强.ppt
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1、肺 炎呼吸内科陈卫强,定义:肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。,流行病学,发病和病死率高的原因:社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病 免疫功能低下,病因、发病机制和病理 是否发生肺炎决定于两个因素:病原体和宿主因素。病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎:空气吸入;血流播散;邻近感染部位蔓延;上呼吸道定植菌的误吸。,医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道,孳生繁殖,引起肺部毛细血管充血、水肿,肺部内纤维蛋白渗出及细
2、胞浸润。,分类 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。,一、解剖分类(一)大叶性(肺泡性)肺炎 X线胸片显示肺叶或肺段的实质阴影。(二)小叶性(支气管性)肺炎 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。(三)间质性肺炎 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影。肺实质:各级支气管和肺泡结构;肺间质:肺泡间隔、终末气道上皮以外的支持组 织,包括血管和淋巴管。,二、病因分类1、细菌性肺炎 可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。2、非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。3、病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病
3、毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4、真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放线菌等5、其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓型虫、原虫、寄生虫等。6、理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎,胃酸吸入引起的化学性肺炎等,三、患病环境分类(一)社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外患的感染性肺炎,包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是:新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性罗音。WBC10109/L或4109/L,伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质
4、性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项+第五项,可建立临床诊断。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。,(二)医院获得性肺炎(HAP)是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期,而在入院48小时后在医院内发生的肺炎。其临床诊断与CAP相同,应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合症等鉴别。,临床表现 常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常,重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼煽动、发绀。肺实变时有典型的
5、特征,如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者,患侧胸部触觉语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱。,诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽有咳嗽、咳痰和发热等症状,但各有特点,上下呼吸道感染无肺实质浸润,胸部X线检查可鉴别。其次,必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎长需与下列疾病鉴别:(一)肺结核(二)肺癌(三)急性肺脓肿(四)肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润,二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度 肺部炎症的播散全身炎症反应程度,增加肺炎的严重程度和死亡危险的危险因素:(一)病史 年龄65岁;存
6、在基础疾病或相关因素。(二)体征 呼吸频率30次/分;脉搏120次/分;血压90/60mmHg;体温40或35;意识障碍;存在肺外感染病灶如脑膜炎,甚至 败血症(感染中毒症)。,(三)实验室和影像学异常 血白细胞计数20109/L,或中性粒细胞计数1109/L,呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg、或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)50mmHg;血肌酐106mol/L或尿素氮7.1mmol/L;血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30;血浆白蛋白25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据,X线片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,三、确定病原体目前常用的获
7、取标本的方法有:(一)痰 合格的痰标本:低倍视野鳞状上皮细胞25个;或 鳞状上皮细胞:白细胞1:25个 室温下采集后应在2小时内送检。痰菌培养浓度107 cfu/ml,致病菌;104cfu/ml,污染菌;(二)经纤维支气管镜或人工气道吸引 细菌浓度105 cfu/ml为致病菌(三)防污染样本毛刷 细菌浓度103 cfu/ml为致病菌(四)支气管肺泡灌洗 细菌浓度104 cfu/ml为致病菌(五)经皮细针抽吸(六)血和胸腔积液培养,治疗抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等。,老年人、有基础疾病或需要住院的
8、社区获得性肺炎,常用第二、三代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类,可联合大环内酯类或氨类或碳青霉烯类。,重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物,足量、联合用药。,。,社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素,或联合广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类;青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类,医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的内酰胺类、广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种,必要时可联合万古霉素。,抗生素治疗后48-72小时应对病情进行评价,治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常,而X线片症灶吸收较迟。如用药72小时后症状无改善
9、,主要原因可能为:药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药;特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等;出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制);非感染性疾病误诊为肺炎;药物热。需仔细分析,作必要的检查,进行相应处理。,肺炎链球菌肺炎 定义:肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎,约占社区获得性肺炎的半数。,病因和发病机制 肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌发病以冬季与初春为多。健康的青壮年或老年与婴幼儿,男性较多见。病理 病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。,临床表现一、症状 诱因 发病前常有(受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史)全身症状 起病急,高热、寒战、全身肌肉酸痛
10、,体温通常在数小时内升至39-40,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速。局部症状 患侧胸痛,可放射至肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈现铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,可被误诊为急腹症。,一、体征 急性病容 面颊绯红,鼻翼煽动,口角及鼻周有单纯疱疹,发绀,皮肤、粘膜出血点,巩膜黄染 肺部体征 早期 无明显异常,呼吸运动减小,轻度叩浊,呼吸单减低及胸膜摩擦音 肺实变体征 叩诊呈浊音、触觉语颤 增强、支气管呼吸音 消散期 湿罗音 心率增快,有时心律不齐 肠胀气,上腹部压痛,严重感染 休克 急性吸吸窘迫综合征 呼吸困难、神经精神症状 神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏
11、迷等 累及脑膜 颈抵抗、症理性反射。,本病自然病程大致1-2周。发病5-10天,体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。,并发症 肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。,实验室检查 血白细胞计数(10-20)109/L,中性粒细胞多 在80%以上,并有核左移,细胞内可见中毒 颗粒,X线检查 早期 肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊;病情进展期 表现为大片炎症浸润阴影或实变影;在消散期 炎性浸润逐渐吸收,可有片状区域吸收较 快,呈现“假空洞”征,多在起病3-4周后才完全消
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