青岛市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整明细表.docx

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1、青岛市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整明细表新增药品序号药品类别药品名称剂型自负比例限定支付范围医保支付标准1西药安立生坦口服常释剂型20%2西药叱喀司特滴眼剂20%3西药氟维司群注射剂10%限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。4西药利巴韦林注射剂10%5西药消旋山葭若碱口服常释剂型10%6西药消旋山葭着碱注射剂10%7西药多种维生素（12）注射剂20%限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付8西药左乙拉西坦缓释控释剂型20%9西药左乙拉西坦注射剂20%10西药紫杉醇（白蛋白结合型）注射剂20%限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个

2、月内复发的乳腺癌患者11西药罗红霉素颗粒剂10%限儿童12中成药牛黄清心丸10%13中成药牛黄清心丸（局方）10%14中成药小儿清热宁颗粒20%15中成药百草妇炎清栓10%16中成药宫血停颗粒10%17中成药昆明山海棠片10%18中成药产后逐瘀胶囊20%19中成药银杏叶软胶囊10%20西药伏诺拉生口服常释剂型10%限反流性食管炎的患者。*21西药利那洛肽口服常释剂型20%限成人便秘型肠易激综合征（IBS-C）。*22西药德谷门冬双胰岛素注射剂20%限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。*23西药贝那鲁肽注射剂30%限二甲双胭等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI225的患者，首次处方

3、时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。*24西药度拉糖肽注射剂30%限二甲双服等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI225的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。*25西药聚乙二薛洛塞那肽注射剂30%限二甲双服等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI225的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。110元(0.5ml：0.1mg支)；187元(0.5ml：0.2mg支)26西药艾托格列净口服常释剂型20%限二线用药。*27西药乙酰左卡尼汀口服常释剂型10%限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。0.58元(0.25g片)；0.99元(0.5g片)28西药维得

4、利珠单抗注射剂30%限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活*动性克罗恩病的二线用药。29西药铝镁匹林（H）口服常释剂型20%1.5元（每片含阿司匹林81mgt重质碳酸镁22mg,甘羟铝IImg）30西药重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂注射剂20%限急性心肌梗死发病6小时内使用。3688元（1.0X10E7IU16mg/支）31西药艾多沙班口服常释剂型10%限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。10.65元（30mg片）；6.26元（15mg片）；18.11元（60mg片）32西药阿伐曲泊帕口服常释剂型20%限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关

5、血小板减少症的成年患者。*33西药复方氨基酸14AA-SF）注射剂20%限需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院儿童患者方予支付。39.8元（50ml：4.2g/瓶）；137.44元（250ml：21.2g瓶）34西药奥普力农注射剂20%限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。198元（5ml：5mg支）35西药本维莫德乳膏剂10%限轻中度稳定性寻常型馄屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。138元（10g：0.Ig/支）36西药度普利尤单抗注射剂20%限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。*37西药米拉贝

6、隆缓释控释剂型20%*38西药兰瑞肽缓释注射剂（预充式）10%限肢端肥大症，按说明书用药。*39西药西他沙星口服常释剂型30%限二线用药。9.8元（50mg片）40西药小儿法罗培南颗粒剂20%限头匏菌素耐药或重症感染儿童患者。15.3元（0.05g袋）41西药头强托仑匹酯颗粒剂20%限儿童患者。42西药可洛派韦口服常释剂型30%限经HCV基因分型检测确诊为基因Ib型以外的慢性丙型肝炎患乱,119.5元（60mg粒）（协议有效期内，谈判企业负责向购买盐酸可洛派韦胶囊的患者免费提供同疗程的索磷布韦片）43西药奈韦拉平齐多拉米双夫定口服常释剂型20%限艾滋病病毒感染。12.1元（每片含奈韦拉平0.2

7、g,齐多夫定0.3g和拉米夫定0.15g）44西药艾博韦泰注射剂20%限艾滋病病毒感染。532元（160mg支）45西药阿比多尔颗粒剂20%限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。3元（0.Ig/袋）46西药法维拉韦（法匹拉韦）口服常释剂型10%限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。3.69元（0.2g片）47西药伊尼妥单抗注射剂10%限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。*48西药替雷利珠单抗注射剂30%限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；PD-Ll高表达的含钠化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月

8、内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。*49西药特瑞普利单抗注射剂30%限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。*50西药卡瑞利珠单抗注射剂30%限L至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利钳系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡的适用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。*51西药氟马替尼口服常释剂

9、型30%限费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CMD慢性期成人患者。65元（0.2g片）；38.24元（0.Ig/片）52西药阿美替尼口服常释剂型30%限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKD治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检176元（55mg片）验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。53西药泽布替尼口服常释剂型30%P艮：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。*54西药曲美替尼口服常释剂型30%限1.BRAFV600

10、突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAFV600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAFV600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。*55西药达拉非尼口服常释剂型30%限1.BRFV600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAFV600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于BRAFV600突变阳性的Hl期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。*56西药仑伐替尼口服常释剂型30

11、%限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。*57西药恩扎卢胺口服常释剂型30%限雄激素剥夺治疗(ADT)失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治疗。*58西药尼拉帕利口服常释剂型30%限铝敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含的化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。*59西药地舒单抗注射剂20%限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。*60西药西尼莫德口服常释剂型30%限成人复发型多发性硬化的患者。*61西药芬戈莫德口服常释剂型30%限10岁及以上患者复发型多发性硬

12、化(RMS)的患者。*62西药巴瑞替尼口服常释剂型30%限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDS治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。*63西药贝利尤单抗注射剂20%限与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动(例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、Selena-Sledai评分8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)成年患者。*64西药依那西普注射剂10%限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDS治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于5

13、0%者；并需风湿病专科医师处方。65西药司库奇尤单抗注射剂20%限以下情况方可支付：L诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。*66西药尼达尼布口服常释剂型20%限特发性肺纤维化(IPF)或系统性硬化病相关间质性肺疾病(SSC-ILD)患者。*67西药艾司氯胺酮注射剂20%限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。91.8元（2ml：50mg支）68西药此仑帕奈口服常释剂型10%*69西药鲁拉西酮口服常释剂型10%*70西药笊

14、丁苯那嗪口服常释剂型10%限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。71西药棕桐帕利哌酮酯(3M)注射剂10%限接受过棕桐酸帕利哌酮注射液(1个月剂型)至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。*72西药布南色林口服常释剂型10%*73西药水合氯醛灌肠剂10%限儿童。17元（1.34g：0.5g/瓶）74西药依达拉奉氯化钠注射剂10%限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。113.6元（IOoml:依达拉奉30mg与氯化钠855mg瓶）75西药依达拉奉右茨醇注射剂10%限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天。48.8元（5ml：依达拉奉IOmg与右茨醇2.5mg支）76

15、西药格隆澳钱福莫特罗吸入气雾剂20%限中重度慢性阻塞性肺病。*77西药布地格福吸入气雾剂20%限中重度慢性阻塞性肺病。*78西药氟替美维吸入粉雾剂20%限中重度慢性阻塞性肺病。*79西药左沙丁胺醇雾化吸入溶液10%8.46元（3ml：0.31mg/支）；14.56元（3ml：0.63mg/支）80西药丙卡特罗粉雾剂20%68.9元（10g/吸，200吸/支）81西药布林佐胺嘎吗洛尔滴眼剂20%限二线用药。82西药布林佐胺澳莫尼定滴眼剂20%限二线用药。*83西药轧布醇注射剂20%*84中成药牛黄清感胶囊0%0.66元（0.3g粒）85中成药柴苓清宁胶囊10%1.5元（0.3g粒）86中成药疏清

16、颗粒10%1.28元（3g袋）；2.18元（6g袋）87中成药熊胆舒肝利胆胶囊10%0.98元（0.5g粒）88中成药金银花口服液30%3.08元（10ml支）；5.24元（20ml支）89中成药热炎宁合剂20%17.96元（IOOnlI/瓶（每Iml相当于饮片1.30g）90中成药鸡骨草胶囊10%0.56元（0.5g粒）91中成药利胆止痛胶囊10%0.41元（0.4g粒）92中成药五味苦参肠溶胶囊10%2.68元（0.4g粒）93中成药小儿荆杏止咳颗粒10%10.98元（5g（相当于饮片18.33g）/袋）94中成药连花清咳片10%1.29元（0.46g片）95中成药小儿牛黄清心散10%限高

17、热神昏的急救、抢救时使用。2.36元（0.3g袋）；4.Ol元（0.6g袋）96中成药缓痛止泻软胶囊10%2.98元（0.65g粒）97中成药甘海胃康胶囊10%0.4元（04g粒）98中成药桑枝总生物碱片20%4.88元（50mg片）99中成药通脉降糖胶囊20%0.47元（0.4g粒）100中成药参龙宁心胶囊20%限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见上述证候者。0.36元（0.5g粒）IOl中成药心脉隆注射液10%限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。26元（2ml：IOOmg/支）102中成药疾藜皂甘胶囊10%限中风病中经络（轻中度脑梗死）恢复期患者。3.07元（

18、65mg粒）103中成药蛭蛇通络胶囊10%限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期气虚血瘀证。1.65元（0.5g粒）104中成药丹灯通脑软胶囊20%0.64元（0.55g粒）105中成药芍麻止痉颗粒20%13.24元（2.5g（相当于饮片9.4g）/袋）；22.5元（5g（相当于饮片18.8g）/袋）106中成药川尊清脑颗粒20%3.33元（10g袋）107中成药降脂通络软胶囊20%限高脂血症属血瘀气滞证者。0.72元（50mg粒）108中成药五虎口服液10%11.6元（IOml/支）109中成药筋骨止痛凝胶10%55元（15g支）110中成药安儿宁颗粒10%1.98元（3g袋）111中成药如意

19、珍宝片10%1.87元（0.5g片）调整限定支付范围药品序号药品类别药品名称剂型变更后限定支付范围医保支付标准1西药奥沙利粕甘露醇注射剂2西药乙酰半胱氨酸泡腾片限有大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病（COPD）患者3中成药健胃消食片;限儿童4西药门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂限肝性脑病。1.767G（lg袋）；4.08元（3g袋）5西药紫杉醇脂质体注射剂限L卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗，也可与顺的联合应用；2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺箱联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。*6西药门冬氨酸钾镁口服常释剂型限低钾血症引起

20、的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常7西药多糖铁复合物口服常释剂型不限8西药啜美英司软膏剂限轻中度特应性皮炎患者的二线用药9西药他克莫司软膏剂限中重度特应性皮炎患者的二线用药10西药吗替麦考酚酯口服常释剂型限器官移植后的抗排异反应和III-V型狼疮性肾炎的患者11西药苯磺顺阿曲库彼注射剂不限12西药地氯雷他定口服常释剂型不限13西药右丙亚胺（右雷佐生）注射剂限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据14西药左卡尼汀口服液体剂限原发性肉碱缺乏症患者或因罕见病导致的继发性肉碱缺乏症患者（以国家相关部门公布的罕见病目录为准）15西药莫西沙星氯化钠注射剂限下呼吸道感染、社区获得性肺炎；有明确药敏试验证据的

21、如下感染：急性窦炎、复杂性腹腔感染。16西药榄香烯注射剂限癌性胸腹水患者17西药门冬氨酸鸟氨酸注射剂限肝性脑病18西药齐拉西酮注射剂限精神分裂症患者的急性激越症状。19西药254-266号“胃肠外营养剂”；“肠内营养剂”第1206-1219号。（为2019年医保药品目录编号，在凡例中修订）第254-266号“胃肠外营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付。“肠内营养剂”第1206-1219号，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。20西药地西他滨注射剂限IPSS评分系统中

22、中危-2和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征患者21西药美沙拉秦（美沙拉嗪）灌肠剂直肠乙状结肠型溃疡性结肠炎急性发作期患者。22西药氨基己酸氟化钠注射剂治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者。23西药3-3鱼油脂肪乳注射剂限重度炎症及感染的患者24西药普芦卡必利口服常释剂型不限25西药维格列汀口服常释剂型不限26西药氯比格雷口服常释剂型不限27西药氨基己酸注射剂治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者。28西药奥美沙坦酯口服常释剂型不限29西药莫西沙星口服常释剂型不限30西药伏立康哇口服常释剂型限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染31西药伏立康Bi口服液

23、体剂限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染32西药阿德福韦酯口服常释剂型不限33西药恩替卡韦口服常释剂型不限34西药替诺福韦二啜唉酯口服常释剂型不限35西药塞来昔布口服常释剂型不限36西药依托考昔口服常释剂型不限37西药奥司他韦口服常释剂型限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗38西药奥司他韦颗粒剂限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗39西药帕拉米韦氯化钠注射剂限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗40西药法罗培南口服常释剂型限头泡菌素耐药或重症感染患者41西药法罗培南颗粒剂限头泡菌素耐药或重症感染儿童患者42中成药安脑丸（片）限

24、高热神昏、中风窍闭的急救、抢救使用。43中成药宁心宝胶囊；限难治性缓慢型心律失常患者使用。44中成药参麦注射液限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者。45中成药鲜益母草胶囊不限46中成药益母草膏（片、胶囊、颗粒）不限47中成药苦碟子注射液限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛、脑梗塞诊断的患者48中成药海昆肾喜胶囊限慢性肾功能衰竭失代偿期非透析患者或尿毒症早期非透析患者49中成药妇科断红饮胶囊不限调整医保支付标准药品序号药品类别药品名称剂型备注医保支付标准1西药奥曲肽微球注射剂限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。*2西药西妥昔单抗注射剂限RAS基因野生型

25、的转移性结直肠癌。3西药奥希替尼口服常释剂型限表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线治疗；既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。*4西药安罗替尼口服常释剂型限L既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。2.既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者。3.腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含意环类化

26、疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者。224.99元（8mg粒）；266.90元（IOmg/粒）；306.88元（12mg粒）5西药克喳替尼口服常释剂型限间变性淋巴瘤激晦(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROSl阳性的晚期非小细胞肺癌患者。*6西药塞瑞替尼口服常释剂型限间变性淋巴瓶激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。*7西药培喳帕尼口服常释剂型限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。160元（200mg片）；272元（400mg片）8西药阿昔替尼口服常释剂型限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因

27、子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。*9西药瑞戈非尼口服常释剂型1 .肝细胞癌二线治疗；2 .转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。*10西药尼洛替尼口服常释剂型限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CMD慢性期成人患者，或对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CMD慢性期或加速期成人患者。*11西药伊布替尼口服常释剂型限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗；3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。*12西药维莫非尼口

28、服常释剂型治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。13西药阿卡波糖咀嚼片0.465元（50mg片）14西药奥拉帕利口服常释剂型限携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含粕化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；粕敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。*15西药多拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者。13.6元（1ml：12.5mg支）；66.82元（5ml：100mg支）16西药阿替普酶注射剂限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗，超过

29、说明书规定用药时限的不予支付。*17西药重组人血小板生成素注射剂限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫瘢。*18西药尖吻蝮蛇血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付。*19西药丹参酮IIA注射剂限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过14天11.9元（2ml：IOmg/支）20西药戈舍瑞林缓释植入剂*21西药丁苯敢口服常释剂型限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支付不超过20天。3.36元（0.Ig/粒）22西药丁笨瞅氯化钠注射剂限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天。139（100ml:丁苯瞅25mg

30、与氯化钠0.9g支）23中成药蓝苓口服液2.62元（Iom1/支）；5.88元（IOm1/支（相当于原药材21.2g）24中成药百令胶囊；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。0.51元（0.2g粒）；1.03元（0.5g粒）25中成药丹红注射液限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者。5.05元（2nd/支）；17.32元（10ml）；29.44元（20ml支）26中成药注射用丹参多酚酸盐限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者。31.69元（每瓶装50m晨含丹参乙酸镁4Omg）；53.88元（每瓶装IoOmg（含丹参乙酸镁80mg）；91

31、.60元（每瓶装200mg（含丹参乙酸镁160mg）27中成药康莱特注射液限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝痛。136元（IOOmhlOg/支）28中成药康义注射液限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。11.73元（5ml支）；19.94元（IOmI/支）;33.9元（20ml/支）29中成药清胃止痛微丸3.55元（3.2g袋）30中成药红花如意丸0.7元（0.2g丸）调整自负比例药品序号药品类别药品名称剂型自负比例1西药紫杉醇脂质体注射剂20%2西药奥沙利柏甘露醇注射剂20%3西药奥沙利粕注射剂20%4西药洛粕注射剂20%5西药奈达销注射剂20%6西药重组人尿激酶原注射剂

32、20%7中成药银杏内酯注射液20%8中成药银杏二菇内酯葡胺注射液20%删除药品序号药品类别药品名称剂型1西药葡醛内酯注射剂2西药枯草杆菌、肠球菌二联活菌口服常释剂型3西药干酵母口服常释剂型4西药复方氨基酸（18B）注射剂5西药毛花苔丙注射剂6西药重组人表皮生长因子外用液体剂7西药克林霉素外用液体剂8西药普罗雌烯阴道片9西药卡比马嗖口服常释剂型10西药氟罗沙星注射剂11西药洛美沙星口服常释剂型12西药洛美沙星注射剂13西药沙奎那韦口服常释剂型14西药A型肉毒抗毒素注射剂15西药双氯芬酸二乙胺软膏剂16西药安乃近滴鼻剂17西药复方盐酸氯丙嗪注射剂18西药双碘喳琳口服常释剂型19西药青蒿素栓剂20西药半胱氨酸注射剂21西药可愈口服液体剂22西药重组人表皮生长因子滴眼剂23西药布氏菌素注射剂24中成药小柴胡丸25中成药参英十一味胶囊26中成药参茁十一味片27中成药连柏烧伤膏28中成药鱼鳞病片29中成药枇杷叶膏