枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享.ppt
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1、,枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享,莆田市第一医院重症医学科 郑建清,1,2,病例介绍,CRRT常见的抗凝方式,目录,2,3,枸橼酸钠抗凝原理及操作流程,CRRT抗凝目的及原则,朱XX,男,44岁,以“突发人事不省约2小时”为主诉于07.12入院。急诊CT:脑干出血、脑室系统出血或者积血入院诊断:脑干出血并破入脑室入院后予保守治疗,期间出现癫痫发作,监测肾功能进行性增高,伴少尿,于07.17转交我科。,病例一:,07.17辅助检查,考虑合并横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝功能障碍,拟行CRRT治疗。,07.17辅助检查,郑XX、83岁,以“突发中下腹剧痛6小时余。”为主诉入院。腹部CT示:乙状结肠肠壁
2、略增厚,周围囊袋状混杂密度影,腹盆腔内积气、积液,考虑穿孔可能,入院诊断:1.腹痛待查:急性肠穿孔?2.急性腹膜炎 入院后急诊行剖腹探查术,术中见乙状结肠坏死穿孔,予乙状结肠部分切除+乙状结肠造瘘术,术后积极补液后血压仍低(需血管活性药物维持),伴尿少,转交我科。,病例二:,CRRT抗凝目的及原则,辅助检查,辅助检查,考虑合并脓毒性休克,拟行CRRT治疗。,辅助检查,Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous
3、 renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2005;67:2361-2367,抗凝是CRRT治疗顺利进行的基本条件,滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成的主要原因!,CRRT抗凝的目的和原则,目的:减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂,避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药,抗凝模式?,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,1,2,病例介绍,CRRT常见的抗凝方式,目录,2,3,枸橼酸钠抗凝原理及操作流
4、程,1,优点,缺点,价格低廉代谢较快监测方便可被鱼精蛋白中和,肝素诱导的血小板减少(HIT)出血发生率高 药代动力学多变,1.肝素,优点,缺点,出血风险低,滤器寿命短血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情!,无肝素抗凝实际上是临床无奈的选择,还有别的优势吗?,2.无肝素,优点,缺点,出血风险低增加生物相容性滤器寿命长协同抗炎抗氧化?,操作相对复杂存在酸碱代谢紊乱的风险临床方案不统一,3.枸橼酸局部抗凝,抗凝模式?,KDIGO关于抗凝的推荐意见,5.3.2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者,我们有以下建议:,5.3.2.1 对于
5、间断RRT的抗凝,推荐使用普通肝素或低分子肝素,5.3.2.2 对于CRRT抗凝,如果没有枸橼酸抗凝禁忌症,建议使用局部枸橼酸抗凝,而非肝素抗凝(2B),5.3.2.3 对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝,建议使用普通肝素或低分子肝素,5.3.3 对于出血高危患者,如果未使用抗凝治疗,我们推荐CRRT期间使用以下抗凝措施:,5.3.3.1 如果没有枸橼酸抗凝禁忌症,建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝,而不应使用其他抗凝措施(2C),5.3.2.2 对于出血高危患者,建议CRRT期间避免使用局部肝素化,Kidney International 2012,国内外指南推荐CRRT枸橼酸钠
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