湿热类温病的要点.ppt

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1、第八章 湿热类温病,第一节 湿温,定义:湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性外感热病.初起以恶寒少汗,身热不扬,身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长，发病季节以夏末秋初为多。,沿革：湿温病名首见于难经.五十八难：“伤寒有五，有中风、有伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在脉经病不可发汗证中说：“伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满

2、叉胸，头目苦痛，妄言，治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治湿温如前证，白虎汤主之”。宋朱肱伤寒类证活人书提出湿温当用“白虎加苍术汤主之”，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要是作为热病挟湿的辨证与治疗。金元刘河间素问病机气宜保命集.病机论：“治湿之法，不利小便，非其治也”。明吴又可著温疫论，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜原之证，亦甚恰当。,清.叶天士对湿温病阐发尤多，他在温热论中说：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内外相引，则病湿热。且随人体

3、体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人，必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便”、“渗湿于热下，不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很有指导意义。与叶氏同时代温热学家薛生白，著湿热病篇，详尽地论述了湿热病的因证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿、清营凉血、生

4、津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。,继薛氏之后，吴鞠通温病条辨对湿温病分三焦论治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后世广为采用。至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定,二、病因病机,湿热病邪脾胃内伤,邪遏卫气,湿热中阻,湿渐化热湿热并重,湿热中阻湿热蕴毒黄疸湿热酿痰蒙蔽心包白培,薛生白：“太阴内伤湿饮停聚，客邪再至内外相引，则病湿热”,邪阻膜原,“中气实则病在阳明中气虚则病在太阴”,湿重于热湿困中焦,湿从寒化，湿胜阳微,热重于湿,化燥入血：伤络便血气随血脱,湿流下焦湿浊蒙上泌别失职湿阻肠道传导失司,自口鼻而入,直趋中道,湿温病主要病机特点

5、:1初起以湿遏卫气为主要病病理变化。2阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之证。如薛生白所说“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。3湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪“燥化”。气分湿邪燥化，可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。二诊断三鉴别诊断,四、辨证论治首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志感证辑要湿热证治论指出：“

6、湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚”。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。感证辑要.湿热证治论指出：“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠.其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或白苔渐黄而灰黑”。若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但可见舌质红绛。所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明了湿温病中湿与热的多少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。薛生白：“凭验舌以投剂，为临证时要诀”,其次，依症状辨别病变所在的部位,及卫气营血浅深层次。病在上焦：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽 喉肿痛、白培 病在中焦：脘

7、腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄 中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的治疗规律。病在下焦：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深入营血，寒化后可表现为寒湿证。,治疗原则：以分解湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段吴鞠通认为：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此，既要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。,湿偏盛，湿郁上焦：宣肺化湿热偏盛，热在上焦：轻清气热,湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿湿热并重：辛开苦降热盛于湿：苦泄热邪,湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿热

8、偏盛，热在下焦：苦寒通导,上焦,中焦,下焦,湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类温病治同寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法,如何把握 湿证的辨证治疗，雷丰 时病论“治湿之道非一，当细察而药之。如湿气在于皮肤者，宜用麻、桂、二术之属，以表其汗，譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者，譬如清风渐爽，湿 气自消也。水湿积于肠胃、肚腹肿胀者，宜用遂、戟、芫、牵之属以攻其下，譬如水满沟渠，非导之不去也。寒湿在于肌肉筋骨之间，拘挛作痛，或麻痹 不仁者，宜用姜、附、丁、桂之属以温其经，譬如太阳中天，则湿自干也。湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、苍、朴

9、、夏之属健脾燥湿，譬如 些微之湿，以灰土糁之，则湿自燥也。湿气在于小 肠膀胱，或肿或渴，或小水不通，宜用二苓、车、泻之 属以渗利之，譬如水 溢沟浍，非疏通其 窦不 达 也”,由于气机调达在水液代谢、运行方面具 有重要作用，所以在针对因湿温病证的治疗中，雷丰尤其注重调畅气机，特别是中上二焦之气，他 常用瓜蒌壳、杏仁宣上焦气机，厚朴、陈皮、大腹皮、木香畅中焦气机。雷丰认为，“上中气机一得宽 畅，则湿浊不克凝留”。因湿为阴邪，其体本 寒，治疗当以温化为原则；又因湿邪为患与脾失健 运有着密切的关系，所以在他的处方中经常使用生 姜，这是因为生姜不仅可以温运水湿，而且可以健 运脾胃。雷丰时病论北京：人民卫

10、生出版社，1 9 9 4：105，166,暑湿是感受暑湿病邪引起，以暑热见症突出，兼见湿邪郁阻证候特点的一种外感热病。临床表现除暑热见证外，还有胸痞身重苔腻、脉濡等湿邪内阻的症状。又称为暑温挟湿病，多发于夏季或夏秋之交。沿革张元素医学启源：“暑病多挟湿，宜渗泄之法，五苓散为主方治之”。明代王纶明医杂著：“治暑之法，清心利小便最好”。清叶天士幼科要略：“暑必兼湿”,第二节暑湿,气分:卫气同病邪郁少阳传入中焦（暑湿见症）营分:卫营同病 气营（血）两燔（暑热见症）,暑湿（热）病邪,暑湿挟滞阻于肠道,湿热困脾,热在心营下移小肠,热闭心包血络瘀滞,温病条辨上焦篇42条：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后

11、互参，不可偏执”。,热瘀气脱,后期：肾气亏损固摄失职,时令之邪诱发,外达气分内传营分,一、概念伏暑是暑季感受暑热病邪或暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节的急性热病。以发病急骤，病情深重，病势缠绵为特征。本病起病即有高热，心烦口渴，脘痞，苔腻等暑湿郁蒸气分，或高热烦躁，口干不甚渴饮，舌质红绛等暑热内灼营分的见证。由于本病发病季节有秋冬迟早之不同，加之初起即有明显的里热证，因而又有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、冬月伏暑等名称二、沿革1起源于内经：“夏伤于暑，秋必痎疟”。2病名定于明代：王肯堂：“暑邪久伏而发者，名曰伏暑”。3完善于清代,第三节伏暑,二、诊断秋冬季节见到暑湿或暑热性质的发热性疾病，就可诊断

12、为伏暑三、鉴别诊断见教材,四、辨证论治、辨证首当：辨别伏邪的性质：暑湿，湿与热的多少暑热，入营入血，窍闭动风其次：病变所在的部位再次：应辨察患者脏腑气血阴阳的状态、治疗原则早期治疗：以清里为主，兼以解表,暑湿在气分清暑化湿，兼以解表,暑热在营分清营凉血，化瘀解毒兼以解表,徐氏发现，流行性出血热(EHF)患者可出现各种心律失常，但以心动过缓最为常见，表现为迟脉。EHF属于中医温病的范畴，因其出血及流行性又称为“疫斑”，疫斑中出现迟脉与湿密切相关，湿为温病中迟脉形成的主要病理因素，在疫斑患者出现迟脉时，其辨证治疗应围绕“湿”而采取利湿、化湿、燥湿等法 徐庆吉，傅文霞，从286例流行性出血热论脉迟与

13、“湿”J天津中医，1997，14(3)：118119,第四节 湿热类温病主要证治,一、湿遏卫气发热恶寒，少汗，头痛如裹，身重肢倦类似风寒表证，此证有胸闷，苔白腻，湿郁见症明显身热不扬，午后热甚午后热甚，似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚证。胸闷脘痞脘痞不饥，似食滞，但无嗳腐食臭，口不渴，苔白腻，脉濡缓治疗：芳香化湿，双解表里，如湿郁肌表，表湿明显者，用藿朴夏苓汤；如湿中蕴热，里湿较甚者，用三仁汤藿朴夏苓汤里有豆豉配藿香，疏表透邪，故适用于湿郁卫分之证三仁汤有竹叶、滑石，能泄湿中之热，故用于湿渐化热者(舌根白，舌尖红，湿渐化热。P193湿热病篇.原文11条（13）。若表邪郁阻较甚，证见恶寒无汗

14、，可酌加苏梗，香薷，葱白，桔梗之类宣肺透表。湿滞经络，身体痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通经络之湿滞；湿邪化热，心烦口渴，小便短少热痛，加连翘，山栀，芦根，矍麦等轻清宣泄湿热，淡渗利湿，导热下行,湿郁卫表,热处湿中，热为湿遏,湿郁气机，脾湿不运,湿重热轻,对于身痛的治疗，叶天士说：“夏季身痛属湿，羌防辛温宜忌，宜用木防己、蚕砂”。王孟英注：“豆卷可用”（三时伏气外感篇12条）。木防己辛寒，善能祛风湿止痛。蚕砂辛甘平，祛风除湿，亦能和胃化湿。豆卷，即大豆黄卷，性味甘平，本草经载其有治湿痹之功，解表之能，可化上下表里之湿，故于本证治疗中可选用。,P218温病条辨上焦篇43条：头痛恶寒，身重疼痛，舌白

15、不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法。三仁汤主之。头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤寒之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为阳寒而汗之。汗伤心阳，湿随辛温发表之药，蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋、目瞑不言。见其中满不

16、饥，以为停滞，而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升。脾气转陷，湿邪乘热内溃，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚，而用柔药润之，湿为膏滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑湿温，吾乡俗名秋呆子，悉以陶氏六书法治之，不知从何处学来。医者呆，反名病呆，不亦诬乎。再按湿温较诸温病，热虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。,湿温初起忌汗、忌滋补、忌攻下,湿热病之禁汗：仅指禁辛温大汗，如麻黄汤、桂枝汤之类。因湿为阴邪，黏滞难以

17、速除，必取微汗，方能缓缓祛之。而麻黄、桂枝之类药物，大辛大温，温窜太过，用之不惟湿不能祛，反易助热动湿，使湿热上蒙清窍，内闭心包，而导致神昏、耳聋之重证。正如吴鞠通所说：“汗之则神昏耳聋。甚则目瞑不欲言”(上焦篇43)。治之只宜辛温芳香之品，轻宣芳化，使腠理通畅，微有汗出，邪从汗解。“湿为阴邪，非温不解”，辛微温芳香宣化之法，仍是微汗祛邪之法，其可连续使用。直至湿化热清，舌苔不腻为止。忌滋补：湿热病中可见午后发热，易误认为阴虚潮热，而用甘寒滋腻之品，或酸寒、成寒之类，如山萸、麦冬、龟板、阿胶等，则致低热不退或逼邪深入。湿阻气机，本宜宣畅，滋腻之品易助湿，又阻滞气机，热邪因之不得透，日久必内逼深

18、入，成胶结难解之势。故日“润之则病深不解”湿热病之忌攻下：是指忌纯用苦寒攻下。湿温病中，虽可见到大便数日不下，但并非燥结，而是湿热邪气与胃肠积滞相结，阻滞气机，腑气不通，其便下溏滞不爽，亦无腑实见证，无须用苦寒攻下之法。且湿邪黏滞，非一攻可下，若单纯应用大黄、芒硝之类攻下药，不惟湿不能祛，且易损伤脾阳，导致脾气下陷而成洞泄不止之证。正如吴氏所说：“下之则洞泄”(上焦篇43)。马卫国吴鞠通温病治疗禁忌思想探讨四川中医2003，21（9）：,二、邪阻膜原寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满舌苔白厚腻如积粉，脉缓治疗：疏利透达膜厚湿浊，方用达原饮或雷氏宣透膜原法。或薛生白湿热阻遏膜

19、原方 P201：原文7(8),邪在半表半里,湿重热轻,吴又可用达原饮,凛凛肢厥，但热不寒，日晡益甚。头身痛，有汗或无汗，烦渴谵语，苔薄白或如积粉，脉不浮不沉而数。治疗：疏利膜原达原饮随证加减槟榔能消能磨，为通利气机之品，可以除伏邪，治岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离募原。热伤津液，用知母以滋阴；热伤营气，用芍药以和营。黄芩清燥热之余，甘草为和中之用。,邪溢诸经加药法,少阳经胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦柴胡太阳经腰背项痛羌活阳明经目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠葛根,汗解斑消得自愈汗出不彻，热不退白虎汤斑出不透，热不退举斑汤（即托里举斑汤：

20、芍归升柴芷甲）确属里实者承气汤诸证去，热不退，膜原邪未尽三消饮 三消饮：达原饮+柴葛羌军姜枣,下法(含攻补兼施法)。吴氏根据病邪所在部位、轻重以及正邪盛衰的不同情况，使用了达原饮加大黄汤、三消饮、桃仁承气汤、抵当汤、黄龙汤、承气养荣汤、蜜煎导、六成汤等方剂。这其中值得一提的是攻补兼施法的提出和黄龙汤及承气养荣汤的使用。黄龙汤是陶节庵伤寒六书中的方子，温疫论中稍加改动后用于疫病“邪极实正极虚”的危重情况下，此时不仅热毒壅闭于内，而且气血受损，出现了循衣摸床、全身振战及目中不了了等症状。吴氏认为此种证候攻不行补亦不行，所以勉强采用攻补兼施之法，即用大承气下之，人参、地黄、当归大补气血。此方是对疫病

21、“大实大虚”危重症治疗的大胆尝试，也为后世在外感热病出现类似症的治疗启发了思路。承气养荣汤是吴又可所创诸养荣汤之一，此方系四物汤合小承气汤易川芎为知母化裁而成，从药物构成可以看出有攻补兼施之意。养荣汤总的说来是为邪热基本解后而制，承气养荣汤就是在里证未尽、营阴亏损的情况下采用的方剂,邪阻膜原所用方药，均由吴又可达原饮衍化而来。雷氏宣透膜原法，由达原饮去知母、白芍，加藿香、半夏、生姜俞氏柴胡达原饮，由达原饮去知母、白芍，加柴胡、枳壳、青皮、桔梗、荷叶梗而成；薛氏郁阻遏膜原方，由柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散组成；均用了达原饮中的辛烈气雄、通利气机的厚朴、槟榔、草果，直达

22、其巢穴，使邪气溃散，速离膜原。然此四方药味均偏于温燥，适宜于湿浊较盛、湿盛于热之证。一旦湿开热透，热势转盛，即宜酌减温燥而量加苦寒，或针对病情之转化，另易治法之。何秀山在论柴胡达原饮中指出：“虽云达原，实为和解三焦之良方然必湿重于热，阻滞膜原，始为适宜。若湿已开，热已透，相火炽盛，再投此剂，反助相火愈炽，适劫胆汁而灼肝阴，酿成火旺生风，痉厥兼臻之变矣，用此方者其审慎之”重订通俗伤寒论和解剂。此言值得加以重视。,此外，尚须与伤寒少阳证相区别。因伤寒少阳证亦属半表半里，证候表现亦有寒热往来，其主要区别主要在病邪与病理性质上，一属风寒之邪自表入里或由寒化热，少阳枢机受阻；一属湿热阻遏膜原，困阻少阳三

23、焦气机，在证候表现与治疗上，前者有胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，口苦，咽干，脉弦。小柴胡汤主之。后者则胸闷脘痞，舌苔白腻，甚或满布垢浊，苔如积粉，舌质红绛或紫绛，仿又可达原饮之例。,3、卫气同病发热恶寒，无汗头痛，周身酸痛心烦口渴，小便短赤，脘痞苔腻，脉濡数治疗：清暑化湿，疏宣表邪方药：银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方用银翘散轻清泄热，疏透表邪，因湿邪内阻，故去牛蒡子、玄参之润，加杏仁、滑石宣开气机。适用于表证较轻，而热象较显者。里热盛可加黄芩、山栀若头痛，周身酸痛，发热无汗等风寒束表见症明显，可用解表散寒，清暑化湿的黄连香薷饮。,风寒时邪束表,暑湿内蕴,后世医家一般认为

24、香薷更适合于无汗之表寒证 叶天士在谈到香薷的应用时，他说：“香薷辛温气升，热伏易吐，佐苦降如杏仁、川连、黄芩则不吐”（三时伏气外感篇.4条）。薛生白湿热病辨 40条：暑月乘凉，阳气为阴寒所遏，皮肤蒸热，凛凛畏寒，头痛头重，自汗烦渴，或腹痛吐泻者，宜香薷、厚朴、扁豆等味。自注对香薷饮之加减化裁论述甚为周详 吴鞠通创制了新加香薷饮俞根初通俗伤寒论中治疗暑月寒湿外袭，主用藿香正气汤加香薷、杏仁，辛温解表，芳香化湿为治。藿香正气汤系自藿香正气散化裁而成，何秀山谓此方以藿、朴、二陈、温中为君，臣以白芷、砂仁，芳香辟秽，佐以苏梗、苓皮，辛淡化湿，合为温化芳淡，治疗湿滞挟秽之良方，复加香薷以解表寒，杏仁以化

25、气行湿则疗效更佳,暑温用香薷一是:疏散表热之功优于藿香、佩兰，透热外达，退热较速。且气味芳香，可化湿浊。二是：乙脑用苦寒、甘寒药较早，量亦较大，有冰伏、酿湿之患，合温性之香薷，一则可散热于外，再则能除凉遏之弊。考虑至暑为阳邪，易于耗液伤津，香薷又为阳药，为防副作用，使用香薷时，；初起可与甘寒的金银花为伍；若苔渐干，神渐昏时，则配连心麦冬，有热得散而阴不伤之功。乙脑发病之初，绝大多数病例，身虽壮热灼手而无汗，此时常用香薷，借其辛香之气，轻扬之体，以收辛能发散，轻可去实之效。对于初病发热无汗，头痛，项强，呕哕，神清，甚则多寐，惊跳，脉浮数，苔白腻者，为暑温夹湿，常以新加香薷饮出入，药用香薷、银花、

26、连翘、佩兰、六一散，象贝母、葛根之属。意在宣上彻下，解暑利尿，使暑从外解，湿由下泄。对于暑热入里，邪在阳明时，往往很快可见壮热无汗或有汗，项强，惊跳，神尚清，或已昏迷，抽搐，脉数大有力，舌红苔黄或薄白者，治疗用香薷配白虎汤。石膏与香薷相合后，内清阳明之力不减，而解肌透邪之功尤胜。王少华.中医临证求实.人民卫生出版社,2006:1819,二、卫营同病发热，微恶寒，无汗或少汗，头痛心烦不寐，口渴，舌赤少苔，脉浮细数治疗：清营泄热，辛凉解表方药：银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方银翘散辛凉解表，疏散风热，加生地、丹皮、赤芍、麦冬，清营泄热，滋养营阴,风热时邪束表,暑热内舍于营,温病条辨上焦篇.38条：

27、太阴伏暑，舌白，口渴无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。温病条辨上焦篇.39条:太阴伏暑，舌赤，口渴无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。温病条辨上焦篇.40条:太阴伏暑，舌白，口渴有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之；脉洪大，渴甚，汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人参白虎法。,赵友琴医案朱某,八十一岁。身热半月未退，面色垢浊，舌白腻厚，脉象迟缓，沉取仍有躁竟，中脘满闷，上半身阵阵汗出，两耳不聪，神志尚清。湿热蕴郁不化，三焦气机未通，湿温之症，拟用宜阳化湿以利三焦，芳香醒脾少佐导滞。油腻当忌，防其本不胜病。苏、藿梗各三钱，佩兰叶三钱（后下），

28、白蔻仁七分（研），苡米三钱，茯苓皮三钱，杏仁三钱，鸡内金三钱，焦神曲三钱，淡豆豉三钱，栀子皮二钱，新会皮一钱，西洋参三钱（另煎，兑）按：湿温之病多发于夏秋雨湿较盛季节，由感受湿热之邪所致。夏末秋初，气候酷热，雨水较多，热蒸湿动，氤氲弥漫，人处于湿热之气的包围之中，脾胃功能多较呆滞，复因贪凉饮冷，饥饱不调，损伤脾胃，导致湿邪困阻中焦，外在之湿热便可乘机内侵，内外相合，病乃作矣。湿为阴邪，其情重浊粘腻，易阻遏气机。湿热裹结，热在湿中，如油入面，难解难分，发病缓慢，胶着难解，病热缠绵，久久不愈，故本案患者身热旬余而未退。脾为湿土之脏，胃为水谷之海，脾主运化水湿而恶湿。长夏季节湿气较盛，脾胃运化功能又

29、较呆滞，再感湿邪，必困阻脾胃，影响脾胃运化功能，阻遏气机升降，故湿温以脾胃为病变中心，出现中脘满闷、腹胀纳呆等症。三焦为气和水液运行的道路，湿性散漫，重浊就下，湿邪为患，多弥漫三焦，且沿三焦之道路循行传变，阻碍三焦气机，湿热蕴郁，熏蒸于上，腠理不固则上半身阵阵汗出，但因湿性滞着难去，则汗虽出而热不退，湿浊上蒸，气机阻滞，气血不能上荣于面，则面色垢浊。清阳不升，清窍被蒙则两耳不聪，表情淡漠，甚至神识昏蒙。湿阻阳气，气血运行涩滞，则脉动来迟缓，沉取躁动不安，说明热郁于里，不能伸展。舌苔白腻且厚提示湿邪偏盛而热象不重。,由于病变以脾胃为中心，弥漫三焦，故治疗应当宣阳化湿，通利三焦，芳香醒脾，兼以导滞

30、。方中藿香梗、佩兰均为辛窜芳香之品，可疏通肌腠，化湿透邪，藿香又有行气之功，苏梗宽胸利膈，理气和中，淡豆豉味辛微温，宣阳化湿。肺主一身之气，外合皮毛，主宣发肃降，为水之上源，肺气宣则气机畅，表气通，湿可外散，肺气宣则水道通调，三焦畅达，水湿得以下行，故用杏仁开宣肺气，以奏“启上闸，开支河，导水湿下行”之功。蔻仁辛温芳香，和中理气化湿，气化则湿亦化。栀子皮苦寒，清利湿，泻三焦之郁火。茯苓皮淡渗利湿行水，苡仁米甘淡渗利湿邪，使之人小便而出，生用兼可清热，炒用又能健脾。杏仁开上，蔻仁畅中，茯苓皮、苡仁渗下，合用之则分消走泄，使湿去热孤。陈皮理气健脾燥湿，醒脾开胃。鸡内金、焦神曲消食化滞，助中焦运化。

31、章虚谷说：“三焦长升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺”（医门棒喝）。中焦和，脾胃健运，则水湿自化。总之本案湿重热轻，故治疗以祛湿为主。湿去则热亦不能独存矣。又配以西洋参补气养阴，清火生津，既助栀子以退热，又防暑热伤阴耗气，兼可制约祛湿药物之燥烈之性。肥甘油腻之品，易损伤脾胃，阻滞气机，加重病情，故必须禁止，代之以清淡、稀软、易消化之品，不可不慎（赵文魁医案选）罗和古等.伤寒温病医案,中国医药科技出版社，2004版:436437,邱某，男，25岁，门诊号：07301。1980年2月11日初诊：1979年9月初发热，体温39。血象：白细胞3.8109/L，中性粒细胞88，淋巴细胞12，血沉38mm

32、/h。收入某医院，未查出感染病灶，先后用青、链，红、氯霉素，氨苄西林等抗生素，发热不能控制，加用激素治疗，体温稍降，屡次血栓白细胞均较高。骨穿报告为感染骨象，培养无细菌生长。血培养、中段尿培养亦无细菌生长，其他检查大致正常。患者面色晦滞，发烧时先恶寒，背部发冷，微咳，咽喉肿痛，右胁疼痛，脘腹胀满，食欲不振，晨起恶心，周身窜痛，睡眠易惊，大便不爽，小便短黄。若停用激素，则体温常高达3940,偶有数日体温可降到38左右。舌尖微红，苔黄白厚腻，脉濡微数。证属秽湿郁遏，湿热内蕴。治宜开达募原，升清降浊。方用达原饮合升降散加减：厚朴9g，槟榔12g，草果6g，知母12g，赤芍12g，黄芩9g，青蒿15g

33、，僵蚕9g，蝉衣6g，焦大黄12g，连翘15g，象贝母9g，甘草5g。药后体温渐降至正常，有周余未发热，诸症皆减，饮食倍增。共服上方12剂。但停药4天后，复发烧，仍见先寒后热，右胁刺痛，恶心呕吐，更兼头痛，咽痛，脉濡数，苔腻略厚。继用原方加柴胡9g，以透达伏邪。连服4剂，体温降至37.237.5。秽湿虽胶滞难解，但已有渐化之势，仍宗原方7剂而热退。后用小柴胡汤加减病善后，以竟全功。（继承心悟：蒲辅周学术医疗经验）,二、气分证治,1、湿困中焦身热不扬,口不渴或渴不多饮,或渴喜热饮,苔白腻，脉濡缓脘腹痞胀,恶心呕吐,大便溏泄,小便混浊治法：燥湿化浊，方药：一加减正气散藿香梗二钱、厚朴二钱、杏仁二钱

34、、茯苓皮二钱、广皮一钱、神曲一钱半、麦芽一钱半、绵茵陈二钱、大腹皮一钱吴氏认为此证以中焦为扼要，“以升降中焦为宝法”，故以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓皮、茵陈、大腹皮泻湿满，用杏仁利肺与大肠之气，神曲、麦芽升降脾胃之气。参见湿热条辨P202：原文9(10条),湿重热轻,湿困中焦，脾失健运,对于湿邪偏盛阻滞中焦，致脾胃三焦气机郁滞之证，列出五个加减正气散法，以藿香、厚朴、陈皮、茯苓皮为主，辛开泄湿，疏理中焦气机。对其湿郁较甚，脾胃升降失司，脘连腹胀，大便不爽者，用一加减正气散兼有湿郁经络而脘闷便溏，身痛舌白，脉象模糊者，用二加减正气散湿郁酿热，气机不宣，而舌黄脘闷者，用三加减正气散湿阻气分，兼挟食

35、滞，而舌苔白滑，脉缓者，用四加减正气散湿邪困伤脾胃，而脘闷便泄者，则用五加减正气散后二者不仅湿邪特盛，且脾胃阳气困伤，已有湿从寒化之势。或直属寒湿为患了。其治法用药及化裁之妙，亦可作为湿热病湿盛中焦气分的证治参考。一加减正气散：藿香、厚朴、陈皮、茯苓皮、杏仁、神曲 麦芽、茵陈、大腹皮二加减正气散：藿香、厚朴、陈皮、茯苓皮、木防已、豆卷 通草、苡仁三加减正气散：藿香、厚朴、陈皮、茯苓皮、杏仁、滑石四加减正气散：藿香、厚朴、陈皮、茯苓皮、草果、楂肉、神曲五加减正气散：藿香、厚朴、陈皮、茯苓皮、大腹皮、谷芽、苍术,温病条辨中焦篇58条：“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之”此条

36、与上第五十六条同为三焦受邪，彼以分消开窍为急务，此以升降中焦为定法，各因见证之不同也。方论：正气散本苦辛温兼甘法，今加减之，乃苦辛微寒法也。去原方之紫苏、白芷，无须发表也。去甘桔，此证以中焦为扼要，不必提上焦也。只以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓、大腹泻湿满，加杏仁利肺与大肠之气，神曲、麦芽升降脾胃之气，茵陈宣湿郁而动生发之气，藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉，泻湿热独胜也。温病条辨中焦篇59条：湿郁三焦，脘闷便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。上条中焦病重，故以升降中焦为要。此条脘闷便溏，中焦证也，身痛舌白，脉象模糊，则经络证矣，故加防己急走经络中湿邪；以便溏不比大

37、便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以实大便也；大豆黄卷从湿热蒸变而成，能化蕴酿之湿热，而蒸变脾胃之气也。,温病条辨中焦篇60条：秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。前两法，一以升降为主，一以急宣经隧为主。此则以舌黄之故，预知其内已伏热。久必化热，而身亦热矣，故加杏仁利肺气，气化则湿热俱化，滑石辛淡而凉，清湿中之热，合藿香所以宣气机之不宣也。温病条辨中焦篇61条：秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。以右脉见缓之故，知气分之湿阻，故加草果、查肉、神曲，急运坤阳，使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。温病条辨中焦篇62条：秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。秽湿

38、而致脘闷，故用正气散之香开；便泄而知脾胃俱伤，故加大腹运脾气，谷芽升胃气也。以上二条，应入前寒湿内中，以同为加减正气散法，欲观者知化裁古方之妙，故列于此。,温病条辨中焦篇63条:脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。脉缓身痛，有似中风，但不浮，舌滑不渴饮，则非中风矣。若系中风，汗出则身痛解而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗，湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而复热。内不能运水谷之湿，脾胃困于湿也；外复受时令之湿，经络亦困于湿矣。倘以伤寒发表

39、攻里之法施之，发表则诛伐无过之表，阳伤而成痉，攻里则脾胃之阳伤，而成洞泄寒中，故必转坏证也。湿热两伤，不可偏治，故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，蔻仁、猪苓宣湿邪之正，再加腹皮、通草，共成宣气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。,2、湿阻肠道，传导失司神识如蒙少腹硬满，大便不通苔垢腻治疗：清热化湿，宣通肠道气机方药：宣清导浊汤方用晚蚕砂化肠道浊湿，皂荚子宣通肺与大肠之气，“通大便之虚闭”。不可按湿热里结肠道而用攻下之法。,湿浊蔽塞清窍，上壅,湿郁肠道，气机阻痹下闭,湿热之证,3、湿浊蒙上、泌别失司,1、具有神识如蒙，呕逆，尿闭三大主症，以尿闭为关键2、苔白，渴不多饮为湿邪偏盛之象

40、 先宜芳香开窍，继用淡渗利湿 先用安宫牛黄丸、继用茯苓皮汤,温病条辨中焦篇56条：“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香，通神利窍，安宫牛黄丸。继用淡渗，分消浊湿，茯苓皮汤。”此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热，而护神明。但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。温病条辨中焦篇66条：“湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪。纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌。辛淡法薏苡竹叶散主之。”上条但痺在经脉，此则脏腑亦有邪矣，故又立一法。汗多则表阳开，身痛则表邪郁。表阳开而不解表邪，其为风湿无疑。盖汗之解者寒邪也。风为

41、阳邪，尚不能汗解，况湿为重浊之阴邪，故虽有汗不解也。学者于有汗不解之证，当识其非风则湿，或为风湿相搏也。自利者小便必短，白疹者风湿郁于经络毛窍，此湿停热郁之证，故主以辛凉解肌表之热，辛淡渗在里之湿。俾表邪从气化而散，里邪从小便而驱。双解表里之妙也，与下条勘自明。,2、湿热并重、困阻中焦发热汗出不解,渴不多饮,或口不渴苔黄腻腻，脉濡数脘腹痞胀,恶心呕吐,便溏,小便短赤色黄治疗：辛开苦降，清热化湿，方用王氏连朴饮厚朴、半夏辛开泄化脾湿，菖蒲芳香化浊助厚朴、半夏以醒脾祛湿，黄连、山栀苦寒降泄里热，辛开苦降，以分解互结之湿热。呕吐较甚，可加入姜汁、竹茹、旋复花、代赭石。若气分湿邪未化，热盛陷营，症见烦

42、燥不安，胸腹斑点隐隐，苔黄滑而腻，舌质红绛者，可在王氏连朴饮中加犀角（水牛角）丹皮、白薇、银花露等，此即叶天士所谓“若从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”。,湿热并重,湿困中焦，脾失健运,干姜用于湿热证干姜味辛而性热，功能温中散寒，燥湿，回阳通脉。湿重于热者，脾阳因邪遏而不振，用干姜可以振奋脾阳，使湿得宣透而热得外达，不仅能缩短病程，并且很少见有坏病。热重于湿者，则应考虑至此刻之湿热，非辛不开，非苦不降，用干姜配伍黄连而成辛开苦降之势。干姜得黄连，虽宣开不致伤阴；黄连得干姜，虽泄降不致伤阳，终使湿得宣解而热得外达，互制互济，而收相反相成之功。王少华中医临证求实人民卫生出版社，200

43、6:79,辛开苦降：选用辛温开泄（如半夏、陈皮、苍术、厚朴）和苦寒降泄之品（如芩、连、栀），以燥湿泄热，用治湿热并重，郁阻中焦所致的发热，胸闷脘痞，恶心呕吐，苔黄腻等证，如王氏连扑饮。注意：辛开苦降法治湿热并重之证，辛苦温与苦寒之品亦不能等量齐观。据临证观察，若苦寒与辛苦温并重，或苦寒较重，虽清热之力尚可，但化湿之力不足，湿遇寒凉则凝滞不行，不仅湿不去，且热为湿阻，内闭不得清。邪热内闭一方面造成郁热渐增，热蒸湿浊，呈弥漫之势。另一方面造成低热久留不退，给治疗造成困难。故选药应以辛苦温为主，重在开郁燥化湿浊，少佐苦寒以清热。从王氏连朴饮选药组方中可看出此原则。川连一钱（姜汁炒）、制厚朴二钱、石菖

44、蒲一钱、制半夏一钱、淡豆豉三钱、炒山栀三钱、芦根二两方中用药共七味，辛苦温者有制厚朴、石菖蒲、制半夏、淡豆豉等四味，苦寒清热燥湿有川连、炒山栀等二味，甘寒利湿者有芦根一味。且苦寒之中，栀子清三焦之火，又有通利三焦之湿的作用。其作用于湿者，竟有六味之多，足见其对治湿之重视。从药物用量上来看，川连仅一钱，且用姜汁炒，其用意乃取姜汁之辛温，以制黄连苦寒之性，保证它直入中焦清热燥湿；山栀炒用，一则减低其苦寒之性，再则保证其宣畅三焦之力不减，重在祛湿，不使湿邪内闭。黄连、山栀共用四钱，而厚朴、石菖蒲、半夏、淡豆豉共七钱，用量近黄连、栀子的二倍，芦根用量达二两之多，在于利下焦，保证中焦宣畅后，湿热可迅速从

45、小便而去。,3、热重湿轻、蕴阻中焦高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数热炽阳明,湿困太阴 治疗：辛寒清泄阳明，兼化太阴脾湿。方用白虎加苍术汤,4、湿热蕴毒发热口渴，胸闷腹胀，肢酸倦怠，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数咽喉肿痛，咽喉肿痛是热毒之象，除本证具有外，还可见于风温、大头瘟、烂喉痧等多种温病，但它们各具特点：风温咽喉红肿出现于病之初起，与发热微恶风寒并见；大头瘟除咽喉红肿外，必有头面红肿；烂喉痧咽喉红肿疼痛，甚则破溃糜烂，且有肌肤丹痧密布。或身目发黄治疗：清热解毒化湿。方用甘露消毒丹化裁该方是治疗湿热蕴毒极为重要的方剂，王孟英称：“考古惟叶天士甘露消毒丹、神犀丹二方为湿温、暑

46、疫最妥之药，一治气分，一治血分。规模已具，即有兼证尚感可通融。”若热邪转盛，证见高热汗出，汗出热减，继而复热，心烦，可加入黄连、山栀；如全身酸楚倦怠，加防己，苡仁如咽喉肿痛,口多粘涎,加莱菔汁,桔梗.,湿热并重,湿热蕴毒上壅,湿热内蕴肝胆,5、暑湿挟滞，阻结肠道身热稽留，胸腹灼热，舌红苔黄垢腻，脉滑数便溏不爽，色黄如酱恶心欲呕基本病机：湿热挟滞，阻于肠道。治 法：导滞通下，清热化湿。选 方：枳实导滞汤 大黄、枳实、厚朴、槟榔：推荡积滞，通腑泄热黄连、连翘、紫草，木通：清热利湿，解毒山楂、六曲：消导化滞和中甘草：调合诸药,暑湿内蕴,暑湿挟滞，阻结肠道,胃气上逆,大黄、枳实、厚朴,小承气汤 伤寒论

47、大黄：四两枳实：三枚大者厚朴：二两用法：分二服阳明热结证通腑泄热一下,即见大便溏不可再下,枳实导滞汤通俗伤寒论生大黄：钱半（酒洗）枳实：二钱厚朴：钱半槟榔：清热利湿：黄连、连翘紫草，木通消导化滞：山楂、六曲湿热积滞阻于肠道证采用轻下，频下之法治疗，下后大便硬，慎不可再攻也，即轻法频下：,厚朴三物汤伤寒论大黄：四两枳实：五枚厚朴：八两用法：分三服气滞便秘：脘腹满痛不减，大便秘结,轻法频下轻法：苦寒攻下的作用轻；频下：反复多次运用导滞通便之法。暑湿挟滞胶结于肠腑，治当清化湿热，导滞通下，但攻下之剂不宜太重，若过用苦寒下夺不仅暑湿难以清化，且有徒伤正气之弊，故攻下之力当轻。又因本证为暑湿挟滞胶粘滞着

48、肠腑，非一次攻下即能使病邪尽除，往往需要连续攻下，因势利导，以使内伏之邪清除贻尽。,俞根初通俗伤寒论：“传二肠则伏邪依附糟粕，即用枳实导滞汤，苦辛通降，从大便而解。解后，暂用蒿芩清胆汤，清热利湿，故余邪从小便而解。然每有迟一、二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷，往往经屡次缓下，再次清利，而伏邪始尽。邪虽尽，而气液两伤，终以竹叶石膏汤去石膏加西洋参、鲜石斛、鲜茅根，青蔗汁，甘凉清养以善后。”,6、暑湿郁阻少阳寒热似疟，发热午后较甚，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，而胸腹灼热不除心烦口苦口渴，脘痞，苔黄白而腻灵枢四时气篇：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”伤寒论：“少阳之为病，口苦咽干

49、目眩”治法清泄少阳，分消湿热。选方蒿芩清胆汤通俗伤寒论青蒿、黄芩：清泄少阳胆热，和解枢机 陈皮、半夏、茯苓、枳壳、竹茹：辛开湿郁，理气和胃碧玉散（滑石、甘草、青黛）：清热利湿，导湿邪从小便而出何秀山重订通俗伤寒论：“此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效。”,半表半里,暑湿内郁,四、暑湿弥漫三焦身热面赤耳聋，胸闷，咯痰带血脘痞、恶心呕吐、口不甚渴大便溏臭、小便短赤舌红苔黄腻治疗：清热利湿，宣通三通方剂：三石汤杏仁：宣开上焦肺气，气化则湿热石膏、竹茹、寒水石：清泄中焦邪热滑石、通草：清利下焦湿热银花、金汁：清解暑热。金汁，可用鲜荷叶等清热解毒之品代,暑热蒸腾于外,暑湿蒸迫上焦,暑湿

50、郁阻中焦,暑湿潴留下焦,暑湿内盛之象,病位主要在中上焦,金汁（粪清）的配制：取健康人粪便，集储七日，以荷叶复盖泥封，埋于二三尺深人行道下，历三、五年则化为水，嗅之无气味，倾于杯中，上层呈金黄色，故谓金汁。其性寒，功能解毒，治温毒、温疫，有起死回生之效，且体力易恢复。但病邪未至化火热重之时，早用反而有害。,温病条辨中焦篇41条：“暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之。邪气久留，舌绛苔少，热缚血分者，加味清宫汤主之。神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤”。蔓延三焦，则邪不在一经一脏矣，故以急清肺之脏.象属金色白，阳明之气运，亦属金色白，故肺经之药多兼走阳明，阳明之药，多兼走肺也。