毒蛇咬伤的防治.ppt

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1、毒蛇咬伤的防治,陈仁智,毒蛇的种类,我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害剧大的有10余种，如眼镜王蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人于死亡。这些毒蛇夏秋一般在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。,毒蛇的分类,毒蛇大致可分成三大类1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心力衰竭。3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼

2、镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。4.肌毒:主要引起肌肉溶解:海蛇,蛇毒的有效成份：,1神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经毒,银环蛇毒,眼镜蛇毒,响尾蛇毒,主要作用于神经系统,导致突触功能障碍。2心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰。3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。4凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成。5各种酶：可引起溶血和组织破坏。,毒蛇的外形特点,毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹,咬人时嘴张得很大，牙齿较长。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。但现在有时不能仅仅依靠外部特征来区分,因为许多无毒蛇也可以有鲜艳的颜色

3、或花纹.而是否有毒牙是最根本的区别.,识别毒蛇,对不同的毒蛇，防治的方法也有所区别。只有正确识别毒蛇，才能进行对症防治。毒蛇的标志器官是毒牙，按其形态，可以分为沟牙和管牙，按其在上额骨着生的位置，可分为前毒牙和后毒牙。但是这种鉴别在应用上很不方便。另一种方法是从蛇的外形和色斑上来鉴别。,识别毒蛇,通身绿色为主：竹叶青。分布我国南部，长江流域，受惊时逃跑。咬伤症状相对较轻。通身黑色为主，竖起，扁颈：眼镜蛇。分布我国长江以南，性情凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人。咬伤症状为伤口组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难。通身黑褐色为主，竖起，扁颈：眼镜王蛇。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇中体型最大

4、的。主动袭击，紧咬不放。症状为发病特急，很快死亡，碰到这类蛇咬伤，除积极抢救外，还要祈祷好的运气。背面黑色，有许多白横纹：银环蛇。分布长江以南，受惊时逃跑，但太近时会张口咬人。咬伤多见。伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止。背面黑色，有许多黄横纹：金环蛇。分布长江以南。其余类似银环蛇。通身棕褐色为主，头大，三角形：蝮蛇。分布全国各地甚至生活于海拔4000米的丽江雪山上。受惊时多逃跑，不主动袭击。症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死。通身棕褐色为主，头大，三角形，鼻子上翘(看上去象叼个烟头)：尖吻蝮(五步蛇)凶狠，主动袭击，症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死。通身棕褐色为主，头三

5、角形略长：蝰蛇。受惊时，能长时间对峙。症状类似五步蛇。被咬伤后没有把握识别毒蛇时，应尽量把毒蛇打死带回。我不赞成打蛇，也没有打蛇的实践经验，但是对一些蛇，如眼镜蛇等，用衣服盖住蛇身应是有效的。,太攀蛇,喜玛拉雅白头蛇,澳洲幽灵,非洲的节脚蛇,眼镜王蛇,响尾蛇,眼镜蛇,蝮蛇,眼镜蛇,银环蛇,曼巴蛇,毒妇 五步蛇,蛇吃蛇,黑曼巴,红树竹叶青,紫晶蛇吃袋鼠,芬兰的龙纹蝰,玉斑锦蛇,白化金环蛇,双头蛇,响尾蛇,沙漠测行蛇,黑树眼瞪蛇,竹叶青,竹叶青,竹叶青,眼镜蛇,眼镜王蛇,亚洲蝮蛇,蝮蛇,金环蛇,海蛇,银环蛇,蝰蛇,尖吻蝮,世界上最毒的十种蛇,NO.1 中名：凶猛太攀蛇 NO.2 中名：棕伊澳蛇NO

6、.3 中名：太攀蛇 NO.4 中名：东方虎蛇 NO.5 中名:杜氏剑尾海蛇NO.6 中名：巨环海蛇 NO.7中名：另一种虎蛇 NO.8 中名：黑虎蛇 NO.9 中名：死亡蝮蛇 NO.10 中名：西部拟眼镜蛇,诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题,（一）是否为蛇咬伤：首先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致 伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙 痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。,诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题,（二）是否为毒蛇咬伤：主要靠

7、特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。（图1）,毒蛇,无毒蛇,诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题,（三）是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕 形态，可进一步判断毒蛇的种类。（表1）如眼镜蛇咬伤病人 瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤 后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。,毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒

8、牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内.,临床表现,被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。（一）神经毒致伤的表现：伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，轻者自觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后

9、出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤后的第12天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。,（二）血液毒致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人可伴头疼、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后

10、果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。（三）混合毒致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。,中毒特征,神经毒类：银环蛇、金环蛇的蛇毒属于此类。中毒表现主要为对神经系统的损害。局部可无什么特殊表现。中毒过程特点是，通常要经过一段潜伏期，一般约在咬伤后14小时左右才出现全身中毒症状，但一旦发作，就急剧发展，并难以控制。严重者昏迷，呼吸停止，但此时心跳及血压尚好，若坚持人工呼吸，便有抢救希望。,中毒特征,血循环毒类：五步蛇、竹叶青、蝰蛇蛇毒属于此类。中毒表现复杂，主

11、要是血液循环系统的损害。中毒特点是潜伏期短，病势发展快，局部坏死溃烂，伤口大量出血，甚至七窍流血。固有“五步致死”的说法，但实际上只要及时抢救，数小时之内送往就近医院，仍可以治愈。,中毒特征,混合毒类：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇等属于此类。中毒表现既有神经毒，又有血循环毒。中毒特点主要是呼吸麻痹和循环衰竭，所以即使进行人工呼吸也难以抢救。其中以眼镜王蛇咬伤引起死亡的危险性比较大，死亡大多发生在咬伤后几分钟到2小时内。闽北有一个村，因为知道抓眼镜蛇能致富，全村男女都上山抓蛇，因此每年都有被眼镜王蛇咬死的人。被眼镜蛇咬伤若处理及时、救治得当，度过48小时危险期，一般均能治愈。,症状(局部),大多数毒蛇

12、咬伤的局部症状和体征是咬伤部位及邻近组织立即出现明显的灼痛,水肿(通常在10分钟内,很少超过30分钟)以及红斑和瘀斑.若不治疗,水肿发展迅速并可在数小时内累及整个肢体.可出现区域性淋巴管炎和肿大触痛的淋巴结并伴有受伤部位表面的体温升高.在中等度或严重响尾蛇咬伤时,瘀斑常见,在咬伤后36小时内出现于咬伤的部位.被东方及西方菱背响尾蛇和大草原,太平洋及树林响尾蛇咬伤后,大多数都十分严重；而被铜头蛇和莫哈维响尾蛇咬伤后则不严重.皮肤可出现紧绷,变色；8小时内通常在被咬部位出现疱疹并常可出血.这些变化通常是表浅的,因为北美响尾蛇咬伤仅局限于皮肤和皮下组织.若不治疗,咬伤处的周围坏死常见,并且周围的表浅

13、血管可有血栓形成.大多数蛇毒作用的高峰出现于咬伤后4天之内.,症状(全身),全身性症状包括恶心,呕吐,出汗,发热,全身乏力虚弱,感觉异常,肌肉自发性收缩,精神状态改变,低血和休克.响尾蛇咬伤者可有橡胶味,薄荷味和金属味.莫哈维响尾蛇咬伤可引起呼吸抑制.响尾蛇蛇毒中毒可引起范围广泛的凝血异常,包括凝血酶原时间(按国际正常化比率测定)或部分凝血致活酶激活时间(aPTT)延长,血小板减少,低纤维蛋白原血症,纤维蛋白降解产物升高或上述变化共同存在的类似于弥漫性血管内凝血(去纤维蛋白)的综合征.出血可发生于被咬部位或粘膜,可见呕血,黑粪和血尿.大多数病例,血细胞比容明显上升是继发于血液浓缩的早期现象,后

14、来可因补液和凝血障碍所致的失血而可使血细胞比容下降.在严重病例,溶血可使血细胞比容迅速下降.,蛇毒中毒的程度,蛇咬伤中毒的严重程度取决于蛇的大小和种类,注入蛇毒的数量,伤口的数目,咬伤的部位和深度(例如头部和躯体咬伤比肢体咬伤严重),被咬者的年龄,体重和健康状况,咬伤和开始治疗之间的时间和被咬者对蛇毒的易感(反应)性.,蛇毒的毒性强度,各种毒蛇毒液的毒性强度不同，有的毒蛇伤人后死亡率高，有的仅引起症状。下表列出几种毒蛇一次放毒量和致死量(均折算成干物质)的比较。毒蛇名称 一次放毒量 致死量 银环蛇5.41.0 金环蛇 43.0 10.0 海蛇6.03.5 眼镜王蛇311.0 12.0 眼镜蛇1

15、00.0 15.0 竹叶青 14.1100.0 蝰蛇 72.0 42.0 蝮蛇 45.0 25.0,毒蛇咬伤的误区,误区一：小蛇不毒 虽然一般情况下被大蛇咬伤症状更严重，但是在很多情况下，刚孵化出不久的小蛇完全有可能比它那茶杯粗的蛇妈妈毒性大。比如大蛇捕食频繁，咬人时注毒量较少。反之，小蛇尤其是刚刚孵化的小蛇较少捕食，因此咬人时注毒量相对较多，而且小蛇大多初生牛犊不怕虎，对人凶狠。,毒蛇咬伤的误区,误区二：被蛇咬过，但是几十分钟内没有不适感，那一定是无毒蛇了 这是极其常见的认识谬误，甚至在许多网页的“野外教室”栏中也有类似误人子弟的地方。实际上，有些毒蛇咬伤后的症状要经过1到4小时才能显现出来

16、。比如97年福建附一医院就收治了一个8岁大的小孩，他被银环蛇咬伤后4小时才出现症状，耽误了最宝贵的抢救时间，后来经各方全力抢救，仍然昏迷了一个多星期才苏醒。医院收治的这类蛇伤病人不在少数！,毒蛇咬伤的误区,误区三：被蛇咬了，吾命休矣 首先必须清楚的是，野外无毒蛇占多数，被无毒蛇咬伤的人，因为精神过度紧张，也可能因惊恐而出现伤口剧痛红肿甚至昏倒的现象。这是心理暗示的结果。即便是有毒蛇咬伤，大多数也因为多种因素的关系，毒蛇咬人时不一定放出毒液或把足够量的毒液注入人体，被毒蛇咬伤的人只有小部分中毒症状比较严重，个别人有生命危险。,治疗措施,毒蛇咬伤后现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒

17、液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。,现场急救,1、先分清是有毒蛇还是无毒蛇咬伤，毒蛇咬伤通常见两个或一个或三个比较大而深的牙痕。无毒蛇咬伤常见四排细小牙痕。但一些情况下伤口可能模糊不清。2、处理原则：若不知是有毒蛇还是无毒蛇咬伤应按毒蛇咬伤处理。如受伤者单独在野外时，不要惊惶失措地奔跑，而应使伤口部位尽可能放低，并保持局部的相对固定，以减慢蛇毒的吸收。同时立即去附近医院治疗。3、早期结扎：用绳子、布带、稻草等，在伤口上方几厘米处结扎，不要太紧也不要太松。结扎要迅速，在咬伤后25分钟内完成。此后每隔15

18、分钟放松12分钟，以免肢体因血循环受阻而坏死。注射抗毒血清后，可去掉结扎。4、冲洗伤口：清水、冷开水或肥皂水冲洗伤口。,现场急救,5、排毒：经过冲洗处理后，用消毒过的小刀划破两个牙痕间的皮肤，同时在伤口附近的皮肤上，用小刀挑破米粒大小数处，这样可使毒液外流。不断挤压伤口20分钟。被蝰蛇，五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，因为它们含有出血毒，会造成出血不止。直接用口吸时，必须保证没有口腔粘膜溃疡、龋齿等情况。6、局部用药：例如依地酸钠注射液可以敖合金属蛋白酶，抑制一些水解酶的活性。对蝮蛇、五步蛇、蝰蛇咬伤的局部组织坏死有效。各地药品供应站有不同的蛇伤药，参照说明书使用。(大规模长时间野外活动时领队应

19、考虑带上蛇伤药)中草药:例如半边莲,梨头草,大乌泡,蛇泡草,剪刀草等等.7、人工呼吸：银环蛇、金环蛇咬伤后昏迷的重病人可采取人工呼吸维持。,(一)阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。1绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次12分钟，以防止肢体瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片34小时后，才能解除绑

20、带。2冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入470C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。3伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量 的镇静，使病人保持安静。,（二）促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏。最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应无溃破之处。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。伤口较深并有污染者，

21、应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“”或“”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。咬伤的部位在手或足部时，也可用三棱针或刀尖在八邪穴或八风穴，向近侧皮下刺入一厘米后，由近向远轻轻按摩，加速蛇毒的排出。伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液及510的盐水。胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能够分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，用法是用生理盐水24毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射，1224小时后可重复注射。注射速尿、利尿酸钠或甘露醇

22、等，可加速蛇毒从泌尿系的排出。,（三）抑制蛇毒作用：主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒、消炎、止血、强心和利尿作用，抗蛇毒血清已广泛用于临床，对同种毒蛇咬伤效果较好。1各种蛇药片：目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长。最后，必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗。临床上用得最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端34公分处，广州蛇药片（何晓生蛇药片）疗效也较好，伤后立即服5片，以后每

23、3小时服5片，重症者药量加倍。另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。2中草药单方：可用新鲜半边莲（全草）3060克，捣烂后取其汁内服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鲜鸟桕嫩芽30克，捣烂取汁内服，药渣外敷，可预防蛇毒攻心。3血清治疗：抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效，单价血清疗效可高达90，但多价血清疗效仅为50。目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等，有的已精制成粉剂，便于保存。使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验，阴性者可注射。,（四）全身支持疗法：毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状明显者，常伴有不同程度的水电解质

24、紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是极为重要的。血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助呼吸。肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT以预防破伤风的发生。,毒蛇咬伤,防止毒液吸收,促进毒液排出,抑制毒液作用,全身支持疗法,绑扎法,冰敷法,伤肢制动,伤口扩大切开,吸毒或拔火罐,胰蛋白局部注射,各种蛇药片,中草药,抗蛇毒血清,水电酸碱平衡,保护重要脏器,抗感染,破伤风,激素及抗组胺药

25、,预防,蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康，应在危害最大的地区，采取积极的预防措施，尽量减少蛇咬伤的发病率，降低死亡率。首先要建立建全的蛇伤防治网，从组织上及人力上予以落实，做到任务明确，专人负责。其次要发动群众搞好住宅周围的环境卫生，彻底产除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所，经常开展灭蛇及捕蛇工作。同时要搞好预防蛇伤的基本知识。在野外从事劳动生产的人员，进入草丛前，应先用棍棒驱赶毒蛇，在深山丛林中作业与执勤时，要随时注意观察周围情况，及时排除隐患，应穿好长袖上衣，长裤及鞋袜，必要时戴好草帽。遇到毒蛇时不要惊慌失措，应采用左、右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇，或是站在原处，面向毒蛇

26、，注意来势左右避开，寻找机会拾起树枝自卫。四肢涂擦防蛇药液及口服蛇伤解毒片，均能起到预防蛇伤的作用,掌握毒蛇的活动规律，蛇伤的预防,蛇是变温动物，它的活动与外界气温有密切联系，气温达到18度以上才出来活动。在南方通常510月分是蛇伤发病最高时期。特别是在闷热欲雨或雨后初晴时蛇经常出洞活动。另外这几年春夏之交洪水偏多，洪水将大范围的蛇洞淹没，也会造成陆地上无家可归的蛇增多。所以夏天雨前、雨后、洪水过后的时间内要特别注意防蛇。蛇类的昼夜活动有一定规律，蛇种不同，活动规律也不同，眼镜蛇，眼镜王蛇白天活动，银环蛇晚上活动，蝮蛇白天晚上都有活动。蛇伤也主要集中在白天915时，晚上1822时。此外蝮蛇对热源很敏感，有扑火习惯，所以夜间行路要穿长裤，用明火照亮时，要防避毒蛇咬伤。露营时应将帐篷拉链完全合上。毒蛇怕人，受惊后会迅速逃跑，一般不会主动攻击人。大多由于我们没有发现它而过分逼近蛇体，或无意踩到毒蛇身体时，它才咬人。因此，在适于毒蛇活动的环境中行走时，提高警惕，并做适当的防护，许多蛇伤是可以避免的,谢谢大家!,